睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識(shí)

1、睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識(shí)睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識(shí)組睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識(shí)組成員按姓氏漢語(yǔ)拼音順序排列；寶元醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科；丁榮晶大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心；杜昕首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心科；郭藝芳省人民醫(yī)院老年科；芳大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥科；何權(quán)瀛大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥科；胡大一大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心；華琦首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院心科；黃紹光交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科；翠蘭大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心；虹偉首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院心科；梁雨露同濟(jì)大學(xué)附屬市肺科醫(yī)院心科；海林大學(xué)第一醫(yī)院老年科；羅遠(yuǎn)明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸疾病研究所；藩磊世紀(jì)壇醫(yī)院干部醫(yī)療科；王蓿醫(yī)科大

2、學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科；吳學(xué)思首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心科；葉平解放軍總醫(yī)院老年科；健中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；希龍醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科一、概述睡眠呼吸暫停(sleepapnea,SA)的主要特點(diǎn)是睡眠過(guò)程中由于上氣道完全或局部阻塞或呼吸中樞驅(qū)動(dòng)降低導(dǎo)致呼吸暫停，從而產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)胸腔負(fù)壓增大、反復(fù)微覺(jué)醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡、記憶力下降，并可引起自主神經(jīng)功能紊亂等。近年來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到SA是一種全身性疾病，因?yàn)樗粌H可以引起缺氧、二氧化碳潴留，還會(huì)引起或加重高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭心衰、糖尿病與胰島素抵抗、腦卒中，因而引起了許多學(xué)科醫(yī)

3、生的廣泛關(guān)注。2008年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)AHA/ACCF聯(lián)合發(fā)表了睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明，旨在促進(jìn)臨床醫(yī)生全面深刻認(rèn)識(shí)SA與心血管疾病之間的關(guān)系與治療現(xiàn)狀，并呼吁開展大規(guī)模研究。這標(biāo)志著SA的臨床科研進(jìn)入了一個(gè)新階段，同時(shí)也為多學(xué)科聯(lián)合防治SA提供了科學(xué)依據(jù)和借鑒。同樣，近年來(lái)國(guó)睡眠呼吸專業(yè)、心血管科專業(yè)的專家日益關(guān)注兩大類疾病之間的關(guān)系，進(jìn)展了一系列研究并取得了一定成果，為了進(jìn)一步促進(jìn)睡眠呼吸學(xué)科的開展，密切兩個(gè)學(xué)科之間的聯(lián)系，全面認(rèn)識(shí)SA與心血管疾病之間的關(guān)系，提高睡眠呼吸病與相關(guān)疾病防控水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組會(huì)同心血管病學(xué)分會(huì)專家就睡眠呼吸

4、暫停與心血管疾病相關(guān)問(wèn)題進(jìn)展座談、討論，并就有關(guān)假設(shè)干問(wèn)題達(dá)成共識(shí)。SA簡(jiǎn)介SA包括阻塞性睡眠呼吸暫停obstructivesleepapnea,OSA和中樞性睡眠呼吸暫停centralsleepapnea,CSA,臨床上以O(shè)SAt為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。國(guó)外資料顯示，OSA在成年人中的患病率為2%-4%國(guó)多省市流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，成人中OSA思病率在4批右。目前認(rèn)為OS蝠多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而目前廣闊患者和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本病的普遍性

5、、重要性和嚴(yán)重性尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，同時(shí)臨床診治中也存在諸多問(wèn)題需要盡快解決。據(jù)估算，美國(guó)未經(jīng)治療干預(yù)的OSA思者每天醫(yī)療費(fèi)用約340萬(wàn)美元，80%以上的中重度患者沒(méi)有得到診斷。OSA患者對(duì)衛(wèi)生資源消耗為安康人群的2倍，因此正確評(píng)估OSA患者的病情，正確診斷與治療可以減少衛(wèi)生資源的消耗、殘疾所致的非財(cái)務(wù)本錢消耗等，使得OSA對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其直接的醫(yī)療費(fèi)用。目前國(guó)尚缺少這方面的系統(tǒng)研究結(jié)果。1. 相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義：1SA是指睡眠過(guò)程中口鼻氣流均停止10秒以上。2低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度幅度較根底水平降低50%A上，并伴有血氧飽和度SaO2較根底水平下降'4%持續(xù)10s以上。3阻塞

