超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯

1、超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯解剖解剖臂叢臂叢 臂叢由臂叢由C5T1的前支組成的前支組成,加上加上C4和和T2的細(xì)支。的細(xì)支。C5、C6成上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。成上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。C7的前支成為中干，與上干的前支成為中干，與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，C8和和T1的前支形的前支形成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。 臂叢在穿過斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜角臂叢在穿過斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜角肌間的這一界面。上述各單個(gè)束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖肌間的這一界面。上述各單個(gè)束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨的稍上

2、方。骨的稍上方。 B B超探頭的工作原理超探頭的工作原理 超聲診斷儀是通過探頭產(chǎn)生入射超聲波（發(fā)射超聲診斷儀是通過探頭產(chǎn)生入射超聲波（發(fā)射波）和接收反射超聲波（回波）的，它是診斷設(shè)波）和接收反射超聲波（回波）的，它是診斷設(shè)備的重要部件。而超聲探頭的任務(wù)是就是將電信備的重要部件。而超聲探頭的任務(wù)是就是將電信號(hào)變換為超聲波信號(hào)或相反地將超聲波信號(hào)變換號(hào)變換為超聲波信號(hào)或相反地將超聲波信號(hào)變換為電信號(hào)。目前探頭可以發(fā)射和接收超聲，進(jìn)行為電信號(hào)。目前探頭可以發(fā)射和接收超聲，進(jìn)行電聲、信號(hào)轉(zhuǎn)換，能夠?qū)⒂芍鳈C(jī)送來的電信號(hào)轉(zhuǎn)電聲、信號(hào)轉(zhuǎn)換，能夠?qū)⒂芍鳈C(jī)送來的電信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)楦哳l振蕩的超聲信號(hào)，又能將從組織臟器反

3、變?yōu)楦哳l振蕩的超聲信號(hào)，又能將從組織臟器反射回來的超聲信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)而顯示于主機(jī)的射回來的超聲信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)而顯示于主機(jī)的顯示器上。超聲探頭就是利用這一工作原理制成。顯示器上。超聲探頭就是利用這一工作原理制成。一般常見的一般常見的B超探頭超探頭 1、凸陣探頭、凸陣探頭 3.5MHz 2、線陣探頭、線陣探頭 3.5MHz 3、高頻線陣、高頻線陣 7.5MHz 4、腔體探頭、腔體探頭 6.5MHz 5、心臟探頭、心臟探頭 3.2MHz 6、相控陣探頭、相控陣探頭 3.0MHz 7、三維探頭、三維探頭 3.5MHz常見掃描圖形常見掃描圖形線陣式線陣式扇形式扇形式凸陣式凸陣式鎖骨上臂叢阻滯解剖解剖

4、 臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈均位于第一肋骨上方。臂叢位處鎖骨下動(dòng)脈的后外側(cè)。鎖骨下靜脈和前斜角肌則位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。胸膜通常距臂叢1-2 cm 。1 = 前斜角肌2 = 中斜角肌 CL = 鎖骨 FR = 第一肋骨SA = 鎖骨下動(dòng)脈 SV = 鎖骨下靜脈鎖 骨 上 臂 叢 神 經(jīng) 阻 滯鎖 骨 上 臂 叢 神 經(jīng) 阻 滯患者取仰臥位，頭輕度轉(zhuǎn)向?qū)?cè)探頭位于左側(cè)鎖骨上窩處 解剖關(guān)系解剖關(guān)系 箭頭箭頭 = 臂叢神經(jīng)干 C = 鎖骨 FR = 第一肋 SA = 鎖骨下動(dòng)脈 SAM and SMM = 前斜角肌& 中斜角肌 SV = 鎖骨下靜脈 白色方框白色方框 = 掃描區(qū)域 神經(jīng)定位 首先定位鎖骨

