混合痔病歷模板

1、住院病歷（一）姓名：羅翠性別：女年齡：20職業(yè)：不祥婚姻：未婚民族：漢工作單位：武漢市新華家園永久住址：不詳入院日期：2012-10-07主訴：便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛帶血二日余。現(xiàn)病史：患者于二日前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來(lái)我院就診。患者發(fā)病以來(lái)，食欲及睡眠可，精神欠佳，體重?zé)o明顯減輕。門診以“環(huán)狀混合痔、2型糖尿病”收入院。便血：（無(wú)）：自-年-月發(fā)現(xiàn)排便前（-）排便時(shí)（-）排便后（-）噴血（-）滴血（-）與糞便混合（-）量顏色：鮮紅（-）暗紅（-）柏油樣（-）疼痛：（有）：誘因坎頓性質(zhì)：燒灼感（-）刺痛（-）脹痛（+）無(wú)痛（-）搔癢（-）排便前（-）

2、排便時(shí)（-）排便后（十）持續(xù)時(shí)間半小時(shí)脫出（有）：自2007年3月發(fā)現(xiàn)便后脫出（+）行走（-）自然還納（-）需手還納（+）臥床休息（-）于/天前嵌頓膿腫（無(wú)）：自-年-月開(kāi)始部位無(wú)自潰（-）切開(kāi)（-）膿量（-）分泌（無(wú)）：量（-）性質(zhì)（-）由肛門流出（-）由痿道流出（-）大便：1日1次正常軟便（+）干燥（-）細(xì)（-）扁（-）壓痕（-）膿血（-）粘液（-）飲食：辣（+）蒜（-）酒（-）煙（-）其它：消瘦（-）失眠（-）大便失禁（-）排屎困難（-）曾經(jīng)何種治療：未曾治療。既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病等慢性病史；否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病病史。個(gè)人史

3、：生于原籍，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)不良嗜好。月經(jīng)史：14歲初潮，4-5天/28-30天。病史陳述者簽名：年月曰住院病歷（一二）體檢：般情況：T36.6CP69次/分R18次/分BP120/70mmHg發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)中等皮膚無(wú)黃染淋巴結(jié)無(wú)腫大頭部：雙眼瞳孔等大等圓耳聽(tīng)力正常鼻通氣正常咽無(wú)紅腫部：甲狀腺未觸及腫大氣管居中頸靜脈無(wú)怒張部：心心界正常心率69次/分心律齊雜音各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音肺雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音腹部：視置腸型未見(jiàn)腹壁靜脈曲張未見(jiàn)觸肝未觸及脾未觸及腫物未觸及叩移動(dòng)性濁音無(wú)聽(tīng)腸鳴音正常脊柱四肢：無(wú)畸形，活動(dòng)度正常子宮脫垂無(wú)其他：無(wú)異常肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，十二點(diǎn)處可見(jiàn)一

4、裂口，長(zhǎng)約1CM有血液滲出。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無(wú)血染。電子肛腸鏡：肛乳頭肥大、肛裂。輔助檢查：乙肝五項(xiàng)、梅毒、艾滋、丙肝均呈陰性，血常規(guī)及凝血四項(xiàng)無(wú)明顯異常，血型A型，隨機(jī)血糖7.1mmol/L,心電圖無(wú)明顯異常。病史小結(jié)：1、患者羅翠，女性，20歲，主因“便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛帶血二日余”而入院。2、現(xiàn)病史：患者于二日前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今來(lái)我院就診。患者發(fā)病以來(lái)，食欲及睡眠可，精神欠佳，體重?zé)o明顯減輕。3、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，十二點(diǎn)處可見(jiàn)一裂口，長(zhǎng)約1CM有血液滲出。指診

5、：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無(wú)血染。電子肛腸鏡：肛乳頭肥大、肛裂。圖示:診斷：混合痔、肛裂、肛乳頭肥大醫(yī)生簽名：2012年10月7日首次病程記錄2012-10-0713:50患者羅翠，女性，20歲，主因“便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余”門診以“混合痔、肛裂、肛乳頭肥大”于2012年10月07日收入院。入院診斷：混合痔、肛裂、肛乳頭肥大病例特點(diǎn)：1、患者女性，20歲，主因“便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余”門診以“混合痔、肛裂、肛乳頭肥大”收入院手術(shù)治療。2、現(xiàn)病史主因現(xiàn)病史：患者于二日前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，伴疼痛帶血，未經(jīng)任何治療，今

