老年心臟疾病

1、老年高血壓 高血壓是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，是老年人致殘致死的原因之一。在高血壓患者中，老年人占60%70%。而且患病率老年女性高于男性，與成年男性高于女性不同。此外，高血壓的患病率隨增齡而升高。高血壓是最常見(jiàn)老年疾病 高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。 老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類型。 2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均對(duì)老年高血壓的防治作了重要的論述。高

2、血壓患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加高血壓高血壓*患病率患病率%60歲歲80歲左右歲左右80歲歲高血壓患者的控制率 隨著年齡增長(zhǎng)而降低血壓控制率血壓控制率80歲歲全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查：64-74歲人群中高血壓的患病率(%)1991年年2000-2001年年我國(guó)老年高血壓患者中 僅32.2%接受治療 僅7.6%得到控制 （1/13）患者百分比患者百分比(%)治療率治療率控制率控制率老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂老年人高血壓的定義 年齡大于60歲的老年人，在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或非同日三次以上收縮壓（SBP）140mmHg（18.7kpa)和(或)舒張壓(DBP）90mmHg（12.0kpa）

3、，即為老年人高血壓。老年人既往有高血壓史，目前正使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診斷老年人高血壓。血壓測(cè)定血壓測(cè)定-世界衛(wèi)生組織建議世界衛(wèi)生組織建議測(cè)量時(shí)不要說(shuō)話向后靠在椅背上袖帶與心臟水平等高測(cè)量時(shí)應(yīng)坐在椅子上被測(cè)量的手臂應(yīng)有支撐保證雙腳踩在地上腳不要交叉老年人高血壓的病因及發(fā)病危險(xiǎn)因素 1.體重超重和肥胖：中國(guó)人群平均體重指數(shù)：中年男性約21245kg/，女性約2125kg/。中國(guó)人群的前瞻性研究表明，基線時(shí)體重指數(shù)每增加1kg/，5年內(nèi)發(fā)生確定的高血壓【收縮壓213kpa（160mmHg）或舒張壓127kpa（95mmHg）】的危險(xiǎn)性增加9%. 2中度以上飲酒:男性持續(xù)飲酒與

4、不飲酒者比較，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加40%。 3膳食高鹽：中國(guó)人群研究表明：膳食中平均每人每日攝入食鹽2g，收縮壓和舒張壓均值分別增高026kpa和 0.16kpa。 4遺傳：父母均有高血壓者子女患高血壓的概率明顯增加，提示遺傳因素與高血壓發(fā)病相關(guān)。（發(fā)病特點(diǎn)） 1大動(dòng)脈粥樣硬化：隨著年齡的增長(zhǎng)，大動(dòng)脈彈性降低，當(dāng)心室收縮射血時(shí)，主動(dòng)脈不能有效擴(kuò)張，心臟泵出的血液只能通過(guò)比正常狹小的管腔，導(dǎo)致收縮壓升高。心室舒張時(shí)又無(wú)足夠的彈性回縮，舒張壓正?；蚪档?，使脈壓增大。 2外周血管阻力顯著升高：老年人外周阻力明顯高于成年人。（1）器質(zhì)性原因：隨增齡，小動(dòng)脈粥樣硬化的程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)

5、致血管阻力升高；（2）功能性原因：在衰老過(guò)程中，血管平滑肌對(duì)受體的反應(yīng)性降低，而對(duì)受體的反應(yīng)性卻無(wú)明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)，外周血管阻力升高。 3細(xì)胞外容量增加：多數(shù)老年高血壓患者血漿腎素水平和血管緊張素水平低下，且對(duì)食物中的鈉很敏感，導(dǎo)致細(xì)胞外容量增加。 4血小板釋放功能增強(qiáng)：隨著年齡增長(zhǎng)，血小板釋放功能增強(qiáng)，尤其在其通過(guò)粥樣斑塊的血管時(shí)。儲(chǔ)存于血小板中的致血栓與縮血管性物質(zhì)較多地釋放入血，促進(jìn)血栓形成與血管收縮，使血壓升高。 5壓力感受器功能減退與失衡：老年人，位與主動(dòng)脈弓與頸動(dòng)脈竇的壓力感受器的敏感性降低，對(duì)體循環(huán)血壓波動(dòng)的緩沖能力下降，加之位與肺循環(huán)的低壓壓力感受器的功能正常，兩種