5、下動(dòng)脈。 鎖骨下靜脈常位于內(nèi)側(cè)。 前斜角肌在兩條血管之間穿過向第一肋走形。 識(shí)別位于血管深部的強(qiáng)回聲第一肋，及其骨性陰影。 識(shí)別胸膜，并與高回聲的第一肋相比較。注意呼吸過程中的胸膜滑動(dòng)。 注意皮膚到第一肋和皮膚到胸膜的距離。 臂叢通常位于鎖骨下動(dòng)脈的后外側(cè)，第一肋的上方。 在超聲圖像上找到鎖骨下動(dòng)脈，在動(dòng)脈外上方可見臂叢神經(jīng)圖像，此處在超聲圖像上找到鎖骨下動(dòng)脈，在動(dòng)脈外上方可見臂叢神經(jīng)圖像，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀。神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀。平面內(nèi)由外至內(nèi)進(jìn)針法平面內(nèi)由外至內(nèi)進(jìn)針法 探頭放置于右鎖骨上窩處。阻滯針由外向內(nèi)，沿探頭和超聲束平面置

6、入 肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈在鎖骨下區(qū)域,神經(jīng)干之間,橫縱軸位均可見低回聲的血管結(jié)構(gòu)。肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈最為常見。因?yàn)橥庥^比較相似(均為低回聲狀態(tài)),所以用彩色多普勒來鑒別血管和神經(jīng)就顯得尤為重要。鎖骨下區(qū)域低回聲的結(jié)節(jié)性結(jié)構(gòu)被視為神經(jīng)(箭頭)。 箭頭箭頭 = 神經(jīng) SA = 鎖骨下動(dòng)脈 彩色多普勒證實(shí)其中的一個(gè)低回聲結(jié)節(jié)為一條小動(dòng)脈(藍(lán)色)。 SA = 鎖骨下動(dòng)脈 在鎖骨上的位置，高頻超聲技術(shù)可清楚地顯示：臂在鎖骨上的位置，高頻超聲技術(shù)可清楚地顯示：臂叢神經(jīng)圖像為三干或五、六股。叢神經(jīng)圖像為三干或五、六股。與其它的徑路相比，鎖骨上臂叢神經(jīng)的走行更為集與其它的徑路相比，鎖骨上

7、臂叢神經(jīng)的走行更為集中，有利于局麻藥的包繞阻滯。中，有利于局麻藥的包繞阻滯。 實(shí)時(shí)監(jiān)控，避開血管、胸膜，減少并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)時(shí)監(jiān)控，避開血管、胸膜，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？捎^察局麻藥的擴(kuò)散情況，可置入導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛?？捎^察局麻藥的擴(kuò)散情況，可置入導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)腋路臂叢阻滯AXI = 腋神經(jīng) C5-8 = 頸神經(jīng)根 5-8 T1 = 胸1神經(jīng)根 MED = 正中神經(jīng)MC = 肌皮神經(jīng)RAD = 橈神經(jīng)ULN = 尺神經(jīng)腋窩阻滯的目的是阻滯包括正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)在內(nèi)所有的終末分支。肌皮神經(jīng)通常由腋部近端的外側(cè)束發(fā)出，

8、所以經(jīng)腋路常常阻滯不全。正中神經(jīng)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)臨近腋動(dòng)脈，并被肱二頭肌、喙肱肌和肱三頭肌包繞 解剖AA and AV = 腋動(dòng)脈& 靜脈 CB = 喙肱肌Box=掃描區(qū)域 M = 正中神經(jīng) R = 橈神經(jīng)H = 肱骨 MC = 肌皮神經(jīng) U = 尺神經(jīng)神經(jīng)定位 釋放探頭對皮膚的部分壓力，以便使被壓縮的腋部靜脈血管得以顯影。 鑒別包繞在動(dòng)脈周圍的三頭肌、二頭肌和喙肱肌。 鑒別位于肌肉深部的肱骨。 正中、尺和橈神經(jīng)包繞在腋動(dòng)脈周圍，位處肌肉層之外。它們常呈現(xiàn)蜂巢狀， 并且會(huì)產(chǎn)生非均勻的回聲。在較淺表處即應(yīng)找到這些神經(jīng)（通常距皮膚表面1cm內(nèi)）。 向近端的腋部或是向遠(yuǎn)端的肘部移動(dòng)探頭，以鑒