6、性睡眠呼吸暫停與低通氣綜合征OSAHS是指每夜7H睡眠過(guò)程中呼吸暫停與低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)apnea-hypopneaindex,AHI,即平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)5次/H。4微覺(jué)醒：是指睡眠過(guò)程中腦電波頻率改變持續(xù)3秒以上，包括0波、“波和頻率大于16Hz的腦電波但不包括錘波。5覺(jué)醒反響：是指睡眠過(guò)程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺(jué)醒，可以是較長(zhǎng)的覺(jué)醒而使睡眠時(shí)間縮短，也可以引起頻繁而短暫的微覺(jué)醒，但是目前尚未將其計(jì)入總的醒覺(jué)時(shí)間，可導(dǎo)致白天嗜睡加重。6睡眠片段：是指反復(fù)醒覺(jué)導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。2. 病因和主要危險(xiǎn)因素：1超重或肥胖：BMB24Kg/m2為

7、超重，BMB28Kg/m2為肥胖；2年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3性別：男性患病者明顯多于女性；4上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等、n度以上扁桃體肥大、軟腭松馳、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)或過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顆頜關(guān)節(jié)功能障礙與小凳畸形等；5家族遺傳傾向：局部患者具有明顯的家族遺傳傾向；6長(zhǎng)期大量飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；7長(zhǎng)期大量吸煙；8其他相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾病如帕金森病、長(zhǎng)期胃食

8、管反流等。三、SA與心血管疾病的關(guān)系（一"）OSAM高血壓1. 流行病學(xué)研究：多項(xiàng)大規(guī)模人群調(diào)查顯，OSAW高血壓相關(guān)，甚至是因果關(guān)系。2008年AHA/ACCF聯(lián)合發(fā)表的睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明明確指出：約50%勺OSA思者患有高血壓，至少30%的高血壓患者伴有OSA而這局部患者的OSA被漏診，而貽誤?B療。一項(xiàng)包括6132例40歲以上OSA患者多中心調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)校正其他因素后高血壓的發(fā)生與SA相關(guān)，而且SA程度越嚴(yán)重，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性越大。一項(xiàng)歷時(shí)4年的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，OSA忠者4年后高血壓發(fā)生率明顯增高，校正根底血壓，BMI、年齡、性別、吸煙和飲酒等因素后，

9、高血壓的發(fā)生與睡眠呼吸紊亂嚴(yán)重程度仍舊密切相關(guān)，AHI皂15次/H的患者，4年中發(fā)生高血壓危險(xiǎn)性是無(wú)SA人群的3倍。研究還發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓患者中83%OSA患者，這種高血壓與OSA關(guān)系更為密切。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組織了全國(guó)20家三級(jí)甲等醫(yī)院，對(duì)我國(guó)OSA人群高血壓患病率等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)展了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，OSAa高血壓發(fā)生率為49.3%,對(duì)照組為23.5%,前者是后者的2.2倍。將AHI和高血壓患病間的Spearman等級(jí)進(jìn)展了Partial相關(guān)分析，結(jié)果證明AHI對(duì)高血壓患病率的影響?yīng)毩⒂谀挲g、性別、BMI和高血壓家族史等其他混雜因素。研究還發(fā)現(xiàn)，很大比率的OSA思者

10、顯現(xiàn)為夜間和晨起高血壓。OSA思者因夜間頻繁的呼吸暫停，血氧反復(fù)降低，從而引起血壓上升，正常晝夜血壓"杓型節(jié)律消失，甚至發(fā)生“反杓型節(jié)律改變。新近研究結(jié)果顯示，晝夜血壓呈非"杓型節(jié)律改變時(shí)，患者發(fā)生靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加，直接影響其安康和生命。與血壓“杓型節(jié)律人群比擬，非“杓型節(jié)律者存活率明顯降低。2003年美國(guó)高血壓評(píng)價(jià)和防治委員會(huì)第七次報(bào)告中已經(jīng)明確將OSA列為繼發(fā)性高血壓的主要病因之一。從高血壓病因?qū)W解度講，這是一個(gè)劃時(shí)代的文件，如果有效解決了OSA思者的高血壓?jiǎn)栴}，將是高血壓整體防治策略的重大突破，從而有利于減少心腦血管事件發(fā)生。2. 治療OSA寸血壓的影響：治

11、療OSA能有效控制繼發(fā)于OSA的高血壓患者的血壓。持續(xù)氣道正壓通氣continuouspressure,CPAP是目前治療OSA的首選方法，也是治療OSA患者高血壓的有效方法。多數(shù)研究說(shuō)明，CPAP治療可降低OSA患者夜間和日間升高的血壓。最近幾項(xiàng)研究結(jié)果顯業(yè)，與撫慰劑相比，血壓正常者CPAP后血壓下降幅度小或不下降，但高血壓患者血壓下降顯著。其中一項(xiàng)納入118例患者的研究顯示，CPA所血壓平均降低3.4/3.3mmHg。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，治療壓力的CPAM>日間血壓降低10.3/11.2mmHg,夜間血壓降低12.6/11.4mmHg。近期的3項(xiàng)評(píng)價(jià)CPAP臺(tái)療OSA寸血壓影響的薈萃分析

