口腔科病種臨床路徑6個參考模板

1、口腔科病種臨床路徑（6個）衛(wèi)生部112個病種臨床路徑之口腔科舌癌臨床路徑（2009年版）一、舌癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為舌癌（ICD-10：C01-C02）行舌癌擴大切除術或舌癌擴大切除術+頸淋巴清掃術1.舌癌擴大切除術（ICD-9-CM-3：25.3/25.4）2.頸淋巴清掃術（ICD-9-CM-3：40.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無明顯誘發(fā)因素，病變發(fā)展較快。2.體征：舌體局部潰瘍或浸潤塊，也可外突呈菜花狀，常有明顯自發(fā)痛或觸痛。3.實

2、驗室檢查：活組織檢查病理明確為癌瘤。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）選擇舌癌擴大切除術或舌癌擴大切除術+頸淋巴清掃術，其適應證為：1.在腫瘤邊界外1.5-2cm正常組織內擴大切除腫瘤；2.根據(jù)不同情況，頸部淋巴結可予以觀察，或行選擇性或治療性頸淋巴結清掃術；3.病理明確頸部淋巴結轉移的患者，建議行術后放療。（四）標準住院日14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：C01-C02舌癌疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.TNM分類：原發(fā)灶T

3、1或T2，淋巴結N0或N1，遠處轉移M0。（六）術前準備（術前評估）1-3天。1.術前必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心電圖。2.根據(jù)病情可選擇：（1）超聲心動圖和肺功能檢查（老年人或既往有相關病史者）;（2）必要時行曲面斷層、CT、MRI檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術前30分鐘。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.術中用藥：麻醉

4、常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。3.輸血：視術中情況而定。4.術后標本冰凍加石蠟切片送病理。（九）術后住院恢復7-10天。1.術后根據(jù)當時病人情況復查相關檢查項目。2.術后使用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3-5天。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，傷口愈合好，引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無組織壞死。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的全身疾病或合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.必要時需要進行CT、MRI等檢查以明確腫瘤范圍。3.越過中線的舌癌，根據(jù)情況可以行雙側頸淋巴結清掃術。4.侵及口底接近下頜骨的舌癌

5、，擴大切除腫瘤時可能需要切除部分下頜骨。5.舌體局部切除后需要皮瓣修復者不進入該路徑。40 / 39二、舌癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為舌癌（ICD-10：C01-C02）行舌癌擴大切除術+頸淋巴清掃術（ICD-9-CM-3：25.3/25.4+40.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 活檢（即入院前未行活檢者） 根

6、據(jù)體檢、活檢病理結果、影像學檢查等，進行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書 簽署自費用品協(xié)議書、輸血同意書（必要時） 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科三級或二級護理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其他 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 肺功能、超聲心動圖（視情況而定）必要時行曲面斷層、CT、MRI檢查長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑

7、： 牙齒潔治術前醫(yī)囑： 擬明日局麻+監(jiān)測局麻+強化全麻下行舌癌擴大切除術舌癌擴大切除頸淋巴清掃術舌癌擴大切除術頸淋巴結清掃術+下頜骨方塊切除術 口腔清潔 術前6小時禁食水 術前30分肌注抗菌藥物 術前插胃管 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 術后6小時流食 保留胃管、禁食水1日 間斷胃腸減壓 保留頸部負壓引流管臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧 補液 青霉素類或其他類抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施及設備 入院護理評估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導進行心電圖、影像學檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術知識宣教 口腔清潔 囑患者禁食、水時間 藥敏試驗 術前更衣、遵醫(yī)囑插胃管、給藥 觀察術后病情變化

8、觀察創(chuàng)口出血及引流情況 保持各種管路通暢 給予術后飲食指導 指導并協(xié)助術后活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術后第1-2日）住院第6-10天（術后第3-6日）住院第10-14天（術后第7-10天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量和引流液性狀 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)需要復查血常規(guī)、電解質等 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 更換頸部傷口敷料，觀察傷口愈合情況 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管 根據(jù)患者進食情況調整補液量 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估

9、，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 根據(jù)傷口愈合情況，逐步拆除縫線（外傷口5-7天，內傷口7-10天） 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理，是否需要配合術后放療等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級二級護理 飲食：流食鼻飼流食 霧化吸入 口腔沖洗 青霉素類或其他類抗菌藥物 臨時醫(yī)囑： 止痛 補液（視情況而定）長期醫(yī)囑： 二級三級護理 飲食：流食鼻飼流食 抗菌藥物（根據(jù)病情停用）臨時醫(yī)囑： 換藥 拔除負壓引流管（引流量<30ml/24h）出院醫(yī)囑： 拆線 出院（帶藥）主要護理工作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血

