腎功能不全患者的合理用藥

1、腎功能不全患者的合理用藥腎功能不全患者的合理用藥22022-5-8腎臟對藥物體內(nèi)過程的影響腎臟對藥物體內(nèi)過程的影響1234腎功能不全患者用藥調(diào)整腎功能不全患者用藥調(diào)整腎功能不全患者的用藥原則腎功能不全患者的用藥原則血液凈化治療對藥物的影響血液凈化治療對藥物的影響32022-5-81 主要途徑：經(jīng)腎臟排泄主要途徑：經(jīng)腎臟排泄 次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán) 其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄42022-5-81.腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過2.腎小管主動分泌腎小管主動分泌3.腎小管重吸收變化腎

2、小管重吸收變化152022-5-8腎臟疾病時藥物排泄的變化腎臟疾病時藥物排泄的變化1.1. GFR GFR ：經(jīng)腎小球?yàn)V過的藥物如地高辛、氨經(jīng)腎小球?yàn)V過的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄；2.2. 腎小管分泌功能改變：腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內(nèi)有機(jī)尿毒癥患者體內(nèi)有機(jī)酸增加，與酸增加，與弱酸性藥物弱酸性藥物競爭轉(zhuǎn)運(yùn)，使藥物分競爭轉(zhuǎn)運(yùn)，使藥物分泌泌。這類藥物包括頭孢菌素、。這類藥物包括頭孢菌素、噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑、速尿、螺內(nèi)酯劑、速尿、螺內(nèi)酯、磺胺藥、磺酰脲類、非、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；162

3、022-5-8p劉某某，男，劉某某，男，46歲歲 。因。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，年半，間斷意識障礙間斷意識障礙3天天” 入院。入院。p1年半前診為年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持。予維持血液透析，血液透析， 3次次/周，周，4小時小時/次。次。p1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素青霉素 320萬萬U Bid共共3天，天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)?？人?、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。p3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識喪失，無二便失禁。替發(fā)作。無抽搐，意識喪失，無二便失

4、禁。p腎功能：腎功能： CCr BUN K+ 透析前透析前 795 34.69 5.49 透析后透析后 297 9.7 3.9172022-5-8p入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠?；颊呔裾系K逐漸緩解，但神志仍淡漠。p由于肺部感染未愈，給予由于肺部感染未愈，給予羅氏芬羅氏芬1.0/日靜日靜點(diǎn)點(diǎn)10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺斷意識模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。定

5、位體征。p停用羅氏芬，增加血透頻率到停用羅氏芬，增加血透頻率到3次次/W，同，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。逐漸消失。182022-5-8血藥濃度血藥濃度給藥時間給藥時間1最低治療濃度最低治療濃度最低中毒濃度最低中毒濃度92022-5-8血藥濃度血藥濃度給藥時間給藥時間1最低治療濃度最低治療濃度最低中毒濃度最低中毒濃度102022-5-8p肌酐:只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球GFR下降時， SCr上升。 缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時， SCr才開始上升p尿素氮：全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收 缺點(diǎn)：1. GFR下降到正常的1

6、/2以下時，BUN才 開始上升,不作為早期指標(biāo) 2. 受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、 消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等p內(nèi)生肌酐清除率CLCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常正常36h35h腎衰用量腎衰用量0.0625mg/隔日隔日5mg/d腎衰腎衰120h35h3162022-5-8n相關(guān)的藥物在相關(guān)的藥物在200種以上種以上n包括：包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類

7、等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等3p 由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物或無腎毒性的藥物172022-5-8p減少藥物種類：停掉非必須藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物p判斷可能的藥物相互作用判斷可能的藥物相互作用p決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的3182022-5-8pSCr、BUNp內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 CCrp藥物劑量調(diào)整常用分期藥物劑量調(diào)整常用分期3CCr（ml/min) 80-12080-51 50-30 29-10 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 分子量分子量v從藥品說明書