12、總體結(jié)果顯示，血壓下降確定，但降壓程度約2mmHg較低。另有6項(xiàng)對(duì)病情較重的OSA®展評(píng)價(jià)的t劃發(fā)現(xiàn)，CPAP臺(tái)療后收縮壓降低約3mmH腑壓2mmHg國(guó)關(guān)于CPAP治療OSA對(duì)伴有高血壓患者降壓效果的一致結(jié)論是，CPAP可以顯著降低患者晝夜血壓，是一種非藥物治療OSA高血壓患者的平安有效方法。綜合研究結(jié)果顯示，CPAP對(duì)OSA患者血壓的影響為輕度且效果受多種因素影響。對(duì)于患有較嚴(yán)重OSA難以控制的高血壓，以與CPAP治療依從性好的患者，CPAP臺(tái)療后血壓下降更多。此外有報(bào)道稱，對(duì)OSA思者使用口腔矯正器治療也可以起到降壓作用。(二)OSA與冠心病OS解口冠心病之間的關(guān)系密切，已引起國(guó)

13、外臨床醫(yī)生的高度重視。1 .流行病學(xué)研究：流行病學(xué)研究顯示，OSA思者冠心病,患病率為20%-30%AHI是預(yù)測(cè)冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)，合并OSA勺冠心病患者5年病死率比對(duì)照組增加病率為24.6%,而經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法未行冠狀動(dòng)脈造影診斷的冠心病患病率為33.2%。睡眠心臟安康研究SHHS為大樣本多中心研究，進(jìn)一步證實(shí)了OSAW冠心病和心肌梗死顯著相關(guān)。林岫芳報(bào)道一組冠心病患者中OSA思病率為33.5%。2 .治療OSA寸冠心病的影響：一項(xiàng)觀察性研究說(shuō)明，OSA合并冠心病患者中，治療OSA與新發(fā)心血管事件減少相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果說(shuō)明，患者重度OSAAHI>30次/H但未承受治療的男性患者，

14、致死性和非致死性心血管事件顯著增多，而承受治療的OSA患者中發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的水平與單純打鼾者接近。另一項(xiàng)研究比擬了107例承受CPAP臺(tái)療和61例CPAP不耐受的患者中心血管事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示未承受治療組中總的心血管事件死亡更常見(jiàn)(P=0.0009)。Becker等經(jīng)過(guò)7年的觀察發(fā)現(xiàn)，65例未進(jìn)展正規(guī)治療的OSA忠者，16例發(fā)生冠心病，患病率24.6%,26例承受正規(guī)治療的OSA思者中只有1例發(fā)生冠心病，患病率3.9%,田盧峰等發(fā)現(xiàn)，重度OSA思者夜間心絞痛發(fā)作時(shí)均在呼吸暫停，同時(shí)SaO2降低，CPAP臺(tái)療后患者AHI下降，SaO2上升，病癥顯著緩解，夜間心絞痛病癥消失。此

15、外，也有報(bào)道采用口腔矯正器治療輕中度OSA患者，其冠心病病癥也可得到緩解。三OSAW心律失常1.流行病學(xué)研究：100%勺OSA思者睡眠時(shí)心率變異性較大，心率快-慢交替是OSA思者睡眠時(shí)最典型的心電圖改變。SHHSO2228例OSA思者和338例非OSA思者，經(jīng)較正年齡、性別、BMI和冠狀動(dòng)脈疾病患病率后，OSA思者發(fā)生房顫抖(OR4.02;95%CI1.03-15.74)、非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速(OR3.40;95%CI1.03-11.20)和復(fù)雜性心室異位節(jié)律(OR:1.74;95%CI1.11-2.74)的危險(xiǎn)性均增加，那些嚴(yán)重的OSA思者發(fā)生夜間復(fù)雜性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)是非OSA思者的2-4倍。