10、情況 遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔清潔 觀察進食情況并給予指導 心理與生活護理 觀察病情變化及飲食情況 心理與生活護理 指導功能鍛煉 指導辦理出院手續(xù) 指導復查時間和注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名唇裂臨床路徑（2009年版）一、唇裂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為唇裂（ICD-10：Q36）行唇裂修復術（ICD-9-CM-3：27.54） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.上唇裂開，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側裂，也可為雙側裂。2.有的上唇皮膚與黏膜

11、完整，但肌發(fā)育或連接不全，稱為唇隱裂。3.可同時伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 選擇唇裂修復術，其適應證為: 1.單側唇裂年齡一般在3個月左右，雙側唇裂年齡在6個月左右；2.體重應在5公斤以上；3.血尿常規(guī)以及其他化驗檢查應在正常范圍；4.無發(fā)熱和上呼吸道感染以及腹瀉等癥狀；5.胸片無異常，胸腺大小在正常范圍；6.無其他臟器的先天性異常，如：先天性心臟病，心血管系統(tǒng)等疾??；7.口、鼻唇區(qū)皮膚、黏膜無糜爛和皮疹。（四）標準住院日為10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q3

12、6唇裂疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-2天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況選擇：超聲心動圖（心臟雜音/先心病）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.用青霉素類及其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術前30分鐘。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內插管全麻。

13、2.手術內固定物：無。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血：視術中情況定。（九）術后住院恢復5-6天。1.必須復查的檢查項目：根據(jù)當時病人情況而定。2.術后用藥：青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3天。（十）出院標準。1.傷口愈合良好，拆線后出院。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的綜合征，需要進行相關的檢查、診斷和治療，必要時需要行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。2.上頜骨段移位嚴重的唇裂必要時需要正畸輔助復位移位的骨段、縮小裂隙。3.裂隙過寬的雙側唇裂可能需要二次手術來分別關閉兩側的唇裂裂隙。二、唇裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為唇裂（I

14、CD-10：Q36）行唇裂修復術（ICD-9-CM-3：27.54）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10天時間住院第1天（入院日）住院第2天（手術準備日）住院第3-4天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要） 上級醫(yī)師查房，初步確定手術方式和日期 向患兒家屬交待診療過程和住院事項 上級醫(yī)師查房，確認手術方案 開術前醫(yī)囑、完成術前準備 術前討論（視情況而定） 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書 簽署手術麻醉知情同意書

15、向家屬交待圍手術期注意事項 完成術前小結和上級醫(yī)師查房記錄 完成手術 開術后醫(yī)囑 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 術者查房 向患者/家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級護理 飲食：普食半流食流食其他臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能 肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖（視情況而定） 正位胸片 超聲心動圖（先心病患兒）臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行唇裂修復術 術前6小時禁食水 口鼻腔清潔 抗菌藥物：術前30分鐘長期醫(yī)囑： 全麻術后護理常規(guī) 外科一級護理 術后6小時流食臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護 持續(xù)/間斷吸氧 抗菌藥物主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施及設備 入院護理評估 指

16、導飲食及喂養(yǎng)方法 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導進行心電圖、影像學檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術知識宣教 囑禁食、水時間 口鼻腔清潔 藥敏試驗 術前更衣、遵醫(yī)囑給藥 觀察術后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 給予術后飲食指導 指導并協(xié)助術后活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院4-5天（術后第1日）住院5-7天（術后第2-3日）住院8-10天（術后第4-7天，出院前日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進食量 觀察體溫 觀察傷口滲出，傷口清潔 上級醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進食量 觀察體

17、溫 觀察傷口滲出，傷口清潔 必要時復查血常規(guī) 上級醫(yī)師查房，評估手術效果和傷口愈合 住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 流食 陪住1人 口服抗菌藥物 解熱鎮(zhèn)痛類（小兒） 創(chuàng)口換藥長期醫(yī)囑： 二級護理臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行唇裂修復術拆線 術前6小時禁食水 明日出院（出院前1日）主要護理工作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 觀察進食情況并給予指導 術后心理與生活護理 觀察病情變化 觀察飲食情況 心理與生活護理 指導辦理出院手續(xù) 指導傷口及進食護理 指導復查時間及注意事項病情變異記

