醫(yī)學(xué)本科5年制內(nèi)科學(xué)教案潰瘍性結(jié)腸炎

1、甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教案首頁(yè)附件1潰瘍性結(jié)腸炎一、概述UC：是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。二、病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已知腸道粘膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)在UC發(fā)病中起重要作用，目前認(rèn)為這是由多因素相互作用所致，主要包括：（一）環(huán)境因素：近幾十年來(lái)，UC的發(fā)病率持續(xù)增高，首先出現(xiàn)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的北美、北歐，繼而是西歐、南歐，最近才是日本、南美。（二）遺傳因素：UC患者一級(jí)親屬發(fā)病率顯著高于普通人群，而患者的配偶發(fā)病率不增加。目前認(rèn)為

2、，UC不僅是多基因病，而且也是遺傳異質(zhì)性疾?。ú煌擞刹煌蛞穑颊咴谝欢ǖ沫h(huán)境因素作用下由于遺傳易感而發(fā)病。（三）感染因素：至今尚未找到某一微生物病原與UC有恒定關(guān)系。但抗生素或微生態(tài)制劑對(duì)某些UC患者有益。目前的研究提示，UC可能存在正常菌叢的免疫耐受缺失。（四）免疫因素：腸道粘膜免疫系統(tǒng)在UC腸道炎癥發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中始終發(fā)揮重要作用。UC的T細(xì)胞反應(yīng)趨于低下，有一些Th2開型反應(yīng)的特征。除了免疫細(xì)胞外，腸道的非免疫細(xì)胞（如上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等）亦參與炎癥反應(yīng)，與局部免疫細(xì)胞相互影響而發(fā)揮免疫作用。免疫反應(yīng)中釋放出各種導(dǎo)致腸道炎癥反應(yīng)的免疫因子和介質(zhì)（包括免疫調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子

3、如IL-2、IL-4、IFN-Y，免疫抑制性細(xì)胞因子如IL-10和TGF-B，促炎癥性細(xì)胞因子如IL-1B、TNF-a和IL-6，以及趨化白細(xì)胞進(jìn)入炎癥部位的趨化因子如IL-8等。還有許多參與炎癥損害過(guò)程的的重要物質(zhì)（如反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物（ROMs）和一氧化氮（NO）可能對(duì)腸道有毒性。目前對(duì)UC病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)可概括為：環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢（或者目前尚未明確的特異性微生物）參與下，啟動(dòng)了腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎癥過(guò)程?？赡苡捎诳乖某掷m(xù)刺激或（及）免疫調(diào)節(jié)紊亂，這種免疫炎癥反應(yīng)表現(xiàn)熾過(guò)度亢進(jìn)和難于自限。三、病理病變位于大腸,呈連續(xù)性彌漫性分布。多數(shù)在直腸乙狀

4、結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸，也可累及全結(jié)腸。UC的基本病變：固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤(rùn)?；顒?dòng)期粘膜呈彌漫性炎癥反應(yīng)，并有大量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肉眼觀：粘膜彌漫性充血、水腫，表面呈細(xì)顆粒狀、脆性增加，糜爛及潰瘍。顯微鏡下：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂表現(xiàn)為腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少等萎縮改變，伴杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞化生。由于結(jié)腸病變一般限于粘膜與粘膜下層，很少深入肌層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者病變涉及結(jié)腸及結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，常并發(fā)急性穿孔。由于潰瘍愈合瘢痕形成及粘膜肌層肥厚，

5、使結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失，甚至腸腔縮窄。少數(shù)患者發(fā)生結(jié)腸癌變。四、臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過(guò)，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。部分患者在發(fā)作間歇期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)或加重癥狀。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：1. 腹瀉：見于絕大多數(shù)患者。原因：與炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對(duì)水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常有關(guān)，糞便中的膿血?jiǎng)t為炎癥滲出、粘膜糜爛及潰瘍所致。粘液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)，多數(shù)為糊狀，重可致稀水樣。偶爾反有便泌，與病變引起直腸排空功能障礙所致。2. 腹痛：一般有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹

6、的陣痛，亦可涉及全腹。有腹痛便意便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥涉及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。3. 其他癥狀：可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。4. 體征：輕重不同的壓痛，一般位于左下腹，若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。（二）全身表現(xiàn)：一般出現(xiàn)在中、重型患者。低中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性暴發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水和電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。（三）腸外表現(xiàn)：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸個(gè)表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)；骶

7、髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病(Sweetsyndrome)等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存，但與其本身的病情變化無(wú)關(guān)。(四) 臨床分型：按病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。1. 臨床類型：(1)初發(fā)型，指無(wú)既往史的首次發(fā)作；(2)慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；(3)慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；(4)急性暴發(fā)型，少見，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。2. 病情嚴(yán)重程度：輕型：腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈速，貧血無(wú)或輕，血沉正常；重型：

8、腹瀉頻繁并有明顯粘液膿血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，血沉加快，血紅蛋白下降；中型介于二者之間。3. 病變范圍：可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性功全結(jié)腸炎。4. 病情分期：分為活動(dòng)期和緩解期。五、并發(fā)癥(一)中毒性巨結(jié)腸：多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率在重癥患者中約有5%。一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。誘因：低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑。臨床表現(xiàn)：病情急劇惡化、毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋消失。本并發(fā)癥預(yù)后很差，易引起急性腸穿孔。(二)腸結(jié)腸癌變：多見于廣泛

9、性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長(zhǎng)者。國(guó)外報(bào)道20年和30年后癌變率分別為7.2%和16.5%。三）他并發(fā)癥：腸大出血（約3%）；腸穿孔；腸梗阻（少見），發(fā)生率遠(yuǎn)低于克羅恩（Crohn）病。六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血液檢查：血紅蛋白正?；蜉p重不同程度下降；白細(xì)胞在活動(dòng)期可有增高；血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志；嚴(yán)重或病情持續(xù)病例血清白蛋白下降。（二）糞便檢查：肉眼觀：粘液膿血；鏡下觀：紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞。糞便病原學(xué)檢查的目的是要排除感染性結(jié)存腸炎，是本病診斷的一個(gè)重要步驟，需反復(fù)多次進(jìn)行（至少連續(xù)3次），檢查內(nèi)容包括：1.常規(guī)致病菌培養(yǎng)，排除痢疾桿菌和沙門菌感染，根據(jù)情況選

10、擇特殊細(xì)菌培養(yǎng)以排除空腸彎曲菌、艱難梭狀芽孢桿菌、耶爾森桿菌、真菌等感染；2.取新鮮糞便，注意保溫，找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊；3.有血吸蟲疫水接觸史者作糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。（三）自身抗體檢測(cè)：血中外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）是UC的相對(duì)特異性抗體；抗釀酒酵母抗體（ASCA）為CD的相對(duì)特異性抗體。（四）腸鏡檢查：是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。應(yīng)作全結(jié)腸及回腸末段檢查，直接觀察腸粘膜變化，取活組織檢查，并確定病變范圍。本病病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，絕大部分從肛端直腸開始逆行向上擴(kuò)展。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：1.粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，

11、可附有膿性分泌物；2。病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；3.慢性病變見假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。粘膜活檢：活動(dòng)期表現(xiàn)為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫；慢性期表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，杯狀細(xì)胞減少（五）X線鋇劑灌腸檢查:1.粘膜粗亂及（或）顆粒樣改變；2.多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損；3.結(jié)腸袋消失,腸壁變硬,腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。結(jié)腸鏡檢查比X線鋇劑灌腸檢查準(zhǔn)確，有條件宜作結(jié)腸鏡檢查，檢查有困難時(shí)輔以鋇劑灌腸檢查。重型或暴發(fā)型病例一般不宜作鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。七、診斷和