16、近年來(lái)的研究說(shuō)明，OSA本身確實(shí)是導(dǎo)致夜間心律失常的原因之一。不少患者并無(wú)根底心臟病史，應(yīng)用CPAP臺(tái)療糾正睡眠呼吸紊亂后心律失常即可局部或全部消失。1緩慢性心律失常：較早的一項(xiàng)研究報(bào)道，患者經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖PSG與心電Holter監(jiān)測(cè)，18%的重度OSA存在緩慢性心'律失常；239例OSA思者夜間H-m度房室傳導(dǎo)阻滯與超過(guò)2秒的竇性停搏的發(fā)生率為7.1%17/239。80%以上的患者在呼吸暫停期間有明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩，一半以上的重度OSA患者會(huì)出現(xiàn)包括竇性停搏、n度房室傳導(dǎo)阻滯、瀕發(fā)室性期前收縮與短陣室性心動(dòng)過(guò)速等各種心律失常。對(duì)29例合并嚴(yán)重緩慢性心律失常的重度OSA思者進(jìn)展心臟電生理

17、學(xué)檢查，并未發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)與房室傳導(dǎo)功能有何異常。另一方面，緩慢型心律失?；颊咧蠴SA的檢出率增加。2房顫：1983年的研究說(shuō)明，OSA思者中夜間陣發(fā)性房顫的發(fā)生率為3%近期研究顯示，重度OSA思者房顫的發(fā)生率為5%而非OSAt只有1%Gami等發(fā)現(xiàn)，151例房顫患者中49%t有OSA而373例非房顫者中只有32%并OSA在復(fù)律后CPAP臺(tái)療可以顯著降低房顫的復(fù)發(fā)率。OSA是發(fā)生房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SHHSW究中AHI>30次/H者房顫發(fā)生率增加4倍。但房顫對(duì)OSA思者發(fā)生卒中危險(xiǎn)性升高的作用仍需要證實(shí)。3室性心律失常：OSA思者睡眠時(shí)的室性早搏較清醒時(shí)多發(fā)，甚至只在睡眠時(shí)發(fā)生。一項(xiàng)以社區(qū)人

18、群為對(duì)象的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，合并OSA者短陣室速與多發(fā)室性早搏如二聯(lián)率、三聯(lián)率甚至四聯(lián)率的發(fā)生率均顯著增高。對(duì)糖尿病、高血壓、血脂水平與心衰混雜因素校正后這種差異仍存在。4心源性猝死：心源性猝死發(fā)生的頂峰在6:00-10:00;而OSA思者在睡眠中0:00-6:00的病死率最高相對(duì)危險(xiǎn)度為2.57。最早的一項(xiàng)相關(guān)研究來(lái)自對(duì)107例應(yīng)用CPAP臺(tái)療的OSA思者心血管疾患病死率的長(zhǎng)期隨訪調(diào)查，大約7年后對(duì)CPAP臺(tái)療順應(yīng)性好者病死率為0,而差者為7%Gami等回憶分析了112例曾做過(guò)PSG的猝死患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)一半的OSA患者死于睡眠中，無(wú)OSA者只有21%而且這種死亡白時(shí)間模式與OSA的發(fā)病規(guī)律

19、直接相關(guān)。2.治療OSA寸心律失常的影響：如根底心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常且無(wú)甲狀腺功能減退，在呼吸暫停期間發(fā)生的緩慢性心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯均可通過(guò)應(yīng)用CPAP臺(tái)療而得到改善。未予治療的OSA思者在房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后，1年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為82%大約是經(jīng)有效治療的OSA思者復(fù)發(fā)率的2倍。治療OS觸可以降低室性心律失常的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。對(duì)患者OSA且每小時(shí)睡眠中室性早搏超過(guò)10次的18例心衰患者進(jìn)展1個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)CPAP臺(tái)療不僅使睡眠時(shí)白室性早搏減少58%而且也會(huì)使白天血壓降低、左室射血分?jǐn)?shù)升高。側(cè)臥位睡眠可以減輕OSA并有助于改善心律失常。在緊急情況下進(jìn)展氣管造口術(shù)可有效救治呼吸暫停相關(guān)的嚴(yán)重心律

20、失常。來(lái)自歐洲的多中心研究數(shù)據(jù)顯示，需植入起搏器的患者中OSA思病率高達(dá)59%而68%勺房室傳導(dǎo)阻滯患者存在OSAAHA/ACC瞅合發(fā)表的睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明建議，對(duì)于傳導(dǎo)功能正常的OSA思者?B療OSMZ成為緩慢性心律失常一線治療的重要局部。對(duì)于擬進(jìn)展心臟起搏治療的緩慢性心律失常，特別是夜間心律失常為主者，如確診為OSA可進(jìn)展13t驗(yàn)性CPAP臺(tái)療，無(wú)效后再考慮進(jìn)展起搏治療。鑒于SA十分常見(jiàn)，對(duì)心血管系統(tǒng)有巨大的潛在危害，因此對(duì)安裝起搏器的患者進(jìn)展有關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)十分必要。（四）SA與心衰目前人們認(rèn)識(shí)到，SA與心衰關(guān)系密切。OSA是促進(jìn)、誘發(fā)、加重心衰的高危因素，前瞻性研究結(jié)果顯示