18、錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腭裂臨床路徑（2009年版）一、腭裂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腭裂（ICD-10：Q35）行腭裂修復術（ICD-9-CM-3：27.62）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.腭部裂開，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側裂，也可為雙側裂。2.有的為黏膜下裂（隱裂），腭部未見明顯裂隙。3.完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列錯亂。4.常伴有上頜骨發(fā)育不足，面中部凹陷畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著

19、，人民衛(wèi)生出版社） 選擇腭裂修復術，其適應證為:1.10個月以上的患兒，血常規(guī)、胸片等都在正常范圍內；2.無嚴重先天性其他臟器的異常；3.無上呼吸道感染，腹瀉及其他異常；4.口腔內無潰瘍及黏膜糜爛；5.兩側扁桃體、增殖體無炎癥。（四）標準住院日為9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：Q35腭裂疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2-3天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒

20、等）；（5）X線片（胸片）；（6）心電圖（視情況而定）。2.根據(jù)病情可選擇：（1）超聲心動圖（心臟雜音/先心?。?；（2）頭顱定位側位片、頭顱CT（必要時）；（3）有條件、能夠配合的患兒可開展鼻咽纖維鏡和/或鼻流計等腭咽功能及語言功能檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術前30分鐘。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內插管全麻。 2.手術內固定物：無。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。 4.輸血：視術中情況定。（九）術后住院恢復4-5天。1

21、.根據(jù)當時病人情況而定復查的檢查項目。2.術后用藥：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3-5天。3.必要時使用止血藥及激素類藥。（十）出院標準。1.傷口愈合良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的綜合征疾病，需要進行相關的檢查、診斷和治療，必要時需要行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。2.上頜骨段移位嚴重的腭裂必要時需要正畸輔助復位移位的骨段、縮小裂隙。3.裂隙過寬的單、雙側腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣來關閉腭裂的鼻腔側裂隙。4.軟腭過短、腭咽閉合功能差的腭裂必要時需要同時行咽成形術以改善發(fā)音。二、腭裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腭裂（

22、ICD-10：Q35）行腭裂修復術（ICD-9-CM-3：27.62）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9天時間住院第1天（入院日）住院第2天（手術準備日）住院第3-4天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要） 上級醫(yī)師查房，初步確定手術方式和日期 向患兒家屬交待診療過程和住院事項 上級醫(yī)師查房，確認手術方案 開術前醫(yī)囑、完成術前準備 術前討論（視情況而定） 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書 簽署手術麻醉知情同意書

23、向家屬交待圍手術期注意事項 完成術前小結和上級醫(yī)師查房記錄 完成手術 開術后醫(yī)囑 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 術者查房 向患者或家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級護理 飲食：普食半流食流食其他臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖（視情況而定） 超聲心動圖（先心病患兒） 正位胸片臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行腭裂修復術 術前6小時禁食水 口鼻腔清潔 抗菌藥物：術前30分鐘長期醫(yī)囑: 全麻術后護理常規(guī) 外科一級護理 術后6小時流食臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護 持續(xù)或間斷吸氧 抗菌藥物主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施及設備 入院護理評估 指導飲

24、食及喂養(yǎng)方法 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導進行心電圖、影像學檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術知識宣教 囑禁食、水時間 口鼻腔清潔 藥敏試驗 術前更衣、遵醫(yī)囑給藥 觀察術后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 給予術后飲食指導 指導并協(xié)助術后活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天術后第1日住院第5-7天（術后第2-3日，出院前日）住院第8-9天（術后第3-4天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進食量 觀察體溫 觀察傷口情況 上級醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進食量 觀察體溫 觀

25、察傷口情況 必要時復查血常規(guī) 上級醫(yī)師查房，評估手術效果和傷口愈合 住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 流食 陪住1人 口服抗菌藥物 解熱鎮(zhèn)痛類（小兒） 創(chuàng)口換藥臨時醫(yī)囑： 必要時使用止血藥及激素類藥 根據(jù)患兒進食量補液長期醫(yī)囑： 二級護理（更改護理級別） 明日出院（出院前1日） 出院帶藥主要護理工作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 觀察進食情況并給予指導 術后心理與生活護理 觀察病情變化及飲食情況 心理與生活護理 指導辦理出院手續(xù) 指導傷口及進食護理 指導復查時間及注意事項病情

