傷寒論-拓展經(jīng)方思維途徑

1、5/8/20221 拓展經(jīng)方臨床運(yùn)用的思維途徑拓展經(jīng)方臨床運(yùn)用的思維途徑 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 朱章志5/8/20222“經(jīng)方”有多種說(shuō)法漢書藝文志醫(yī)家類記載經(jīng)方11家，指漢以前的臨床經(jīng)驗(yàn)方； 中醫(yī)經(jīng)典著作中的方劑； 專指東漢張仲景著作傷寒論和金匱要略中記載的方劑。5/8/202231.拓展運(yùn)用經(jīng)方的原因臨床的客觀要求從疾病種類看。從疾病癥狀來(lái)看。由于仲景本人受歷史條件的限制，不可能接觸并描述所有各種疾病及其病癥，而臨證中所遇疾患則是復(fù)雜多變的。提高中醫(yī)臨床療效的重要途徑5/8/202242.拓展運(yùn)用經(jīng)方的理論根據(jù)豐富性，廣泛性六經(jīng)辨證內(nèi)涵的豐富性 六經(jīng)辨證是傷寒論的辨證綱領(lǐng)。六經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)和

2、臟腑，它們是受邪之所，也是病變所在；而六經(jīng)辨證將八綱辨證和臟腑經(jīng)絡(luò)辨證有機(jī)結(jié)合起來(lái)。 從病位上講，祖國(guó)醫(yī)學(xué)所說(shuō)的疾病都是經(jīng)絡(luò)臟腑的病變；從病性而言，一般疾病又不出八綱范疇。5/8/20225傷寒雜病論方劑的廣泛適應(yīng)性 體現(xiàn)了汗、吐、下、溫、清、消、和、補(bǔ)八法，適應(yīng)于多種疾病； 方劑蘊(yùn)意深?yuàn)W，一方多能； “眾法之宗，群方之祖； “方以法立，法以方傳”5/8/202262、拓展經(jīng)方運(yùn)用的思維途徑 （1）根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行部位（參以病機(jī)） 腰痛側(cè)腰部，為少陽(yáng)經(jīng)循行部位（脹痛），且脈弦，辨為少陽(yáng)氣郁，經(jīng)氣不利所致，以小柴胡湯加減取效。5/8/20227又如：太陽(yáng)經(jīng)部位上的小腿腓腸肌處瘡瘍久不收口桂枝加附子湯

3、；少陽(yáng)經(jīng)部位上的咽痛聲啞麻黃附子細(xì)辛湯厥陰經(jīng)部位上的目赤帶下白頭翁湯5/8/20228（2）把握臟腑功能特點(diǎn) 根據(jù)臟腑所主的多重性特點(diǎn) 臟腑所主，每兼數(shù)職，如腎主水，又主生殖。 舉例：如理中湯傷寒論治療脾虛寒濕之吐利（脾陽(yáng)受損，脾主運(yùn)化功能失職的病變）；然而脾不單主運(yùn)化水谷，也主統(tǒng)攝血液，因此，后世用本方治療脾陽(yáng)不足引起的吐血、便血而取效。5/8/20229 根據(jù)臟腑病態(tài)的雙向特點(diǎn) 有些臟腑在同一病態(tài)下會(huì)表現(xiàn)出兩個(gè)截然相反的病癥。 小便不利 如腎陽(yáng)虛衰膀胱氣化失常 小便利5/8/202210 泄瀉不止而厥（有開(kāi)無(wú)合） 白通湯治療 二便閉阻而厥（有合無(wú)開(kāi)） 腎司二陰之開(kāi)合，腎受寒侵，則開(kāi)合失職，