8、中獲取的數(shù)據(jù)：從藥品說明書中獲取的數(shù)據(jù)：腎清除百分比腎清除百分比、分布容積、血漿蛋白結(jié)合率、分布容積、血漿蛋白結(jié)合率、分子量、半分子量、半衰期衰期等。等。v正常情況下，腎清除百分比大于正常情況下，腎清除百分比大于30的藥物的藥物應(yīng)該考慮體外清除的臨床意義；應(yīng)該考慮體外清除的臨床意義；v分布容積達(dá)到分布容積達(dá)到0.7L/Kg的藥物通過血透或血的藥物通過血透或血濾清除較少；濾清除較少；v血漿蛋白結(jié)合率大于血漿蛋白結(jié)合率大于80，表明大部分藥物，表明大部分藥物不能通過擴(kuò)散或主動轉(zhuǎn)運(yùn)而被清除。不能通過擴(kuò)散或主動轉(zhuǎn)運(yùn)而被清除。282022-5-8實(shí)例292022-5-8品名品名半衰期（半衰期（h）血液透

9、析血液透析正常人正常人腎功能腎功能不全者不全者哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代謝，約（哌拉西林不代謝，約69%原形腎排泄，原形腎排泄，約約10-20%隨膽汁排泄隨膽汁排泄，他唑巴坦以約，他唑巴坦以約80%原形經(jīng)腎排泄）原形經(jīng)腎排泄）延長延長2倍倍和和4倍倍一次最大劑量一次最大劑量2.25g，q8h，血透后追加，血透后追加0.75g頭孢曲松頭孢曲松7-8h7-8h（不代謝，主要以原形經(jīng)（不代謝，主要以原形經(jīng)肝和腎肝和腎排泄，排泄，50-60%50-60%經(jīng)腎經(jīng)腎，40-5040-50% %自膽道經(jīng)腸道排泄）自膽道經(jīng)腸道排泄）不明顯不明顯血透不能有效清除藥物（血透不

10、能有效清除藥物（三嗪環(huán)）三嗪環(huán)）頭胞哌酮舒頭胞哌酮舒巴坦巴坦1.7h/1h1.7h/1h（頭孢哌酮不代謝，主要經(jīng)（頭孢哌酮不代謝，主要經(jīng)膽汁排泄膽汁排泄，其次經(jīng)尿，其次經(jīng)尿液排泄（液排泄（25%25%）；舒巴坦腎排泄）；舒巴坦腎排泄）延長延長血透可清除部分藥物血透可清除部分藥物亞胺培南西亞胺培南西司他丁司他丁1h1h延長延長血透可以清除藥物，建議血透可以清除藥物，建議血透后補(bǔ)充血透后補(bǔ)充1 1次劑量次劑量左氧氟沙星左氧氟沙星6.7-7.4h6.7-7.4h（主要以原形腎臟排泄）（主要以原形腎臟排泄）延長延長血透可以清除藥物，首劑血透可以清除藥物，首劑500mg500mg，250mg250mg，

11、q48hq48h莫西沙星莫西沙星12h12h（22%22%原形和原形和50%50%代謝物經(jīng)腎排泄，代謝物經(jīng)腎排泄，25%25%經(jīng)糞便排泄經(jīng)糞便排泄）血液透析不能清除本品血液透析不能清除本品萬古霉素萬古霉素6h6h（80%-90%80%-90%在在24h24h內(nèi)經(jīng)腎以原形排泄）內(nèi)經(jīng)腎以原形排泄）7.57.5天天血透不能有效清除本藥血透不能有效清除本藥替考拉寧替考拉寧70-100h70-100h（80%80%以上的藥物以原形經(jīng)腎排泄）以上的藥物以原形經(jīng)腎排泄）延長延長血透不能有效清除本藥血透不能有效清除本藥利奈唑胺利奈唑胺5h5h（50-70%50-70%肝臟代謝，代謝產(chǎn)物大部分隨尿排泄）肝臟代謝，代謝產(chǎn)物大部分隨尿排泄）不詳不詳本藥可以通過血液透析清本藥可以通過血液透析清除，血透后補(bǔ)充劑量除，血透后補(bǔ)充劑量（如（如200mg200mg）氟康唑氟康唑27-37h27-37h（80%80%以上以原形隨尿液排泄）以上以原形隨尿液排泄）明顯延明顯延長長部分藥物可經(jīng)血透