6、壓力感受器之間的功能失衡，造成血壓升高。老年人高血壓的病理 1心臟因血壓增高引起左心室后負(fù)荷增加而致心肌肥厚（主要在室間隔、左心室），病情進(jìn)展可出現(xiàn)心力衰竭。 2腦細(xì)、小動(dòng)脈硬化，常并發(fā)腦卒中。 3腎細(xì)、小動(dòng)脈硬化，可導(dǎo)致腎功能衰竭。老年高血壓的臨床特點(diǎn)血壓波動(dòng)大 隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。 老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需特別謹(jǐn)慎。 老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不

7、良心血管事件的危險(xiǎn)。 頸動(dòng)脈基底膜厚度（IMT）mm/年白晝血壓變異15mmHg白晝血壓變異=15mmHgP 20mmHg 或舒張壓(DBP)下降10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。 JNC-7對(duì)體位性低血壓的定義： 直立位SBP下降10mmHg伴有頭暈或暈厥。 老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。 Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)

8、發(fā)率明顯增加。 老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。 流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對(duì)預(yù)防腦卒中極為重要。 老年人高血壓的臨床表現(xiàn) 1血壓增高：指至少測(cè)定三次以上非同日血壓增高；其收縮壓187kpa（140mmHg）和（或）舒張壓12kpa（90mmHg）。血壓測(cè)量以坐位、右上臂血壓為準(zhǔn)，必要時(shí)也可測(cè)立位，臥位及上、下肢血壓作比較。高血壓患者的血壓一般隨季節(jié)、晝夜、環(huán)境、情緒等有較大波動(dòng)。 2?？赏瑫r(shí)合并肥胖、高脂血癥、糖尿

9、病：病情進(jìn)展較快，且出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 3老年人高血壓急癥：（1)惡性高血壓：是指病情急驟發(fā)展，血壓明顯升高，舒張壓173kpa（130mmHg），腎功能急劇損害，并有眼底滲出、出血和視盤水腫。如有上述表現(xiàn)而無(wú)視盤水腫者，稱為急進(jìn)型高血壓。（2）高血壓危象：是指高血壓患者在短期內(nèi)血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、口干、多汗、皮膚蒼白或潮紅、視物模糊、手足顫動(dòng)。血壓可達(dá)3467kpa（260mmHg）/16.0kpa（120mmHg）。 （3）、高血壓腦?。菏侵冈谘獕和蝗换蚨唐趦?nèi)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的征象。表現(xiàn)以腦部癥狀和體征為特點(diǎn)，可有彌漫性頭痛、嘔吐、意識(shí)狀態(tài)改變、精神錯(cuò)亂

10、甚至昏迷；局部或全身抽搐、眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣和視盤水腫；腦脊液壓力和蛋白結(jié)合量升高。老年人高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查早期可呈陰性或2微球蛋白增高或有少量蛋白尿和紅細(xì)胞.晚期尿比重低,有大量蛋白尿,紅細(xì)胞和管型,尿濃縮和稀釋功能減退,腎小球?yàn)V過(guò)率降低,血肌酐和尿素氮增高. 2.胸部線檢查:輕者主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)或擴(kuò)張,主動(dòng)脈弓突出,重者并發(fā)高血壓心臟病時(shí),左心室增大,心臟呈靴形改變. 3.心電圖:早期可正常,晚期并發(fā)高血壓心臟病時(shí)可有左心室肥厚或伴勞損. 4.超聲心動(dòng)圖:早期可無(wú)改變或僅見(jiàn)主動(dòng)脈增寛,晚期并發(fā)高血壓心臟病時(shí)可有左心室肥厚和(或)室間隔肥厚,左心室順

11、應(yīng)性降低. 5.動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（ABPM）：目前無(wú)統(tǒng)一正常值，參考值為正常人ABPM值白天18.0/11.3kpa(135/85mmHg),夜間睡眠時(shí)16.0/10.0kpa(120/75mmHg),血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)性， ABPM曲線呈雙峰一谷，即夜間血壓最低，清晨起床活動(dòng)后迅速上升，在上午610時(shí)及下午48時(shí)各有一高峰，繼之緩慢下降。老年人高血壓的分類 單純收縮期高血壓（ISH）：SBP18.7kpa(140mmHg),DBP12.0kpa(90mmHg),脈壓差增大常大于10.7kpa(80mmHg),占老年人高血壓的45%。 混合型高血壓，即收縮期-舒張期高血壓：SBP18.7kpa(

12、140mmHg),DBP12.0kpa(90mmHg),以 SBP增高為主，占老年人高血壓的55%。老年人高血壓的分級(jí) 1999年WHO/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)血壓水平的定義和分類類別收縮壓/ mmHg舒張壓/mmHg理想血壓12080正常血壓13085正常高高血壓(“輕度”)1401599099亞組：臨界高血高血壓（“中度”）1601791001093級(jí)高血壓（“重度”） 180110單純收縮期高血壓 14090亞組：臨界收縮期高血壓14014914.7kpa(110mmHg),病情突然惡化或降壓治療無(wú)效者，應(yīng)注意繼發(fā)病因。（2）老年人繼發(fā)性病因中