21、，未經(jīng)CPAP臺(tái)療的OSA是心衰患者病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。起源于腦干呼吸控制中樞障礙的CSA表現(xiàn)為呼吸減弱或停止。在普通人群中其患病率很低，但在心衰患者中CSA思病率很高，且常常以施呼吸Cheyne-Stokesrespiration,CSR,即CSR-CSA式出現(xiàn)。CSR最多見(jiàn)于慢性充血性心衰患者，也可見(jiàn)于腦血管疾病和急性心衰患者，反過(guò)來(lái)CSR又會(huì)進(jìn)一步加重心衰。1 .流行病學(xué)：國(guó)外流行病學(xué)資料顯示，心衰患者中CSR-CS掰發(fā)生率高達(dá)30-40%,其嚴(yán)重程度與心功能受損程度呈線性相關(guān)。來(lái)自國(guó)的流行病學(xué)研究顯示，CSAE心衰患者中白患病率為17.6-65.0%。研究顯示，心衰患者發(fā)生CSA

22、的主要危險(xiǎn)因素包括：男性、低碳酸血癥、房顫與老齡，而不包括肥胖。另有研究認(rèn)為，嚴(yán)重左心室功能受損，NYH建出級(jí)與B型利鈉肽BNP升高也與CSA的發(fā)生密切相關(guān)。CSA在女性心衰患者中很少見(jiàn)，這種性別的差異是否成為心衰患者中男性病死率高的原因尚待進(jìn)一步研究。臨床研究結(jié)果說(shuō)明，在控制了所有潛在危險(xiǎn)因素后，CSA是影響心衰預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一方面由于心衰患者的交感神經(jīng)活動(dòng)性增加，心肌耗氧增強(qiáng)；另一方面由于間歇性低氧血癥使心肌供氧缺乏，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能受損。兩者相互作用形成惡性循環(huán)，加速疾病的進(jìn)程，增加心衰患者的病死率。留神衰,患者CSA的AHI>30次/H,同時(shí)合并左心房擴(kuò)大時(shí)，其病死率將增加

23、2倍以上。因而CSA可作為心衰病情惡化的預(yù)警信號(hào)，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度注意。2 .治療CSA寸心衰的作用：心衰伴有CSR-CSA勺治療原那么是盡可能改善患者的心血管功能，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其壽命。在常規(guī)抗心衰藥物治療中，血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑與3受體阻滯劑都可在不同程度上減少AHI值，但并不能降低CSA的發(fā)生率。此外，茶堿雖能降低CSA的嚴(yán)重性，但并未改善患者的左室射血分?jǐn)?shù)LVEF與生活質(zhì)量，而對(duì)心臟的潛在不良反響限制了其臨床應(yīng)用。研究說(shuō)明長(zhǎng)期氧療并不能提高心衰患者的睡眠質(zhì)量、心功能狀態(tài)與預(yù)后。在治療CSR-CSA方面，報(bào)道較多的是氣道正壓通氣治療，包括CPAP雙水平氣道正壓通氣與伺

24、服通氣治療。研究說(shuō)明CPAPT消除CSR-CSA穩(wěn)定心衰伴CSR思者的呼吸控制系統(tǒng)，提高呼吸肌的力，降低交感神經(jīng)的活動(dòng)性，降低心臟跨壁壓，減輕心臟負(fù)荷從而改善血流動(dòng)力學(xué)，減少室性心律失常的發(fā)生率。當(dāng)CPAP臺(tái)療完全消除CSA事件后，心衰患者的生存率明顯提高。（五）OSA與肺動(dòng)脈高壓OSA可引起肺動(dòng)脈壓PAP增高，有學(xué)者連續(xù)觀察220例AHI>20的OSA思者，其中17%勺患者有肺動(dòng)脈高壓平均PAP>20mmHg（!PAP多為輕度升高，37例患者中只有2例患者的PAP>35mmHg這些患者體型普遍肥胖，而且有白天低氧血癥和高碳酸血癥，有一些處于慢性阻塞性肺疾病COPD前期。小樣

25、本研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上沒(méi)有COPDW只的OSA思者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的比率為35.0-45.3%,多為輕度肺動(dòng)脈高壓。四、SA引發(fā)或加重心血管疾病的機(jī)制OSA的主要病理生理改變是由于呼吸暫停引起慢性間歇低氧、二氧化碳潴留、胸腔負(fù)壓增大、反復(fù)微覺(jué)醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常，在此根底上引發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，氧化應(yīng)激與炎癥反響，血管皮細(xì)胞損傷，血流黏度增高，高凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)異常與分泌代異常等。1 .自主神經(jīng)功能紊亂：睡眠中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，形成間歇性低氧血癥。OSA患者夜間心臟交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺分泌增多，每晚重復(fù)出現(xiàn)這樣的刺激，最后使交感神經(jīng)興奮性增高在日間的清醒狀態(tài)依然存在。這種自主神經(jīng)功能失衡致使血管