26、變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名下頜骨骨折臨床路徑（2009年版）一、下頜骨骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下頜骨骨折（ICD10：S02.6）行下頜骨骨折切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：76.76） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.有明確的外傷史。2.臨床檢查存在下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)。3.影像學檢查可見明確的骨折影像。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 選擇下頜骨骨折切開復位內固定術，其適應證為：1.有外傷

27、史，下頜骨骨折診斷明確；2.全身情況可耐受麻醉和手術，危及生命的全身合并損傷已經(jīng)得到有效處置，生命體征穩(wěn)定；3.下頜骨骨折段錯位明顯，咬合關系紊亂。（四）標準住院日為14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S02.6下頜骨骨折疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2天。必須檢查的項目：1.血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能；2.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 3.心電圖； 4.影像學檢查（顱頜面及全身影像檢查）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1

28、.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術前30分鐘（另可根據(jù)是否為開放性損傷以及感染的程度決定抗菌藥物的選用和預防性應用的時間）。（八）手術日為入院第2-5天。1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.手術內固定物：骨折接骨板、釘和其他類骨折內固定物。 3.術中用藥：青霉素類或其他類抗菌藥物。 4.輸血：視術中出血情況而定，一般不考慮輸血。（九）術后住院恢復5-7天。1.必須復查的檢查項目:血細胞分析和影像學檢查。2.術后選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間根據(jù)骨折及感染的程度決定。（十）出院標準。1.全身一般情況穩(wěn)定

29、。2.切口I/甲（口外切口）或（和）/甲（口內或開放性傷口）愈合。3.咬合關系恢復。4.影像學檢查顯示骨折復位固定良好。（十一）變異及原因分析。1.需手術治療的下頜髁突骨折，下頜粉碎性骨折，下頜骨骨折合并面中部骨折，下頜骨病理性骨折不進入該路徑。2.急診病人不進入該路徑。二、下頜骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下頜骨骨折（ICD-10：S02.6）行下頜骨骨折切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：76.76）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術日）主要診療工作 詢問

30、病史及體格檢查 完成病歷書寫 開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要） 上級醫(yī)師查房，初步確定手術方式和日期 向患者或家屬交待診療過程和住院事項 開放性骨折按照急診診療程序處理 上級醫(yī)師查房，確認治療（手術）方案 開術前醫(yī)囑、完成術前準備 牙齒潔治（視情況而定） 取牙模型（視情況而定） 術前討論（視情況而定） 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 簽署手術麻醉知情同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項 完成術前小結和上級醫(yī)師查房記錄 完成手術 開術后醫(yī)囑 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 術者查房 向患者/家屬交代病情及術后

31、注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科一/二/三級護理 飲食：普食半流食流食糖尿病飲食臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、血型、 凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖（12歲以上患者） 超聲心動圖（視情況而定） 正位胸片 下頜曲面體層片+下頜正位片 顱面CT（視情況而定）臨時醫(yī)囑： 擬明日在 麻醉下行下頜骨切開復位內固定術 術前6小時禁食水 術前留置胃管（視情況而定） 術前留置尿管（視情況而定） 常規(guī)皮膚準備、口腔清潔 抗菌藥物（術前30分鐘使用） 備血（視情況而定） 患者既往基礎用藥 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻術后護理常規(guī) 外科一級護理 禁食水12-24小時臨時醫(yī)囑： 今日在 麻下行下頜骨切開復位

32、內固定術 心電監(jiān)護（視情況而定） 持續(xù)/間斷吸氧 小時（視情況而定） 留置胃管（視情況而定） 留置尿管（視情況而定） 輸液抗菌藥物主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施及設備 入院護理評估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導進行心電圖、影像學檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術知識宣教 手術區(qū)域皮膚準備及口腔清潔 囑患者禁食、水時間 藥敏試驗 術前更衣、遵醫(yī)囑插胃管、給藥 觀察術后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 保持各種管路通暢 給予術后飲食指導 指導并協(xié)助術后活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術后第1日）住院第5-8天（術后第2-3

33、日）住院第9-14天（術后第4-7天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 觀察引流量（視情況而定） 觀察體溫、血壓 觀察傷口 觀察咬合關系，如果發(fā)現(xiàn)咬合錯亂，做頜間牽引或重新手術復位 上級醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 撤除引流（視引流量而定） 檢查咬合關系 拍攝曲面斷層片或CT 上級醫(yī)師查房，評估手術效果和傷口愈合，明確是否出院 住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 流食（未留置胃管者） 保留胃管（留置胃管者） 鼻飼流食（留置胃管者） 陪