13、，因粥樣硬化斑塊阻塞所致腎血管性高血壓并不少見(jiàn)，但原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤少見(jiàn)。 （3）應(yīng)仔細(xì)除外甲狀腺功能亢進(jìn)，動(dòng)-靜脈瘺，貧血和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起的高動(dòng)力性高血壓。（4）應(yīng)注意評(píng)估：有無(wú)高血壓和血壓的總體水平；靶器官受損程度及靶器官并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；某些有助于確定治療方案的指標(biāo)，如血壓，心率，動(dòng)態(tài)血壓，心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖，超聲心動(dòng)圖，腎功能，血清電解質(zhì)，血脂，血糖，血粘度和尿蛋白等。老年人高血壓的治療 （-）治療決策（1）對(duì)高危和極高危病人，無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行積極的藥物治療。（2）對(duì)中危病人，先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)

14、一步了解情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。（3）對(duì)低危病人，先觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后再?zèng)Q定是否開(kāi)始藥物治療。老年高血壓的治療策略 小劑量開(kāi)始，逐步降壓 慎重選藥，嚴(yán)密觀察 多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo) 監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血糖波動(dòng) 因人而異，個(gè)體化治療 （二）治療計(jì)劃（1）監(jiān)測(cè)病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行評(píng)估。（2）改善生活方式（所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改善生活方式），這是防治高血壓的基本手段。（3）藥物治療，以降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和并存的臨床情況。 （三）治療目標(biāo) （1）治療的主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。 （2）治療的目標(biāo)血壓：

15、 青年和中年人：17.3/11.3kpa(130/85); 老年人：18.7/12.0kpa(140/90mmHg); 糖尿病人：17.3/10.7kpa(130/80mmHg); 腎臟病人:若尿蛋白1.0/d應(yīng)17.31/10.7kpa,若尿蛋白1.0/d應(yīng)16.5/10kpa(122/75mmHg) (四）非藥物治療：非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)的目的。對(duì)高血壓而言，最好的治療莫過(guò)于預(yù)防。1合理膳食：一二三四五紅黃綠白黑。 “一”指每天1袋牛奶，以補(bǔ)充鈣攝入量之不足?！岸敝该刻?50350g糖類，以控制體重指數(shù)

16、（在24kg/以下為宜）?！叭敝该刻?份高蛋白（每份指瘦肉50g或大雞蛋1個(gè)或豆腐100g或雞鴨100g或魚(yú)蝦100g)?！八摹敝杆木湓挘河写钟屑?xì)（粗糧細(xì)糧搭配），不甜不咸（少吃糖食鹽量6克/日）三四五頓（總量控制，少食多餐），七八分飽?！拔濉敝该刻?00g新鮮蔬菜和水果。 “紅”指每天1-2個(gè)西紅柿?！包S”指黃色蔬菜和水果。“綠”指綠茶和深色蔬菜?！鞍住敝秆帑湻刍蜓帑溒刻?0g?！昂凇敝负谀径刻?-10g。 2適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：可概括為有氧代謝運(yùn)動(dòng)（步行為佳）三，五，七?！叭奔疵刻觳叫?千米，歷時(shí)30分鐘以上?！拔濉奔疵恐苓\(yùn)動(dòng)5次，只有規(guī)律性運(yùn)動(dòng)才有效?！捌摺奔催\(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后心率（每分鐘

17、心跳次數(shù)）加上年齡等于170次/分左右為宜。 3戒煙限酒：指煙1支也不能吸（必須戒掉），酒限量飲用（美國(guó)建議每日白酒60ml，葡萄酒300ml，啤酒720ml;我國(guó)建議每日乙醇量為男20-30g,女10-20g)且越少越好。 4心理平衡看：可概括為三個(gè)正確對(duì)待（正確對(duì)待自己，正確對(duì)待他人，正確對(duì)待社會(huì)）和三個(gè)快樂(lè)（一心助人為樂(lè)，事事知足常樂(lè)，常常自得其樂(lè)）。(五）降壓藥物治療 1.降壓藥物的種類：利尿劑，阻滯劑，鈣拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI),血管緊張素受體拮抗劑（ARB)和阻滯劑。 2.降壓藥物治療原則（1）個(gè)體化低劑量漸增原則：（2）使用長(zhǎng)效藥物原則：為了有效地防止靶器官損害

