氣管拔管的專家共識(shí)

1、氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉過(guò)程中一個(gè)非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過(guò)去20余年，由于各國(guó)困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時(shí)期氣管拔管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯改變。由于詢證依據(jù)的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及相對(duì)滯后。與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對(duì)氣管拔管重要性的認(rèn)識(shí)常常不足。缺乏有效的氣管拔管策略、對(duì)氣管拔管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關(guān)并發(fā)癥的常見(jiàn)原因。因此，必須規(guī)

2、范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發(fā)癥，提高的安全性。前言前言初步計(jì)劃氣管拔管主要包括四個(gè)階段：初步計(jì)劃初步計(jì)劃拔管準(zhǔn)備拔管準(zhǔn)備實(shí)施拔管實(shí)施拔管拔管后處理拔管后處理一、初步計(jì)劃 初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對(duì)氣道和危險(xiǎn)因素的評(píng)估。大體上氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類。 一、初步計(jì)劃氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（1） 氣道危險(xiǎn)因素A. 困難氣道病人：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道。包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。B. 圍術(shù)期氣道惡化：插管時(shí)氣道正常，但在圍手術(shù)期發(fā)生變化。例如

3、，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)期氣管插管的病人需要特別注意，因?yàn)榘喂芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞芨永щy，且常常合并面罩通氣困難。C. 氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（2） 一般危險(xiǎn)因素：病人的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不

4、穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（3） 手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)?？人院驮陝?dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開(kāi)；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失?。恍难芟到y(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（4） 人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。 指常規(guī)拔管操作，患者的氣道在誘導(dǎo)期間無(wú)特殊，手術(shù)過(guò)程中氣道保持正常，如拔管后需再次氣管插管容易，患者常規(guī)禁食且不存在一般危險(xiǎn)因素?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)“拔管 指患者存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化

5、、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況?！案唢L(fēng)險(xiǎn)“拔管氣道拔管分類根據(jù)氣管拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。二、拔管準(zhǔn)備 拔管拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最最佳時(shí)機(jī)佳時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。1. 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道并優(yōu)化氣道情況情況2. 評(píng)估并優(yōu)化病人的一般評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況情況3. 評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備二、拔管準(zhǔn)備 1. 評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道

6、情況：評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況：手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評(píng)估并優(yōu)化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補(bǔ)救措施以及重新插管計(jì)劃。（1） 上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性?？梢允褂闷胀ê礴R、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無(wú)水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果。（2） 喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估聲門(mén)下口徑，判斷有無(wú)氣道水腫。以套囊放氣后可聽(tīng)到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號(hào)下聽(tīng)不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽(tīng)到聲音，也需要警惕

7、。（3） 下呼吸道：下呼吸道因素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。纖支鏡可評(píng)估喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。（4） 胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門(mén)上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。二、拔管準(zhǔn)備 2. 2. 評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前，肌肉松弛藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使病人的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)病人的體溫、電解質(zhì)、

8、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。二、拔管準(zhǔn)備 3. 評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備： 拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要保障。三、實(shí)施拔管 拔管前的評(píng)估和準(zhǔn)備是非常重要的。拔管后的 目標(biāo)是保證患者維持有效的通氣，避免氣道刺激。 拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)性況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效通氣或再插管，保證拔管時(shí)的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、患者情況以及麻醉醫(yī)

9、師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。 目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對(duì)所有的情況，拔管執(zhí)行者需要根據(jù)具體的情況做出具體分析。 理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。 所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。 （1）氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)時(shí)間。 （2）體位：目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳低位位尤其適用于肥胖患者，左側(cè)臥位頭低位常用于飽胃患者。 （3）吸引：理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的患者。 （4）

10、肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施可暫時(shí)性地減少肺不張的發(fā)生，在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。 拔管需要注意的問(wèn)題（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。 （6）拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管拔管分為清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，患者的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管是一種更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。拔管需要注意的問(wèn)題（5）牙墊：牙墊可防止麻醉

11、中患者咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。 （6）拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管拔管分為清醒和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，患者的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管是一種更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。拔管需要注意的問(wèn)題“低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒(méi)有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”病人可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒(méi)有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”病人可選擇

