冠脈介入培訓(xùn)教程分叉病變的介入治療ppt課件

1、分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 主編霍勇方獨(dú)一編者按姓氏筆畫(huà)排序于波于世勇馬長(zhǎng)生馬依彤王樂(lè)豐王偉民毛懿方獨(dú)一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹(shù)錚喬樹(shù)賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤錢(qián)菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書(shū)曲新凱分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 掌握分又病變的分型、介入治療戰(zhàn)略、介入治療器

2、械選擇與運(yùn)用、介入治療技巧。分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 熟練掌握12種分叉病變的分型；根據(jù)病變分型、血管解剖特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，制定治療戰(zhàn)略；熟習(xí)各種分叉病變的治療器械；掌握分叉病變介入治療的手術(shù)技巧；了解分叉病變介入治療效果的判別。分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 流行病學(xué) 見(jiàn)于15%-30% PCI 分支阻塞 鏟雪景象 界嵴移位 夾層撕裂 介入治療手段 單純球囊擴(kuò)張 定向旋切、旋磨 切割球囊 支架 DES優(yōu)于BMS分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病

3、介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 根據(jù)主支和邊支成角大?。?Y型：夾角70 根據(jù)斑塊分布 根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根據(jù)縱向&橫向分布：陳氏分型分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 病史： 心功能、糖尿病、腎功能 冠脈影像： 病變類(lèi)型 分叉角度 斑塊容積和分布 鈣化等 投照位 抗凝、抗血小板

4、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 LAD-Diag 正頭位、LAO頭位、蜘蛛位 LCx-OM RAO足位、LAO足位、足位 后三叉 頭位10、LAO頭位 分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 強(qiáng)支撐球囊經(jīng)過(guò)支架網(wǎng)眼、對(duì)吻擴(kuò)張 LAD-Diag XB導(dǎo)引導(dǎo)管 LCx LM短、成角較大：Amplatz LM長(zhǎng)：XB RCA 大多數(shù)可選擇JR 4 迂曲、 “牧羊鉤樣起始段：AL導(dǎo)引導(dǎo)管。分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)過(guò)才干較強(qiáng)、支撐力較好 Runthrough

5、、BMW等，可以“封鎖 血管彎曲明顯時(shí)：PT2、Whisper、Fielder等，涂層導(dǎo)絲，防止“封鎖分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 球囊導(dǎo)管：外徑較小、經(jīng)過(guò)才干強(qiáng) 最后擴(kuò)張運(yùn)用非順應(yīng)性球囊以充分開(kāi)放網(wǎng)孔 對(duì)吻擴(kuò)張運(yùn)用非順應(yīng)性球囊以實(shí)現(xiàn)支架整形分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 支架：引薦DES 閉環(huán)類(lèi)網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.0mm，開(kāi)環(huán)類(lèi)網(wǎng)孔可以擴(kuò)張至直徑3.5mm以上支架公司網(wǎng)孔周長(zhǎng)mm 相當(dāng)直徑mmCypherCordis 9.5 3.0Taxus LibertBoston Scientific 12.6

6、4.0Xience VAbbott Vascular 12.6 4.0EndeavorMedtronic 19.8 6.3側(cè)面：側(cè)面：剖面：剖面：分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 邊支血管的重要性、其直徑大小、能否經(jīng)過(guò)側(cè)支循環(huán)供應(yīng)其他血管、能否為堵塞支 缺乏50%非 1% 缺乏50% 是210% 超越50是 1535% 邊支狹窄發(fā)自靶病變 邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn) 分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 防止涂層導(dǎo)絲 “維護(hù)導(dǎo)絲 作用 減小主支支架釋放時(shí)完全閉塞邊支血管的時(shí)機(jī) 減少主支與邊支血管的夾角，便于再經(jīng)過(guò)網(wǎng)孔 邊支完全閉