12、鑒別診斷（一）診斷：復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或濁伴）不同程度全身癥狀者，在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性腸炎及克羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢組織學(xué)所見可以診斷本?。]有條件進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而X線鋇劑灌腸檢查具有上述X線征象中至少1項(xiàng)，也可以診斷本病，但不夠可靠）。如果臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及粘膜活檢組織學(xué)所見（或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)）者也可診斷本??；有典型表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無(wú)典型改變，應(yīng)列為“疑診”隨訪。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，只有在認(rèn)真排除各種可能有關(guān)的

13、病因后才能作出本病診斷。一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、病情嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。（二）鑒別診斷：1. 慢性細(xì)菌性痢疾：常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時(shí)取粘液性分泌物物培養(yǎng)的陽(yáng)性率較高，抗菌藥物治療有效。2. 阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊?？拱⒚装椭委熡行А?. 血吸蟲?。河幸咚佑|史，常有肝脾腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽(yáng)性，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血蟲卵。4. 克羅恩病：

14、一般無(wú)肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變。潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的的鑒別項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸克羅恩病癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見末段回腸受累罕見多見腸腔狹窄少見，中心性能多見,偏心性痿管形成罕見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍，伴周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫、粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集、局部炎5大腸癌：多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢可觸及腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒

15、別診斷有價(jià)值。6腸易激綜合征：糞便有粘液但無(wú)膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變證據(jù)。八、治療治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。（一）般治療：強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)?；顒?dòng)期應(yīng)有充分休息，以減少精神和體力負(fù)擔(dān)，并予于流質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改為富營(yíng)養(yǎng)少渣飲食。對(duì)牛乳過(guò)敏或不耐受者，應(yīng)限制其攝入。重癥功暴發(fā)型患者應(yīng)入院治療，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，根據(jù)病情可給予輸血或白蛋白或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)腹痛、腹瀉的對(duì)癥治療，要權(quán)衡利弊在重癥患者大劑量使用抗膽堿藥物或止瀉藥有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險(xiǎn)?？股刂委煂?duì)一般病例并無(wú)指征，但對(duì)重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療。（二）藥物

16、治療：1氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶（SASP）是治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為5-氨基水楊酸（5-ASA）與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸耍發(fā)揮抗炎作用。其作用機(jī)制可能是：抑制前列腺素合成，清除氧自由基，抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)等。該藥適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。用藥方法：4g/d，分4次口服，34周后病情緩解可減量使用34周，然后改為維持量2g/d,分次口服，維持12年。不良反應(yīng)：（1）消化道反應(yīng)（與劑量有關(guān)），（2）過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再障等），因此服藥期間必須定期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)此類不良

17、反應(yīng)，應(yīng)改用其他藥物（5-ASA的特殊制劑：美沙拉嗪、奧沙拉嗪和巴柳氮），對(duì)病變局限在直腸者可用5-ASA灌腸。2糖皮質(zhì)激素：對(duì)急性發(fā)作期有較好療效。機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動(dòng)期患者及急性暴發(fā)型患者。一般口服潑尼松40mg/d；重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，如氫化可的松2003000mg/d或地塞米松10mg/d，714天后改為口服潑尼松60mg/d。病情緩解后逐漸減量至停藥。注意減量速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。（布地奈德，為新型糖皮質(zhì)激素，主要在腸道局部起作用，全身不良反應(yīng)少）。也可用激素灌腸，療程13個(gè)月。3.免疫抑制劑：適用于對(duì)激素療效不佳或依賴的慢性持續(xù)型病例（硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素）（三）手術(shù)治療緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變；慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)。緩解期主要以氨基水楊酸制劑作維持治療，一般認(rèn)為至少12年。治療新進(jìn)展：1.果膠鉍600mg+地塞米松10mg+慶大霉素24萬(wàn)U+2%利多