12、清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。“高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無(wú)法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管的關(guān)鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級(jí)技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如果考慮無(wú)法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_(kāi)。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。（1） 相對(duì)安全相對(duì)安全拔管拔管 A. 清醒清醒拔管拔管 B. 瑞芬太尼輸注瑞芬太尼輸注技術(shù)技術(shù) C. 喉罩替換喉罩替換技術(shù)技術(shù) D. 氣道交換導(dǎo)管（氣道交換導(dǎo)管（Airway exchange catheter，AEC）輔助技術(shù)）輔

13、助技術(shù)（2） 不安全不安全拔管拔管 A. 延遲延遲拔管拔管 B. 氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)“高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管（1） 相對(duì)安全拔管相對(duì)安全拔管A. 清醒清醒拔管：拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”病人的清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”病人沒(méi)有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)病人更有利。B. 瑞芬太尼輸注技術(shù)：瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的病人，應(yīng)避免這些反應(yīng)的發(fā)生。輸注超短效阿片類藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應(yīng)，并能使病人在耐管

14、的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時(shí)即刻使用。成功的關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停?！案唢L(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管“高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管（1） 相對(duì)安全拔管相對(duì)安全拔管C. 喉罩替換技術(shù)：喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建立一個(gè)生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來(lái)自口腔的分泌物和血液對(duì)氣道的污染（表4）。該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的病人，同時(shí)對(duì)于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可

15、能更有好處，然而對(duì)于飽胃風(fēng)險(xiǎn)的病人不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和謹(jǐn)慎的態(tài)度，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問(wèn)題發(fā)生在聲門(mén)水平或聲門(mén)下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道?！案唢L(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管“高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管（1） 相對(duì)安全拔管相對(duì)安全拔管D. 氣道交換導(dǎo)管（氣道交換導(dǎo)管（Airway exchange catheter，AEC）輔助技術(shù)：）輔助技術(shù)：當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)（表5），使氣道可以在需要時(shí)快速重建（表6）。氣道交換導(dǎo)管（如Cook氣道交

16、換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83 cm，有外徑3.7 mm和4.7 mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)評(píng)估重新插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應(yīng)以良好的監(jiān)護(hù)設(shè)施、訓(xùn)練有素的操作者及充足的器械準(zhǔn)備為前提。需要強(qiáng)調(diào)的是這些裝置并不能保證成功導(dǎo)引氣管插管，仍應(yīng)常備其他方案。使用時(shí)必須小心使導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部?！案唢L(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管“高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管“高風(fēng)險(xiǎn)高

17、風(fēng)險(xiǎn)”拔管拔管（2） 不安全拔不安全拔A. 延遲拔管：延遲拔管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果病人在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，明智的做法是保留氣管導(dǎo)管。特殊情況下當(dāng)自身技術(shù)和周圍條件不足時(shí)也可以延遲拔管，例如在深夜里人員不足而病人又是困難氣道則建議延遲拔管。B. 氣管切開(kāi)：氣管切開(kāi)：當(dāng)病人由于預(yù)先存在的氣道問(wèn)題、手術(shù)（如游離皮瓣重建術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點(diǎn)：手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道受累的程度；術(shù)后氣道進(jìn)一步惡化的可能

18、性；是否具備重建氣道的能力；氣道明顯受累可能的持續(xù)時(shí)間。氣管切開(kāi)可減少長(zhǎng)期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門(mén)損傷，尤其當(dāng)病人發(fā)生喉頭水腫或者氣道問(wèn)題短期內(nèi)無(wú)法解決時(shí)。四、拔管后處理 拔管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理監(jiān)測(cè)，注意以下幾方面問(wèn)題：1、人員配置和交流 2、監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào) 3、設(shè)備 4、轉(zhuǎn)運(yùn) ：所有的氣管撥管均應(yīng)由麻醉醫(yī)生執(zhí)行 ，“高風(fēng)險(xiǎn)撥管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行 5、氣道損害患者的呼吸管理 6、鎮(zhèn)痛 四、拔管后處理 1. 1. 人員配置和交流：人員配置和交流：病人氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)護(hù)理，比例最好是1：1，并且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩人。保證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生。良好的溝通是十分重要的，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與手術(shù)醫(yī)生就麻醉恢復(fù)問(wèn)題進(jìn)行交流?；鼗謴?fù)室或ICU時(shí)，必須保證清楚的口頭或書(shū)面交接。四、拔管后處理 2. 2. 監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)：監(jiān)測(cè)和預(yù)警