6、來(lái)我院就診。O3、查體：一般狀態(tài)良好，神志清楚，步入病房。T:36.6C,P:69次/分，R:18次/分，BP:140/90mmH,g瞳孔等大等圓，耳鼻無(wú)分泌物流出，唇紅潤(rùn)，咽無(wú)充血，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律69次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙腎無(wú)叩擊痛，脊柱成生理性彎曲，四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。4、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見(jiàn)肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見(jiàn)多個(gè)潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套

7、無(wú)血染。5、 電子肛腸鏡檢查結(jié)果示：印象診斷：環(huán)狀混合痔伴脫出。6、 輔助檢查：結(jié)果待回報(bào)。初步診斷：環(huán)狀混合痔2型糖尿病診斷依據(jù)：1、患者女性，62歲，主因“便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余”門診以“環(huán)狀混合痔、2型糖尿病”收入院手術(shù)治療。2、現(xiàn)病史：患者余二年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時(shí)并伴有肛門脹痛不適，無(wú)便血，無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)治療。今日來(lái)我院就診，門診以“環(huán)狀混合痔、2型糖尿病”收入院。3、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見(jiàn)肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見(jiàn)多個(gè)潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未

8、及明顯占位性病變，指套無(wú)血染。4、電子肛腸鏡檢查結(jié)果示：5、輔助檢查：結(jié)果待回報(bào)鑒別診斷：1、肛裂：肛裂雖也有便時(shí)出鮮血，外痔和腫痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有縱行裂口，排便時(shí)有劇烈疼痛，便后疼痛稍有緩解復(fù)又劇烈疼痛，常持續(xù)數(shù)小時(shí)。兩者不難鑒別。2、直腸脫垂：是直腸粘膜及直腸全層，甚至乙狀結(jié)腸經(jīng)肛門脫出體外。脫出物為直腸粘膜，形圓、面平滑，可見(jiàn)一環(huán)一環(huán)由中心向外放射形縱溝及直腸皺裳，呈淡紅色，體長(zhǎng)大，一般無(wú)出血。3、肛乳頭肥大：是肛門乳頭因慢性炎癥刺激，增生肥大而成。小的。有的如三角形或錐形，大的呈乳頭形，可脫出，表面是白色的皮膚，位于齒狀線，質(zhì)硬、形小、不出血，與痔不難鑒別。治療計(jì)劃

9、：1、肛腸外科入院護(hù)理常規(guī)；2、U級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食；3、完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查；4、擇時(shí)手術(shù)治療；5、向家屬及本人交代病情，并術(shù)前簽字；6、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。醫(yī)師：病程記錄2009-11-1110:30劉德發(fā)主治醫(yī)師查房記錄患者，女性，62歲，因“便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余”入院。入院時(shí)患者一般情況可，精神飲食可。查體：T:36.6C,BP:140/90mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，HR:69次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。?？茩z查：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見(jiàn)肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見(jiàn)多個(gè)潰瘍面。指診：肛門緊

10、張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無(wú)血染。術(shù)前檢查結(jié)果回報(bào)，血常規(guī)基本正常、乙肝五項(xiàng)、艾滋病、丙肝及梅毒均呈陰性。血型：B型，血糖7.8mmol/l,余無(wú)異常。心電圖無(wú)明顯異常。劉德發(fā)主治醫(yī)師查房后指示：該患診斷明確，無(wú)手術(shù)禁忌癥。定于今日上午11:30在舐麻下行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù)+混合痔注射術(shù)。醫(yī)師：術(shù)前小結(jié)姓名：楊伯玲性別：女年齡：62住院日期：2009-11-11現(xiàn)住院第1天住院診斷：環(huán)狀混合痔、2型糖尿病診斷依據(jù)：1、患者女性，62歲，主因“便時(shí)肛門腫物脫出伴疼痛二年余”門診以“環(huán)狀混合痔、2型糖尿病”收入院手術(shù)治療。2

