醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)

1、醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量 進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如 下：莫些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論 制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例 討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病 人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起 書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度?？咕幬锏膽?yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗 生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí) 間過長。住院病歷書寫中還存在不少問題。1、

2、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析， 查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性 高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住 院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的 需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練?？剖夜芾聿粔颍瑔栴}發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落 實(shí)，造成問題長期存在。進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高

3、醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量 意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí) 的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自 覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保 證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí), 增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng) 醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法 律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安 全意識(shí)與防范意識(shí)。進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的 落實(shí)。1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫檢查 工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講 解以外，一周一通報(bào)，

4、對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予 懲戒。2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動(dòng)，要 不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢 查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。4、根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍 手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況由現(xiàn)。進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服 務(wù)水平。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法以及群教 活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育

5、。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不 驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè) 醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人 為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己 的親人，不謀私利。繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干 預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情 況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾 紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重 點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改 意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：我院有健全的安全管理體系， 職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我 們制定

6、了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了 各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核 標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的 落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與績效考核方案桂鉤，有效 地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí) 不斷提高。我們通過安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育， 并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及 規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了 “醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。 安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會(huì)議，認(rèn)真研究分 析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找由核心問題和整改措 施，然后召開科長、護(hù)士

7、長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)， 有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一 次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核， 參考率、合格率務(wù)必達(dá) 95額上。健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外 傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。護(hù)理管理方面護(hù)理管理組織能夠嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組 織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了護(hù)士條例，確保做到知 法、守法、依法執(zhí)業(yè)。護(hù)理人力資源管理每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃， 包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、 護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。臨床護(hù)理管理樹立人性化服務(wù)理念，確保將

8、患者知情同意落到實(shí)處。 對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì) 劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。、醫(yī)院感染管理建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī) 院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理 工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管 理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中 發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院藥房布局基本合理，管理規(guī)范，醫(yī)院編印

9、了基本 用藥目錄，制定了突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、等相關(guān)制度，未發(fā)現(xiàn) 使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品。對(duì)一次性無菌物品嚴(yán) 格要求，規(guī)范管理。無違規(guī)違法使用處方、麻醉及醫(yī)療衛(wèi)生 用品的行為，并對(duì)抗生素藥物分類管理使用。建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組 織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、 輸血管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、 病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度， 職責(zé)清楚, 工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組 織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會(huì) 議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對(duì)醫(yī) 療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí) 保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。醫(yī)院每年定期開展全員教育和培訓(xùn)，牢固樹立質(zhì)量意 識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn) 部門和重要崗位制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。對(duì)臨床用血完 全符合國家要求。1消毒隔離、檢測(cè)做的不到位。2外由學(xué)習(xí)，培訓(xùn)有的項(xiàng)目沒參加。3抗生素臨床應(yīng)用不規(guī)范。4中醫(yī)處方病例書寫不規(guī)范根據(jù)以上存在的問題我們提到日程并進(jìn)行整改改善條件對(duì)消毒滅菌檢測(cè)堅(jiān)決落實(shí)到位。為了提高科學(xué)化