7、塞時(shí)，指示再經(jīng)過(guò)徑路分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 第一條導(dǎo)引鋼絲應(yīng)進(jìn)入成角較大的、較難進(jìn)入的血管普通是邊支 兩條導(dǎo)絲分別到位后，大間隔 分開(kāi)它們?cè)隗w外的部分并相對(duì)固定分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 單支架 支架跨越Cross-over 單或雙支架 必要時(shí)Provisional支架術(shù) 雙支架 V支架術(shù)、同時(shí)對(duì)吻支架Simultaneous Kissing Stents，SKS術(shù)、T支架術(shù)、擠壓Crush支架術(shù)、褲裙Culottes，或褲型，Trousers支架術(shù)以及各種變型 雙或三支架 裙Skirt支架術(shù)，

8、已少用 三支架術(shù) Y支架術(shù)，已不常用分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 先置入主支支架，擴(kuò)張網(wǎng)孔后再置入邊支支架，分別后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張。Provisional支架術(shù)可以這種方式完成 實(shí)際中更多先置入邊支支架，覆蓋邊支病變至開(kāi)口，再置入主支支架，后擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張。此順序可防止經(jīng)過(guò)主支支架網(wǎng)孔保送邊支支架的困難，防止導(dǎo)絲再經(jīng)過(guò)網(wǎng)孔不當(dāng)時(shí)的支架變形，減輕邊支支架準(zhǔn)確定位的壓力 主支邊支支架都到位，邊支、主支支架依次釋放，為改良ModifiedT支架術(shù) 先置入主支支架，后置入邊支支架，邊支支架少量突入主支保證完全覆蓋，防止準(zhǔn)確定位，主、邊支導(dǎo)絲均保管原位，完成對(duì)

9、吻球囊擴(kuò)張，稱(chēng)為T(mén)-Stenting and Small ProtrusionTAP技術(shù)分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 T stentingmodified T stenting+分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 TAP-Stenting分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù) 沿兩根導(dǎo)絲主支和邊支支架同時(shí)到位，主支支架近段應(yīng)蓋過(guò)邊支支架的近端 釋放邊支支架，主支支架腰部受壓，撤出邊支支架釋放系統(tǒng)和導(dǎo)絲 釋放主支支架，把邊支支架突入部分壓向血管壁 導(dǎo)絲再

10、經(jīng)過(guò)2層支架網(wǎng)孔進(jìn)入邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔 兩球囊對(duì)兩支架分別高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張 采用Crush支架完全覆蓋病變，缺陷為操作較復(fù)雜、器械運(yùn)用較多，且有近20的病例不能完成最后的對(duì)吻擴(kuò)張。術(shù)后主支近段內(nèi)側(cè)壁覆蓋3層支架，外側(cè)壁1層。 倒向InvertedCrush支架術(shù) 反向ReverseCrush支架術(shù) 小型MiniCrush支架術(shù) 分步StepCrush支架術(shù) 雙次對(duì)吻Double Kissing，DKCrush支架術(shù)分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù) 倒向

11、InvertedCrush支架術(shù) 互換主支遠(yuǎn)段與邊支處置方式：先置入支架至主支遠(yuǎn)段近端突入主支近段，后置入支架覆蓋邊支和主支近段病變，其他步驟類(lèi)似規(guī)范Crush技術(shù)。 擠壓后主支近段外側(cè)壁3層金屬，內(nèi)側(cè)壁1層，主支近、遠(yuǎn)段之間存在支架小梁，經(jīng)過(guò)網(wǎng)孔擴(kuò)張將其壓向血管壁和界嵴。 主支血管近、遠(yuǎn)段成角普通較小，器械容易經(jīng)過(guò)網(wǎng)孔實(shí)現(xiàn)后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張；但是主支遠(yuǎn)段開(kāi)口金屬較多，管壁不光滑，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確。 Inverted Crush支架術(shù)可用于兩分支的重要性相假設(shè)，邊支直徑2.5mm以上，邊支與主支近段直徑梯度不超越0.5mm，邊支發(fā)出角度又較大時(shí)。 反向ReverseCrush支架術(shù) 小型MiniC