9、別各個(gè)神經(jīng)的走形（神經(jīng)追蹤法）。 在這三個(gè)神經(jīng)之中，橈神經(jīng)常最難定位。它通常位處尺神經(jīng)的深部。 鑒別肌皮神經(jīng)（強(qiáng)回聲），它通常位于二頭肌和喙肱肌之間。 平面內(nèi)進(jìn)針法平面內(nèi)進(jìn)針法平面內(nèi)進(jìn)針法平面內(nèi)進(jìn)針法 注意應(yīng)該以淺角度進(jìn)針，因?yàn)樵谝覆康谋蹍采窠?jīng)終末束支的位置較為表淺。 當(dāng)阻滯針在超聲束的掃描平面內(nèi)行進(jìn)時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)觀察到阻滯針向目標(biāo)神經(jīng) 的移動(dòng)過程。如覺必要，可以用電刺激儀幫助確定各個(gè)神經(jīng)。眾所周知， 腋動(dòng)脈周圍的神經(jīng)位置存在變異。 可單獨(dú)阻滯肌皮神經(jīng)，因其分支走形于啄肱肌內(nèi) 平面內(nèi)進(jìn)針法平面內(nèi)進(jìn)針法B. 單獨(dú)阻滯肌皮神經(jīng) H = 肱骨 MC = 肌皮神經(jīng) NT = 針尖 橈神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)通常位于

10、腋部近段尺神經(jīng)深部。當(dāng)探頭移向遠(yuǎn)端時(shí)，橈神經(jīng)下行并隱于三頭肌下方。當(dāng)橈神經(jīng)行至肱骨干后方附近則又顯現(xiàn) 。 常推薦先定位和阻滯橈神經(jīng)，然后在退針過程中注藥阻滯其他兩條表淺神經(jīng)（正中和尺神經(jīng)）。橈神經(jīng)阻滯MCMAVURLAVA-動(dòng)脈，動(dòng)脈，V-靜脈，靜脈，M-正中神經(jīng)，正中神經(jīng)，R-橈神經(jīng)，橈神經(jīng)，U-尺神經(jīng)，尺神經(jīng)， MC-肌皮神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，LA-局麻藥局麻藥橈神經(jīng)一般其位置固定于肱動(dòng)脈的橈神經(jīng)一般其位置固定于肱動(dòng)脈的4點(diǎn)或點(diǎn)或6點(diǎn)方向，尺神經(jīng)點(diǎn)方向，尺神經(jīng)常位于常位于12點(diǎn)或點(diǎn)或2點(diǎn)方向，正中神經(jīng)常位于點(diǎn)方向，正中神經(jīng)常位于9點(diǎn)或點(diǎn)或12點(diǎn)方向點(diǎn)方向?qū)ふ乙胳o脈 腋靜脈常位于12 到 2點(diǎn)鐘方

11、位或 7 到 9點(diǎn)鐘方位。 同時(shí)，靜脈常常將正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分隔開來。 當(dāng)注射局麻藥時(shí)，靜脈會(huì)受壓變形。 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在頸部環(huán)狀軟骨(C6) 水平臂叢神經(jīng)根走行于前中斜角肌之間。 肌間溝位于前斜角肌的外側(cè),胸鎖乳突肌的下方。ASM = 前斜角肌 CA = 頸動(dòng)脈IJV = 頸內(nèi)靜脈MSM = 中斜角肌SCM = 胸鎖乳突肌超聲掃描范圍與局部解剖關(guān)系箭頭為超聲束方向 黃色箭頭黃色箭頭 = 神經(jīng)根 ASM = 前斜角肌 CA = 頸動(dòng)脈 IJV = 頸內(nèi)靜脈 MSM = 中斜角肌 SCM = 胸鎖乳突肌 白色方框白色方框 = 顯影區(qū)域 神經(jīng)定位應(yīng)由內(nèi)側(cè)到外側(cè),從淺部到深部,進(jìn)行系統(tǒng)的解剖學(xué)觀

12、察。 大血管 (頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈) 可作為定位的參考。 在大血管的內(nèi)側(cè),識(shí)別甲狀腺和氣管。 在大血管的淺部可見呈三角形的胸鎖乳突肌 神經(jīng)定位IJV = 頸內(nèi)靜脈 CA = 頸動(dòng)脈 SCM = 胸鎖乳突肌 頸內(nèi)靜脈常位于頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)，但也有例外 前斜角肌位于大血管的外側(cè)。 臂叢神經(jīng)位于前、中斜角肌之間的肌間溝區(qū)域。 傾斜探頭,調(diào)整角度使超聲束與神經(jīng)成90度,以便神經(jīng)根和神經(jīng)干顯影ASM = 前斜角肌 MSM = 中斜角肌 SCM = 胸鎖乳突肌箭頭 = 神經(jīng)根 神經(jīng)定位上肌間溝區(qū) ( C6以上) ASM = 前斜角肌 箭頭 = 神經(jīng)根 SCM = 胸鎖乳突肌 TP = 橫突 可見頸神經(jīng)根(箭頭)