34、住1人 口腔沖洗（頜間牽引者） 2次/日 抗菌藥物 補液（視術后進食情況）長期醫(yī)囑： 同術后第一日臨時醫(yī)囑： 拍術后X光片（原則上應與術前所拍的片位相同）出院醫(yī)囑： 停一級護理（第4日） 二級護理（第4日），出院前應改為三級護理 流食（未留置胃管者） 保留胃管（術后5-7天拔出胃管后停醫(yī)囑） 鼻飼流食（留置胃管者，拔出胃管后改為流食） 停陪住1人（第4日） ?？谇粵_洗（術后5-7日打開咬合后） 抗菌藥物（術后5-7日停）臨時醫(yī)囑： 明日出院（出院前1日）主要護理工作 觀察患者病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔清潔 保持各種管路通暢 觀察進食情況并給予指導 心理與生活護理 觀察

35、病情變化及飲食情況 心理與生活護理 指導口腔功能鍛煉 指導辦理出院手續(xù) 指導復查時間及注意事項 宣教保持口腔清潔、避免面部外傷、3個月內禁咬硬物、開口訓練等 病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名下頜前突畸形臨床路徑（2009年版）一、下頜前突畸形臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下頜前突畸形（ICD-10：K07.107）行下頜前突畸形矯治術（ICD-9-CM-3：76.62-76.64） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.下頜向前突出，前牙反合，后牙近中關系（Angle I

36、II類）。2.面下1/3較長，軟組織頦前點前移。3.X線頭影測量：SNA正常，SNB大于正常，ANB小于正常或為負角。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）選擇下頜前突畸形矯治術，其適應證為：1.骨性類錯合畸形；2.全身無手術禁忌證。（四）標準住院日為10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K07.107下頜前突畸形疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3天。必須檢查的項目：1.線頭影測量、模型外科設計；2.術前正畸結束

37、，符合手術要求；3.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；4.凝血功能；5.肝腎功能；6.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 7.胸片和心電圖；8.X 線頭顱正側位定位片、全口曲面斷層片、雙側顳下頜關節(jié)薛氏位片或錐形束 CT片。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.選擇青霉素類或其他類抗菌素，預防性用藥時間為手術開始前30分鐘。（八）手術日為入院第4天。1.麻醉方式：經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉。 2.手術內固定物：小型/微型鈦板、鈦釘。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、抗菌藥物和止血藥。4.輸血：視術中情況和出血量而定。（九）

38、術后住院恢復5-6天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)，X 線頭顱正側位定位片，全口曲面斷層片，雙側顳下頜關節(jié)薛氏位片或錐形束 CT片。2.術后使用抗菌藥物，止血、消腫類及鎮(zhèn)痛類藥物，用藥時間3-5天。（十）出院標準。1.一般情況良好、可進流食、活動自如；面部腫脹逐漸消退。2.上下牙列就位于咬合導板內，咬合關系穩(wěn)定。3.X線片顯示：無意外骨折，各骨段位置符合設計要求；各骨內固定物就位良好；髁突位置在正常范圍。4.手術創(chuàng)口在愈合中，無膿性分泌物；手術區(qū)無明顯積液。（十一）變異及原因分析。1.若有影響手術的全身情況，需要進行相關會診，除外手術禁忌證。2.對極少數(shù)下頜前突畸形患者，應行神經(jīng)外科會診，以

39、排除腦垂體瘤等病因，避免術后復發(fā)。二、下頜前突畸形臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 下頜前突畸形（ICD-10：K07.107）行下頜前突畸形矯治術（ICD-9-CM-3：76.62-76.64）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 完成入院病歷和首次病程記錄的書寫 請示上級醫(yī)師 確定手術日期 上級醫(yī)師查房 牙周潔治 根據(jù)術前化驗及檢查除外手術禁忌證 必要時完成相關會診 取工作模型 上合架 完成x線頭影測量和分析 完成模型外科設計 上級醫(yī)師確認手術方案

40、 完成術前小結、上級醫(yī)師查房紀錄 簽署麻醉、手術同意書和輸血同意書 向患者及家屬說明手術效果預測和圍手術期注意事項 完成咬合導板制作、試戴 頜間牽引鉤就位重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、血生化、感染性疾病篩查 胸片和心電圖 X 線頭顱正側位定位片、全口曲面斷層片、雙側顳下頜關節(jié)薛氏位片或錐形束CT片 牙周潔治長期醫(yī)囑： 三級護理 普食長期醫(yī)囑： 三級護理 普食臨時醫(yī)囑：（術前醫(yī)囑） 明日在全麻下行下頜前突畸形矯治術（說明具體術式） 面部、口鼻腔清潔 術前6小時禁食水 術前插胃管 術中插尿管 抗菌藥物術前30分鐘 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)