26、舒作用減弱和收縮作用增強(qiáng)，循環(huán)阻力增加，血壓升高，左室后負(fù)荷增大，心輸出量減少；冠狀動(dòng)脈供血量減少誘發(fā)心肌缺血，促進(jìn)冠心病的發(fā)生。上述因素均可引起室性異位節(jié)律。呼吸暫停早期迷走神經(jīng)興奮，在呼吸暫停即將完畢時(shí)到達(dá)頂峰；當(dāng)呼吸氣流恢復(fù)、發(fā)生覺(jué)醒時(shí)由極度迷走神經(jīng)興奮突然轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮。當(dāng)呼吸暫停終止即刻心率加快和收縮壓升高，心肌的氧需求量增加而動(dòng)脈血氧降低，可引發(fā)暫時(shí)性心肌缺血，易使心肌受損。以上各種因素共同參與呼吸暫停時(shí)的心律失常發(fā)生。2 .氧化應(yīng)激與炎癥反響：OSA思者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的間歇性低氧和再氧合可產(chǎn)生類似于缺血-再灌注的損傷，促使白細(xì)胞活化，導(dǎo)致白細(xì)胞活性氧持續(xù)過(guò)量生成，產(chǎn)生過(guò)多的超

27、氧化物自由基等，直接損害皮細(xì)胞，引起各種炎癥因子的釋放，誘導(dǎo)白細(xì)胞向血管皮細(xì)胞游走、聚集、觸發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化等一系列病理生理過(guò)程。近年研究發(fā)現(xiàn)，OSAi要能引起4類血漿炎癥細(xì)胞因子的升高：1包括細(xì)胞間黏附分子-1,血管細(xì)胞黏附分子-1,P-選擇素等；2炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF”等；3C-反響蛋白；4金屬蛋白酶。這些細(xì)胞因子參與皮損傷，共同促進(jìn)粥樣硬化斑塊的形成和開展。3 .血管皮功能損害：由于間歇低氧和復(fù)氧引起的氧化應(yīng)激和炎癥反響可引起皮功能失調(diào)，NO水平下降，皮素分泌增加，NO/ET比值下降。NO下降可引起血小板聚集，白細(xì)胞黏附，組織細(xì)胞抗氧化作用減弱，自由基生成增多，血

28、管平滑肌細(xì)胞增殖、移行，血管通透性增加以與脂蛋白進(jìn)入血管皮細(xì)胞，促使膜斑塊增厚，動(dòng)脈粥樣硬化形成等。ET-1升高可促進(jìn)心肌收縮、血管收縮、血管阻力增加、冠狀動(dòng)脈痙攣，此外OSA思者血管皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平升高，可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，引起血管重構(gòu)，管腔狹窄，并可引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破壞，進(jìn)一步引發(fā)白細(xì)胞黏附等，加快動(dòng)脈粥樣硬化與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)生。4 .血液的高黏、高凝狀態(tài)與纖溶系統(tǒng)異常：OSA患者慢性低氧刺激腎球旁細(xì)胞產(chǎn)生更多促紅細(xì)胞生成素，使紅細(xì)胞生成增多。另外，交感神經(jīng)興奮，應(yīng)激增加，出汗多；腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)作用加強(qiáng)，夜尿明顯增多；打鼾、口呼吸使呼吸道水分蒸發(fā)增多。這

29、些原因均使血容量減少，紅細(xì)胞增多，致使血液黏度增加，紅細(xì)胞壓積增高，血流緩慢，微循環(huán)滯緩，容易形成血栓。許多研究發(fā)現(xiàn)OSA思者處于血栓前狀態(tài)，主要表現(xiàn)為血小板黏附和聚集功能增強(qiáng)；血漿纖維蛋白原濃度升高；纖溶系統(tǒng)活性減弱。這些因素相互作用，促進(jìn)血栓的形成和動(dòng)脈粥樣硬化的開展。5 .胸壓改變：OSA導(dǎo)致上氣道關(guān)閉后呼吸肌用力U縮，使胸腔負(fù)壓增加到-65mmHg甚至更低。由于呼吸暫停發(fā)生時(shí)胸腔負(fù)壓增大致使回心血量的迅速增加，導(dǎo)致血壓的波動(dòng)和升高，增加了心房、心室和主動(dòng)脈的跨壁梯度，降低了心室功能和自主神經(jīng)功能與血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。6 .分泌與代異常：OSA與胰島素抵抗關(guān)系密切，是胰島素抵抗的重要危險(xiǎn)