13、從橫突(TP)旁的神經(jīng)孔發(fā)出(見上圖)。 在上肌間溝區(qū),前斜角肌較小。肌間溝分區(qū)中肌間溝區(qū) (C6水平) ASM = 前斜角肌SCM = 胸鎖乳突肌箭頭 = 神經(jīng)根 在此水平,前斜角肌變大,且肌間溝內(nèi)可見更多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)肌間溝分區(qū)下肌間溝區(qū) (C6以下) ASM = 前斜角肌 SCM = 胸鎖乳突肌 VA = 椎動(dòng)脈箭頭 = 神經(jīng)根 向尾側(cè)移動(dòng)探頭,可見神經(jīng)根(箭頭)延伸為神經(jīng)干,且向皮膚表面走行(見上圖)。 在C6橫突以下水平,?？梢娮祫?dòng)脈(VA)。 肌間溝分區(qū)進(jìn)針方法平面內(nèi)進(jìn)針法(由外側(cè)向內(nèi)側(cè)) 平間內(nèi)進(jìn)針法：在皮膚局部麻醉后, 沿超聲探頭外側(cè)末端置入5 cm 22G絕 緣阻滯針。沿探頭長軸

14、方向與超聲束同一平面內(nèi)進(jìn)針。這樣,在向目標(biāo)神經(jīng) 的進(jìn)針過程中,可實(shí)時(shí)地觀察到針柄和針頭的行進(jìn)過程。 如有必要可用神經(jīng)刺激器加以輔助定位。對于肩部手術(shù),如觀察到二頭肌、 三頭肌的收縮則視為肌間溝阻滯有效的指征。 進(jìn)針方法ASM = 前斜角肌 箭頭 = 阻滯針 黃色箭頭 = 神經(jīng) MSM = 中斜角肌 進(jìn)針方法重要的一點(diǎn)是,要避免在緊臨橫突和發(fā)出神經(jīng)根的神經(jīng)孔部位注射局麻藥物,因?yàn)檫@會(huì)引起意外的硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不要在位置1處注藥,因?yàn)槠渚o臨橫突;位置2和3處注藥更為理想BA = 肱動(dòng)脈 M = 正中神經(jīng)Basilic Vein=貴要靜脈medial epicondyle=內(nèi)上髁 Biceps

15、=二頭肌Triceps=三頭肌Brachialis=肱肌 正中神經(jīng)阻滯肘部箭頭 = 正中神經(jīng) FCR = 橈側(cè)腕屈肌 FDP = 指深屈肌 FDS = 指淺屈肌 FPL = 拇長屈肌 曲腕后掌側(cè)腕部屈肌肌腱間的較深的凹溝正中神經(jīng)阻滯腕部上臂橈神經(jīng)箭頭 = 肱深動(dòng)脈與上臂的淺靜脈 黃色箭頭 = 橈神經(jīng) H = 肱骨 將線陣探頭放置于手臂上1/3處,使橈神經(jīng)顯像,此處神經(jīng)跨過肱骨干上臂橈神經(jīng)橫軸面視圖下顯示橈神經(jīng)(黃色箭頭)和肱深動(dòng)脈(紅色箭頭)使用彩色多普勒以識(shí)別橈神經(jīng)(黃色箭頭)旁的肱深動(dòng)脈尺神經(jīng)走行肘部上方尺神經(jīng)箭頭 = 尺神經(jīng) (U) ME = 內(nèi)上髁 此處的尺神經(jīng)位置表淺且不受骨性結(jié)構(gòu)的限制.因?yàn)樵诖宋恢?有充分的空間有利于局麻藥的擴(kuò)散,所以適合進(jìn)行補(bǔ)救的尺神經(jīng)組織肘部上方尺神經(jīng)箭頭 = 阻滯針 黃色箭頭 = 尺神經(jīng) LA = 神經(jīng)周圍的局麻藥 腕部尺神經(jīng)U = 尺神經(jīng) UA