11、、現(xiàn)病史：患者于二年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時(shí)并伴有肛門脹痛不適，無(wú)便血，無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)任何治療。2008年3月發(fā)現(xiàn)有糖尿病，口服二甲雙服腸溶片0.25g,每日三次，鹽酸口比格列酮片15mg每日一次，現(xiàn)血糖控制在7.8mmol/L左右。為求進(jìn)一步治療特來(lái)我院，門診以“環(huán)狀混合痔、2型糖尿病”收入院。3、肛門情況：視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見(jiàn)肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見(jiàn)多個(gè)潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無(wú)血染。4、電子肛腸鏡檢查結(jié)果示：環(huán)狀混合痔伴脫出。擬行手術(shù)：混合痔

12、外剝內(nèi)扎術(shù)（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù)+混合痔注射術(shù)手術(shù)指征：環(huán)狀混合痔伴脫出。麻醉選擇：舐麻手術(shù)日期：2009-11-11術(shù)前準(zhǔn)備：1、完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，向家屬及本人交代病情并術(shù)前簽字；2、術(shù)前禁食水；3、術(shù)區(qū)備皮；4、清潔灌腸。術(shù)中注意：1、術(shù)中徹底止血；2、術(shù)中保留括約肌功能；3、術(shù)中保留正常皮瓣，防止肛門狹窄術(shù)后處理:1、預(yù)防感染，對(duì)癥、支持、觀察治療；2、保持大便通暢，便后泡洗加熏治；3、術(shù)后創(chuàng)面中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，局部紅光理療;4、糖尿病飲食，忌辛辣。醫(yī)師：術(shù)后病程記錄2009-11-1113:00患者楊伯玲，女性，62歲，該患門診以“環(huán)狀混合痔、2型糖尿病”于2009年11月11

13、日10:00收入院手術(shù)治療。經(jīng)術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，術(shù)前診斷明確，向家屬及本人交代病情并術(shù)前簽字。于今日上午11:30在舐麻下行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù)+混合痔注射術(shù)，術(shù)中麻醉效果滿意，術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血不多，術(shù)畢安返病房。術(shù)后給予注射用頭拖拉陡2.0g及奧硝口坐氯化鈉注射液0.25g靜點(diǎn)抗炎，囑繼續(xù)口服降糖藥（自備）二甲雙呱腸溶片0.25g每日三次，鹽酸毗格列酮片15mg每日一次，嚴(yán)密觀察病情及術(shù)后創(chuàng)口出血情況。醫(yī)師：2009-11-138:30楊雙喜副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，楊雙喜副主任醫(yī)師查房看病人：患者一般情況可，未訴特殊不適，食欲及睡眠可，小便通暢，大便給予灌

14、腸后排出，便后少許便紙帶血。創(chuàng)面無(wú)紅腫，分泌物少許，引流通暢，結(jié)扎線牢固，痔核基本壞死，今日查空腹血糖10.8mmol/L。楊雙喜昌U主任醫(yī)師查房后指示：繼續(xù)靜脈輸液，抗炎治療，創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治，局部傷口給予中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療，明日復(fù)查空腹血糖，繼觀。醫(yī)師：2009-11-148:00術(shù)后第二天，患者一般情況可，未訴特殊不適，睡眠尚可，食欲欠佳，小便通暢，大便未排，創(chuàng)面敷料干燥，給予更換敷料，見(jiàn)創(chuàng)緣少許水腫，引流通暢，分泌物少許，結(jié)扎線存在，痔核壞死，今晨查空腹血糖12.4mmol/L.囑:繼續(xù)靜脈輸液，抗炎治療，創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治，局部傷口給予中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，

15、紅光物理治療，繼觀。醫(yī)師：2009-11-159:00劉德發(fā)主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第三天，劉德發(fā)主治醫(yī)師查房看病人：患者一般情況可，未訴特殊不適主訴，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許滴血。創(chuàng)緣水腫較前減輕，引流通暢，分泌物少許，結(jié)扎線存在。主治醫(yī)師查房后指示：今日停奧硝嚏氯化鈉注射液，繼續(xù)靜點(diǎn)注射用頭抱拉陡2.0g抗炎治療，給予麻仁軟膠囊1.2g口服每日二次。創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-188:00副主任醫(yī)師查房術(shù)后第七天，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許便紙帶血。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，少許滲出，創(chuàng)