30、因素。OSA思者血漿中葡萄糖、TG胰島素水平增高，胰島素受體敏感性降低，導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗是代綜合征的核心，常伴有多種代異常，包括糖耐量異常、高血壓、脂質(zhì)代紊亂、向心性肥胖等。這些因素使OSA患者發(fā)生冠心病的幾率明顯增高。OSM目關(guān)的肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制中最主要的是低氧血癥，后者本身可以導(dǎo)致PAP升高。觀察發(fā)現(xiàn)OSA患者CPAP臺(tái)療后其白天PAP降低那么是最直接的證據(jù)。此外，與沒(méi)有肺血管對(duì)低氧反響更敏感，而且已有服道CPAP治療能夠降低肺血管對(duì)低氧的反響性。最近在臨床肺動(dòng)脈高壓的疇。近年來(lái)國(guó)學(xué)者先后對(duì)OSA引發(fā)肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制進(jìn)展了一些小樣本研究，結(jié)果顯示腎上腺髓質(zhì)素、ER-1可能參與

31、了OSA肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生開展過(guò)程。此外發(fā)現(xiàn)，OSA合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)血漿中BNPC型利鈉肽水平也增高。五、SA的臨床識(shí)別與診斷盡管SA很常見(jiàn)，而且其危害是多方面和嚴(yán)重的，但是長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)于本病缺乏認(rèn)識(shí)和重視，加之許多單位缺少必要的診斷設(shè)備和經(jīng)歷，所以相當(dāng)大一部他SA患者沒(méi)有得到與時(shí)的診斷和治療，為此當(dāng)前應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)必須努力提高臨床醫(yī)生對(duì)于本病診斷的警覺(jué)性。（一）早期發(fā)現(xiàn)高?；颊吲R床上如果遇到以下情況應(yīng)高度警覺(jué)患者是否同時(shí)患有SA或者其心血管疾病是否與SA有關(guān)：1難治性高血壓，或血壓晝夜節(jié)律為非杓型，或反杓型；2夜間心絞痛；3夜間頑固性嚴(yán)重、復(fù)雜、難以糾正的心律失常，以緩慢心律失?；蚩炻惶嫘孕穆?/p>

32、失常為主；4頑固性充血性心衰；5胰島素抵抗、難以控制的糖尿病等。遇到上述情況應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史，全面體檢并進(jìn)展必要的特殊檢查，確定或除外SA（二）病史如果患者具有以下特征，應(yīng)當(dāng)高度疑心其患有OSA肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)和或過(guò)粗、咽腔狹窄、小頜畸形、下頜后縮等。如疑有SA要特別注意詢問(wèn)以下各項(xiàng)病史、病癥：1向同床人與家人詢問(wèn)夜間睡眠時(shí)有無(wú)打鼾、打鼾程度，鼾聲是否規(guī)律，有無(wú)呼吸暫停情況；2是否反復(fù)發(fā)生覺(jué)醒；3是否有夜尿增多；4晨起是否頭暈、頭痛；5白天有無(wú)嗜睡與其程度附錄2；6是否有記憶力進(jìn)展性下降、性格變化，如急躁易怒、行為異

33、常；7遺尿、性功能障礙；8心腦血管并發(fā)癥：包括頑固性難治性高血壓，尤其是晨起出現(xiàn)高血壓，夜間發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重、復(fù)雜、頑固性心律失常，反復(fù)發(fā)生的充血性心衰，腦血管疾病，癲癇，老年癡呆等。呼吸科醫(yī)生對(duì)于SA病人應(yīng)特別注意詢問(wèn)有無(wú)心腦血管疾病的病癥，如晨起頭痛、頭暈、視物不清，心前區(qū)疼痛、胸悶、憋氣、夜間呼吸困難、尿少、下肢水腫，食欲不振與腹脹。（三）體格檢查測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI咻重/身高2,注意體脂分布的特點(diǎn)。并檢查血壓睡前、醒后血壓、頸圍、腰圍、頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部等；特別注意有無(wú)鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下頜后縮、小頜畸形、咽腔狹窄、扁桃體肥大、腺樣體肥大以與舌體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)亂系