18、，要求一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死，腦卒中和心臟病發(fā)作。長(zhǎng)效降壓藥物降壓谷峰比值50%，即給藥24小時(shí)仍保持50%以上的最大降壓效應(yīng)。 （3）聯(lián)合用藥原則：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可以采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療。利尿劑+阻滯劑，利尿劑+ACEI(或ARB),鈣拮抗劑+ACEI,鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）+阻滯劑，阻滯劑+阻滯劑。 3.降壓藥物評(píng)價(jià)：（1）利尿劑：主要用于輕、中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免對(duì)糖、脂肪和電解質(zhì)代謝的影響所致的低血鉀、糖

19、耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。氫氯噻嗪12.5mg每日1次至每日2次；吲噠帕胺1.25-2.5mg每日1次。呋噻米僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。 （2）阻滯劑：主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快（80次/分）的中、青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯，哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病慎用。美托洛爾50mg每日1次至每日2次；阿替洛爾25mg每日1次至每日2次；比索洛爾2.5mg-5mg每日1次；倍他洛爾5-10mg每日1次。 （3）鈣拮抗劑：可用于各種程度的高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定心

20、絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。應(yīng)優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，如非洛地平緩釋片5-10mg每日1次，硝苯地平控釋片30mg每日1次；氨氯地平5-10mg每日1次；拉西地平4-6mg每日1次；維拉帕米緩釋片120-240mg每日1次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg每日2次至3次。慎用硝苯地平速效膠囊。鈣拮抗劑不增加癌癥發(fā)病機(jī)會(huì)。 4.ACEI:ACEI主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠、腎動(dòng)脈狹窄和腎功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dl)患者禁用。主要不良反應(yīng)為干咳?？ㄍ衅绽?2.5-25mg每日2次至每日3次；依那普

21、利10-20mg每日1次至每日2次；培哚普利4-8mg每日1次；西拉普利2-5mg每日1次；貝那普利10-20mg每日1次；雷米普利2.5-5mg每日1次至每日2次；賴諾普利20-40mg每日1次；福辛普利10-20mg每日1次至每日2次。 （5）血管緊張素受體拮抗劑：適用和禁用對(duì)象與ACEI相同，現(xiàn)主要用于ACEI治療后干咳的患者。氯沙坦50-100mg每日1次；纈沙坦80-160mg每日1次；依倍沙坦150mg每日1次。其中氯沙坦還能促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸。 （6）阻滯劑：主要用于血脂異常和糖耐量異常的患者，尤其合并良性前列腺增生時(shí)。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓，尤其老年人更易發(fā)生。特拉唑

22、嗪0.5-6mg每日1次。 4.降壓藥物選擇：降壓藥物選擇應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點(diǎn)做出決定。（1）治療對(duì)象的血壓高度；（2）治療對(duì)象是否存在心血管危險(xiǎn)因素；（3）治療對(duì)象是否已有靶器官損害、心血管疾?。ㄓ绕涫枪谛牟。?、腎病、糖尿病的表現(xiàn)；（4）治療對(duì)象是否并有受降壓藥物影響的其他疾??；（5）與治療合并疾病所使用的藥物之間有無(wú)可能發(fā)生的相互作用；（6）選用藥物是否已有減少心血管發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度；（7）選用藥物是否影響生活質(zhì)量；（8）所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力。 5.老年人高血壓選藥原則（1）目前多數(shù)人

23、主張首選利尿劑，但有糖尿病、高尿酸血癥和低血鉀者慎用。（2）老年人易發(fā)生直立性低血壓，故應(yīng)避免選用可引起直立性低血壓的藥物，如哌唑嗪。（3）老年人易發(fā)生抑郁癥，故應(yīng)避免選用可引起抑郁癥的中樞性降壓藥物，如利舍平。（4）根據(jù)病情合理選藥。 單純收縮期高血壓：老年人收縮壓升高是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險(xiǎn)因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險(xiǎn)。單純收縮期高血壓降壓藥物治療首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑（對(duì)單純收縮期高血壓有特效），其次為ACEI或血管緊張素受體拮抗劑，利尿劑（或+阻滯劑）也有較好的療效。 高血壓左室肥厚：左室肥厚是高血壓最重要的并發(fā)癥，也是重要的心血管危險(xiǎn)因子。除肼屈嗪和米諾地爾外，各種降壓藥物都可減少左室肥厚，但以ACEI或血管緊張素受體拮抗劑+利尿劑療效最好，應(yīng)為首選。 高血壓并冠心病心絞痛：首選阻滯劑與長(zhǎng)效鈣拮抗劑，也可用ACEI。高血壓并冠心病心肌梗塞：首選阻滯劑和ACEI。高血壓并快速室上性心律失常：首選阻滯劑和鈣拮抗