41、境、設施及設備 入院護理評估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導進行心電圖、影像學檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識宣教 手術知識宣教 手術區(qū)域皮膚準備及口腔清潔 囑患者禁食、水時間 藥敏試驗病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（手術日）住院第5天（術后第1天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 完成術后病程記錄 上級醫(yī)生查房 向患者家屬說明手術過程和病情 上級醫(yī)師查房 密切注意病情變化 常規(guī)完成術后病程的記錄 觀察面部腫脹、呼吸情況和創(chuàng)口滲血情況 注意體溫、進食量等 根據(jù)病情，鼓勵患者下床活動重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：（術后） 全麻術后護理常規(guī)

42、 保留胃管 視情況保留插管臨時醫(yī)囑：（術后） 禁食水1日 保留尿管1日 持續(xù)胃腸減壓1日 生命體征監(jiān)護、必要時吸氧 輸液（根據(jù)需要計算輸入量） 抗菌藥物 激素 止血藥物長期醫(yī)囑： 一級護理 鼻飼流食 霧化吸入 （視情況而定） 口腔沖洗臨時醫(yī)囑： 根據(jù)需要量輸液 抗菌藥物 激素 止血藥（必要時） 止吐藥（必要時）主要護理工作 觀察患者病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 心理與生活護理 觀察病情變化 觀察術后進食情況并給予指導 遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔清潔 心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天（術后第2天）住院第7-8天（術后第3-4天）住院

43、第9-10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 注意病情變化 完成病程記錄 換藥、去除加壓包扎敷料 開始頜間牽引 上級醫(yī)師查房 注意病情變化 完成病程記錄 調整頜間牽引至上下牙列進入咬合導板 復查X 線頭顱正側位定位片、全口曲面斷層片、雙側顳下頜關節(jié)薛氏位片或錐形束CT片 上級醫(yī)師查房，檢查咬合關系、創(chuàng)口愈合、面部腫脹和術后X線片等，明確可以出院 完成出院小結、病歷首頁和出院診斷證明書等 向患者說明出院注意事項、復查時間，以及發(fā)生情況及時復診等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 鼻飼流食 霧化吸入（視情況而定） 口腔沖洗臨時醫(yī)囑： 根據(jù)需要量輸液 抗菌藥物 激素長期醫(yī)囑： 鼻飼或口飼流食 霧化吸入（視情況而

44、定） 口腔沖洗 拔除胃管 流食臨時醫(yī)囑： 根據(jù)需要量輸液 抗菌藥物（必要時） 激素（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 避免創(chuàng)傷 注意口腔衛(wèi)生 及時復診主要護理工作 觀察病情變化及飲食情況 心理與生活護理 口腔衛(wèi)生宣教 觀察病情變化及飲食情況 心理與生活護理 指導辦理出院手續(xù) 指導復查時間及注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腮腺多形性腺瘤臨床路徑（2009年版）一、腮腺多形性腺瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腮腺多形性腺瘤（ICD-10：D11.001，M8940/0）行腮腺腫物及淺葉切除+面神經(jīng)解剖術（或部分腮腺切

45、除術）1.腮腺腫物及淺葉切除術（ICD-9-CM-3：26.29）2.面神經(jīng)解剖術（ICD-9-CM-3：04.07）3.部分腮腺切除術（ICD-9-CM-3：26.31）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.腮腺區(qū)無痛性腫塊，生長緩慢，無明顯自覺癥狀。2.腫塊質地中等，呈球狀或分葉狀，周界清楚，與周圍組織無粘連，無面神經(jīng)功能障礙。3.B超或CT顯示腮腺內有占位病變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）選擇腮腺腫物及淺葉切除面神經(jīng)解剖術或包括腮腺腫瘤及瘤周正常腮腺切除的部分腮腺切除術，其適應證為：1

46、.腮腺淺葉多形性腺瘤；2.患者全身狀況可耐受手術；3.患者無明顯手術禁忌證。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：D11.001，M8940/0腮腺多形性腺瘤疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2 天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）血生化；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）B超。 2.根據(jù)患者病情可選擇：懷疑位于腮腺深葉者可做CT（必要時作增強CT或MRI檢查）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術前30分鐘。（八）手術日為入院第3天。1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.手術內固定物：無。 3.術