34、統(tǒng)檢查等；如疑有心血管病病癥的應(yīng)特別注意檢查心臟大小、心音變化、有無(wú)第三心音、奔馬律、心律失常、頸靜脈充盈情況、兩肺有無(wú)濕性啰音、肝臟大小、下肢有無(wú)可凹性水腫等，此外還應(yīng)注意患者有無(wú)甲狀腺功能減退、肢端肥大、腦垂體病等相應(yīng)體征，必要時(shí)進(jìn)展24H動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定。四實(shí)驗(yàn)室檢查1 .PSG監(jiān)測(cè)：1整夜PSG監(jiān)測(cè)：這是目前診斷SA的標(biāo)準(zhǔn)方法。包括二導(dǎo)腦電圖、二導(dǎo)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌EM學(xué)，正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需要整夜不少于7H的睡眠，適用指征為：臨床上疑心為OSAt;臨床上其他病癥、體征支持患有OSA如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；難以解釋

35、的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)SA的治療效果；診斷其他睡眠障礙性疾患。2夜間分段PSM測(cè)：在同一晚上的前2-4H進(jìn)展PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)展2-4H的CPAP壓力調(diào)定。其優(yōu)點(diǎn)在于可以減少檢查和治療費(fèi)用，現(xiàn)只推薦在以下情況采用：AHI>20次/H,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的SA或低通氣，伴有嚴(yán)重的低氧血癥，睡眠后期快動(dòng)眼相rapideyemovement,REM睡眠增多，CPAPEE力調(diào)定的時(shí)間>3H;當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，CPAP壓力可以完全消除REMW非REM!眠期的所有呼吸暫

36、停、低通氣與鼾聲。如果不能滿足以上條件，應(yīng)進(jìn)展整夜PSG監(jiān)測(cè)并另選整夜時(shí)間進(jìn)展CPAP壓力調(diào)定。3午后小睡的PSM測(cè)：對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可能試用，通常需要保證有2-4H的睡眠時(shí)間包括REMOTEREM垂眠才能滿足診斷OSA的需要，因此存在一定的失敗率和假陽(yáng)性結(jié)果。2 .初篩診斷儀檢查：多采用便攜式，大多數(shù)是用PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的局部進(jìn)展組合，如單純血氧飽和度監(jiān)測(cè)、口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+鼾聲+血氧飽和度+胸腹運(yùn)動(dòng)等，主要適用于基層缺少PSG監(jiān)測(cè)條件或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過(guò)多而不能在睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)展檢查的一些輕癥患者，用來(lái)除外OSA或初步篩查OSA思者，也可應(yīng)用于治療前后比照與病人的隨

37、訪。3 .嗜睡的評(píng)價(jià)：1主觀評(píng)價(jià)：現(xiàn)多采用Epworth嗜睡量表epworthsleepinessscale,ESS附錄2；2客觀評(píng)價(jià)：應(yīng)用PSG寸可疑患者白天嗜睡進(jìn)展客觀評(píng)估；屢次睡眠潛伏期試驗(yàn)multiplesleeplatencytest,MSLT：通過(guò)讓患者白天進(jìn)展一系列的小睡來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每2小時(shí)測(cè)試1次，每次小睡約30分鐘，計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間與異常REM!眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時(shí)間<5分鐘者為嗜睡，5-10分鐘為可疑嗜睡，>10分鐘為正常。4 .其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度，動(dòng)脈動(dòng)血

38、氣分析、空腹血脂、血糖、X線胸片、X線頭影測(cè)量（確定上氣道阻塞平面）、心電圖、超聲心動(dòng)圖。六、診斷分型與病情分度一診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時(shí)打鼾與呼吸不規(guī)律、白天過(guò)度嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)提示每夜7H睡眠中呼吸暫停與低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI>5次/H。二SA病情分度根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SA分為輕、中、重度表1。其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考。表1睡眠呼吸暫停的病情分度主要指標(biāo)輕度中度重度AHI次/H5-1415-30>30夜間最低SaO2%85-8980-84<80PSG監(jiān)測(cè)三臨床分型1.OSAHS主要是由于上氣道解剖學(xué)異常與功能異常導(dǎo)致夜間睡眠中出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯?圖上表現(xiàn)為有胸腹運(yùn)動(dòng)但是沒(méi)有氣流或呼吸幅度下降50%。2 .中樞型睡眠呼吸暫停綜合征CSAS:主要是由于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)障礙導(dǎo)致夜間睡眠呼吸暫停，PSG監(jiān)測(cè)時(shí)既無(wú)胸腹運(yùn)動(dòng)也無(wú)氣流。3 .混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征MSAHS:睡眠過(guò)程替出現(xiàn)上述兩種類型的睡眠呼吸暫停低通氣。四簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1至少具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素；尤其表現(xiàn)為肥胖、頸粗