12、rush支架術(shù) 分步StepCrush支架術(shù) 雙次對(duì)吻Double Kissing，DKCrush支架術(shù)分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù) 倒向InvertedCrush支架術(shù) 反向ReverseCrush支架術(shù) 先置入主支支架，釋放， 導(dǎo)絲再經(jīng)過(guò)網(wǎng)孔至邊支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔 送另一支架至邊支， 預(yù)置球囊于主支支架內(nèi)分叉程度，邊支支架近段堅(jiān)持突入主支2-3mm以保證完全覆蓋開(kāi)口，釋放邊支支架， 造影形狀良好那么撤出邊支保送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段， 再經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張。 Provisional支架術(shù)

13、可以Reverse Crush完成。 小型MiniCrush支架術(shù) 分步StepCrush支架術(shù) 雙次對(duì)吻Double Kissing，DKCrush支架術(shù)分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù) 倒向InvertedCrush支架術(shù) 反向ReverseCrush支架術(shù) 小型MiniCrush支架術(shù) 邊支支架只少量突入主支，保證完全覆蓋邊支開(kāi)口即可，其他操作同規(guī)范Crush。 Mini-Crush與Modified T技術(shù)類(lèi)似，防止規(guī)范T支架術(shù)裸露邊支開(kāi)口的風(fēng)險(xiǎn)，又較規(guī)范Crush支架術(shù)較少金屬重疊，較Culottes支架術(shù)操作簡(jiǎn)單，故成

14、為目前運(yùn)用廣泛的雙支架技術(shù)。 分步StepCrush支架術(shù) 雙次對(duì)吻Double Kissing，DKCrush支架術(shù)分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù)： 倒向InvertedCrush支架術(shù) 反向ReverseCrush支架術(shù) 小型MiniCrush支架術(shù) 分步StepCrush支架術(shù) 釋放邊支支架時(shí)主支預(yù)置球囊而不是支架 邊支支架釋放后造影形狀良好那么撤出邊支保送系統(tǒng)和導(dǎo)絲，擴(kuò)張主支球囊擠壓邊支支架突入段 送入主支支架，釋放 余同經(jīng)典Crush，再經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲至邊支，高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張。 雙次對(duì)吻Double Kissing，DK

15、Crush支架術(shù)分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 經(jīng)典Crush支架術(shù)： 倒向InvertedCrush支架術(shù) 反向ReverseCrush支架術(shù) 小型MiniCrush支架術(shù) 分步StepCrush支架術(shù) 雙次對(duì)吻Double Kissing，DKCrush支架術(shù) 同Step Crush第1步 同Step Crush第2步 導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)邊支支架網(wǎng)孔再次進(jìn)入邊支，完成第一次對(duì)吻擴(kuò)張 同Step Crush第3步 同Step Crush第4步 此技術(shù)在第一枚支架和第二枚支架置入后共進(jìn)展二次對(duì)吻擴(kuò)張。 添加的第一次對(duì)吻擴(kuò)張進(jìn)展支架整形， 優(yōu)化覆蓋邊支開(kāi)口各邊緣

16、 提高最后對(duì)吻擴(kuò)張勝利率分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊 先置入邊支支架，近段突入主支不用完全覆蓋主支近段病變 導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)網(wǎng)孔至主支遠(yuǎn)段，球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔 送入第二枚支架覆蓋主支遠(yuǎn)段和近段病變，釋放 導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)主支支架網(wǎng)孔再次至邊支，分別高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張 實(shí)際中通常選擇與主支成角較大的分支先植入支架，防止第二枚支架經(jīng)過(guò)首枚支架網(wǎng)孔的保送難度過(guò)高 有術(shù)者強(qiáng)調(diào)選擇直徑較小的血管先植入支架，直徑較大的第二枚支架套疊在內(nèi)有利于兩層支架相互貼合并良好貼壁。 首枚支架突入主干部分較短，以便為突入較長(zhǎng)的第二枚支架完全覆蓋，防止添加