16、緣輕度水腫，結(jié)扎線存在，痔核基本壞死，今晨查空腹血糖14.4mmol/L。副主任醫(yī)師查房后指示：今日停止靜點(diǎn)注射用頭拖拉定，矚患者大便時(shí)勿久蹲，明日復(fù)查空腹血糖，余治療同前。醫(yī)師：2009-11-198:30患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便正常，便后少許滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，少許滲出，創(chuàng)緣11、12點(diǎn)處水腫明顯，結(jié)扎線部分脫落。今晨查空腹血糖11.8mmol/L。矚：創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏2g肛注每日一次，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-228:30副主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便通暢，大便后

17、少許滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，結(jié)扎線部分脫落，創(chuàng)緣水腫少許減輕，今晨自查空腹血糖9.1mmol/L.副主任醫(yī)師查房后指示：給予頭抱陜辛脂片0.25g口服每日二次，創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏2g肛注每日一次，普濟(jì)痔瘡栓1.3g肛塞每日一次，繼觀病情。醫(yī)師:2009-11-258:00患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，大小便通暢，大便后少許滴血，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，結(jié)扎線部分脫落，創(chuàng)緣水腫少許減輕，滲出少許，今晨自查空腹血糖9.2mmol/L.矚繼續(xù)目前治療，繼觀病情。醫(yī)師：2009-11-279:00主治醫(yī)師查房記錄患者一般情況可，訴切口

18、處時(shí)有呈針刺樣疼痛不適，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后少許滴血。創(chuàng)面11、12點(diǎn)肉芽組織異常增生，創(chuàng)緣水腫較前無(wú)明顯減輕，引流不通暢，分泌物少許，結(jié)扎線已脫落。主治醫(yī)師查房后指示：創(chuàng)面換藥時(shí)在局麻下修剪異常增生肉芽組織至引流通暢，給予鹽酸比格列酮片15mg口服每日一次，今日?？诜^抱陜辛脂片，余治療同前。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。醫(yī)師：2009-11-288:00患者一般情況可，訴切口處疼痛較前減輕，生命體征平穩(wěn)，大小便通暢，大便后無(wú)出血。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，分泌物較前減少，今晨自查空腹血糖7.8mmol/L。囑:創(chuàng)面繼續(xù)行中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，肛泰軟膏2g肛注每日一次，繼觀病

19、情。醫(yī)師：2009-12-39:00副主任醫(yī)師查房患者一般情況可，未訴特殊不適，食欲及睡眠可，大小便通暢。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢，創(chuàng)緣水腫較前明顯減輕，創(chuàng)面較前變淺。副主任醫(yī)師查房后指示：創(chuàng)面給予中藥泡洗、中藥熏治以及中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，紅光物理治療。增加營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢。轉(zhuǎn)3級(jí)護(hù)理。醫(yī)師：2009-12-108:30副主任醫(yī)師查房患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，食欲及睡眠好，大小便通暢，便后無(wú)疼痛及出血，今晨自查空腹血糖7.6mmol/L。創(chuàng)面肉芽組織新鮮，引流通暢,創(chuàng)面明顯縮小，爬皮良好。指診肛內(nèi)平滑無(wú)硬結(jié)，肛門無(wú)狹窄?；颊咭蟪鲈?，副主任醫(yī)師考慮患者病情，準(zhǔn)予患者出院，并

20、矚患者出院后保持大便通暢，忌食辛辣；大便后中草藥坐浴，保持局部清潔；繼續(xù)口服降糖藥二甲雙呱腸溶片0.25g每日三次，鹽酸毗格列酮片15mg每日一次，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)建議到?？漆t(yī)院進(jìn)一步控制血糖；不適隨診。醫(yī)師:姓名：楊伯玲性別：女年齡：34歲出院科別：肛腸1科出院記錄床號(hào)：18住院號(hào)：00092入院日期：2012年04月03日出院日期：2012年04月10日入院診斷：環(huán)狀混合痔2型糖尿病出院診斷：環(huán)狀混合痔2型糖尿病入院時(shí)情況：患者于二年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時(shí)并伴有肛門脹痛不適，無(wú)便血，無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)任何治療。2008年3月發(fā)現(xiàn)有糖尿病，口服二甲雙呱腸溶片0.25g,每日三次，鹽酸毗格列酮片15mg每日一次，現(xiàn)血糖控制在7