4、以白通湯復(fù)其開(kāi)合之舊，則開(kāi)者有合，合者有開(kāi)。5/8/202211五苓散治小便不利與“水泉不止” 甘草瀉心湯治下利不止與大便燥結(jié)。5/8/202212 把握臟腑相關(guān)的特點(diǎn)（上）耳流清水 腎水出路可從膀胱泄之 （下）腎：開(kāi)竅于耳 五苓散治之5/8/202213（3）根據(jù)方劑藥物的功效 以方測(cè)證 如柴胡桂枝干姜湯膽熱脾寒證 方藥多用 如葛根芩連湯，在傷寒論中治療 腸熱下利兼表邪未解，溫病學(xué)家借用治療伏氣溫病初起，陽(yáng)明里熱外達(dá)之證，借芩連清陽(yáng)明內(nèi)蘊(yùn)之熱，葛根辛涼透邪于外。5/8/202214（3）加減變化藥物不變，藥量改變：如麻杏石甘湯治肺熱“汗出而喘”，其中石膏之量倍麻黃，但若肺熱無(wú)汗而喘（表證亦明

5、顯），可加重麻黃之量，以收開(kāi)郁透閉之功。主藥不變，加減它藥：如治水氣上沖兼氣血瘀阻苓桂術(shù)甘湯加紅花、茜草。柴胡疏肝散、黃龍湯、春澤煎等均是在傷寒論方基礎(chǔ)上加減藥味，從而擴(kuò)大了治療范圍。5/8/202215經(jīng)方合用，聯(lián)合作用： 如傷寒論中沒(méi)有適應(yīng)濕熱下利兼有表寒的專方，若把葛根湯與葛根芩連湯合二為一，就可補(bǔ)仲景之不逮，臨床運(yùn)用效果甚佳。 它如柴胡陷胸湯、柴苓湯、柴白湯等，皆是幾個(gè)傷寒論方化裁而成，以解決單方解決不了的問(wèn)題。5/8/202216仲景已示范，如桂枝麻黃各半湯、柴胡桂枝湯等。分解夾雜證的辨證方法有者求之毋面面俱到，只要有主證及病機(jī)與其經(jīng)方主治相和者；無(wú)者求之并排除該方的禁忌證；相關(guān)者求

6、之掌握相關(guān)病機(jī)，分析各組合證間是否具有相關(guān)性及其程度。例一：柴胡桂枝湯；例二：澤瀉湯合小柴胡湯；例三：苓甘五味姜辛湯合麥門冬湯5/8/202217 對(duì)應(yīng)方孰輕孰重（劑量） 經(jīng)方與時(shí)方合用，增強(qiáng)其適應(yīng)證和療效。 桂枝湯合玉屏風(fēng)散，治虛人外感有良效。 芍藥甘草湯合四妙散，風(fēng)濕熱痹證的有效方，赤白芍并用。 芍藥甘草湯合四金湯（郁金、炒內(nèi)金、金錢草、海金砂）治泌尿系結(jié)石、腎絞痛有效。 四逆散合良附丸，治肝胃不和、寒郁氣滯之脘腹痛有效。5/8/202218（4）根據(jù)方證相對(duì)原則（抓主癥） 突出主癥，參以病機(jī) 主癥：心中懊儂 如梔子豉湯 病機(jī)：熱擾胸膈5/8/202219太陽(yáng)篇?jiǎng)t有“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠

7、”陽(yáng)明篇?jiǎng)t曰“若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊儂，舌上苔白”（221條）“陽(yáng)明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊儂，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”（228條）厥陰篇?jiǎng)t曰“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩，宜梔子豉湯?！保?75條）5/8/202220 惟其主癥出現(xiàn)，則可據(jù)以選方 傷寒論中已有明訓(xùn)，如：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足滿而渴，小柴胡湯主之。”（99條）“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！保?29條）“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上苔白者，可與小柴胡湯”（230條）5/8/202221以上三條，皆非純屬柴胡證，惟其脅下硬滿之類主癥出現(xiàn)，選用其方，此即但見(jiàn)一證便是，不必悉具。非獨(dú)柴胡證不必悉具，其余諸證莫不皆然，蓋凡主癥，常為某一證候之重心，病機(jī)之主腦，據(jù)此選方，用之多驗(yàn)。5/8/202222 如劉某，男，35歲，胃中嘈雜，納呆，干噯食臭，右側(cè)腰脊少腹疼痛，頭昏，脈弦，舌苔白而粗糙，似生姜瀉心湯證，而無(wú)腸鳴、嘔利，抓住干噯食臭而選用生姜瀉心湯為主方加減，五劑而愈。5/8/202223（5）根據(jù)類比旁通道理 相似病癥的類比 有形病