17、血管腔內(nèi)游離支架邊緣數(shù)目。 Culottes支架術(shù)覆蓋病變完全，但操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)再經(jīng)過(guò)困難。該技術(shù)適用于主支與邊支夾角lmm，其他處置方式難以獲得稱(chēng)心療效。+分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 兩分支支架突入主干較長(zhǎng)如：5mm以上。 較容易保證完全覆蓋病變，與其他雙支架技術(shù)比較操作較簡(jiǎn)單 但是重建血管界嵴，遠(yuǎn)期預(yù)后不明確，再次介入時(shí)器械進(jìn)入能夠受影響。 施行SKS支架術(shù)要求兩分支夾角90，對(duì)吻后擴(kuò)張非常重要。+SKS支架術(shù)分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 假設(shè)V支架術(shù)后能夠由于斑塊移位、邊

18、緣撕裂等緣由累及主干，在主干植入第三枚支架，那么成為Y支架術(shù)。Y支架術(shù)是最早的分叉病變PCI技術(shù)之一。早期Y支架術(shù)第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導(dǎo)絲送達(dá)界嵴部位。在預(yù)制支架時(shí)代，尤其運(yùn)用DES時(shí)，此操作缺陷明顯：步驟繁瑣，違背器械闡明書(shū)指引，指引導(dǎo)管腔徑要求大，一旦導(dǎo)絲纏繞支架不能到位，DES涂層能夠變型影響藥物作用。近年曾經(jīng)少用，為其他雙支架術(shù)替代。如確需運(yùn)用，簡(jiǎn)化第三枚支架的保送為運(yùn)用單導(dǎo)絲、單球囊，準(zhǔn)確定位至界嵴，盡能夠接近分支支架。最后需對(duì)吻擴(kuò)張，兩球囊近段結(jié)合擴(kuò)張主干支架。+分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 假設(shè)先置入主干支架，后

19、置入單支或雙支分支支架，稱(chēng)為Skirt支架術(shù)，亦已極少運(yùn)用。 Skirt技術(shù)與Y技術(shù)區(qū)別除了安頓支架次序改動(dòng)，Skirt支架技術(shù)分支支架近端能夠突入重疊于主干支架內(nèi)，較完全覆蓋病變。但是能夠由于突入過(guò)多重建界嵴。+分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 主支植入支架跨越邊支開(kāi)口；必要時(shí)如邊支開(kāi)口嚴(yán)重受壓或明顯夾層：再經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲至邊支球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔植入第二枚支架至邊支后擴(kuò)張和對(duì)吻擴(kuò)張能夠以單支架完成，也能夠以T、反向Crush或Culottes方式植入雙支架與經(jīng)典雙支架技術(shù)相比，可防止不用要的邊支支架，平均操作復(fù)雜程度較低、費(fèi)用較低、遠(yuǎn)期預(yù)后較好但是手術(shù)過(guò)程和結(jié)果

20、變數(shù)較大，一旦需求植入邊支支架需再經(jīng)過(guò)器械，失敗率和并發(fā)癥率高于經(jīng)典雙支架技術(shù)主用于邊支開(kāi)口未受累的非真分叉病變 TReverseCrushCulottesTAP主支支架主支支架擴(kuò)張網(wǎng)孔擴(kuò)張網(wǎng)孔對(duì)吻擴(kuò)張對(duì)吻擴(kuò)張或或Step1:Step3:Step2:分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 簡(jiǎn)單支架戰(zhàn)略：Cross-Over或Provisional支架術(shù)，即主支植入支架，視其影響邊支曠置或球囊擴(kuò)張或植入支架。 復(fù)雜支架戰(zhàn)略：意向明確的各種雙支架、三支架技術(shù)，即制定方案時(shí)已確定主支和邊支都植入支架。u 術(shù)后即刻邊支開(kāi)通率高u 住院期間MACE率較低u 靶血管血運(yùn)重建率較低分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 簡(jiǎn)單支架戰(zhàn)略簡(jiǎn)單支架戰(zhàn)略復(fù)雜支架戰(zhàn)略復(fù)雜支架戰(zhàn)略隨訪時(shí)間月隨訪時(shí)間月簡(jiǎn)單策略n=207復(fù)雜策略n=206P主支支架，n%206 99.5203 98.50.31邊支支架，n%9 4.3196 95