腰椎間盤突出癥

1、腰椎間盤突出癥骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院概述對腰椎間盤突出癥的認識包括椎間盤的病理生理以及影響其退變的力學和環(huán)境因素。對外科醫(yī)師而言，在充分認識腰椎間盤突出癥的病理生理，診斷和治療的同時，還應了解本疾病對社會經(jīng)濟的影響。腰椎間盤退變相關的疼痛可導致患者嚴重的經(jīng)濟困難，使其喪失工作能力，并增加健康護理的支出。1930年，Mixter和Barr首次發(fā)現(xiàn)腰椎椎間盤退變和神經(jīng)壓迫之間的病理關系。本病的基礎和臨床醫(yī)學研究目前取得很大進展，腰椎間盤突出癥實際上是椎間盤退變過程的結果，包括：髓核變性和纖維環(huán)退行性變，并引起不同程度的癥狀和臨床表現(xiàn)。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院流行病學腰椎間盤突出癥是臨床上最常

2、見的疾病之一。人群的60%80%一生中曾發(fā)生過下腰痛，大多數(shù)下腰痛患者發(fā)病2-3周以內(nèi)可改善。瑞典的統(tǒng)計學資料顯示，腰痛發(fā)生率在輕度勞動者中占53%，在重度勞動者占64%。腰痛患者中的35%將會發(fā)展成為腰椎間盤突出癥病人。目前，因腰痛而喪失工作能力的人口比例持續(xù)上升，其醫(yī)療費用亦逐步增加。Frymoyer指出下腰痛醫(yī)療費用70%90%用于并非喪失勞動能力的患者。其中95%的下腰痛患者3個月后可恢復工作，剩下的5%花費超過下腰痛費用的85%。統(tǒng)計學顯示如果他們病休超過一年，返回工作的可能性下跌20%，如果病休超過2年，則返回工作的可能性幾乎為零。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院本病多見于青壯年，其中8

3、0%為2040歲之間，青少年少見，約占手術證實椎間盤突出病人的3%以下。男性與女性之比為712：1，這與男性勞動強度大及外傷機會多有關。腰椎各節(jié)段均可發(fā)生，腰椎4-5及腰椎5骶椎1椎間盤發(fā)生率最高，可占90%以上。高位腰椎間盤突出癥約占35%，兩處同時突出者約占510%，三處以上同時突出者較少見。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院病因外傷，自發(fā)性老年性腰椎間盤退行性變?yōu)橹匾囊赘幸蛩?。在腰部失去腰背肌肉保護的情況下，腰部的急性損傷可能造成椎間盤突出。另外，腰椎間盤突出癥還與其他因素有關，包括：腰部過度負荷，腹內(nèi)壓增加，體位不正等。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院病理生理椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)和髓核構成，髓核

4、位居椎間盤中央偏后，周圍由纖維環(huán)包繞，纖維環(huán)緊密連接于上、下椎體的軟骨終板。髓核為水合凝膠樣物質(zhì)，是由蛋白聚糖單位通過靜電結合水分子，并包埋于II型膠原纖維組織內(nèi)構成。蛋白聚糖單位為大聚分子，由許多粘多糖，硫酸軟骨素和硫酸角蛋白附著于核心蛋白構成。由于蛋白聚糖的水合作用，出生時髓核含水量約為85%，隨著年齡增長，含水量逐步降低。髓核含水的特點發(fā)揮粘彈性結構的作用，消減椎間盤撞擊，使得椎體-椎間盤-椎體運動節(jié)段有效承受軸向壓力。隨著年齡的增長，椎間盤逐漸萎縮，粘多糖比例輕度改變，蛋白多糖含量下降，并導致粘彈性結構的作用下降，而最終影響其功能。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院纖維環(huán)是椎間盤的外圍支持結構

5、，其主要有膠原纖維構成，以板層格狀排列。纖維板層和終板成30度角度，以最大程度發(fā)揮纖維環(huán)抵抗扭轉(zhuǎn)和牽張力能力。1970年Kulak提出纖維環(huán)為均勻同心結構，近年來，有學者發(fā)現(xiàn)柵格中存在不規(guī)則性。隨著椎間盤脫水、抗壓性減退和椎間隙高度下降，膠原纖維夾角減小，纖維環(huán)抵抗張力性能下降。椎間盤的營養(yǎng)主要依靠被動擴散。在傳導壓力時，椎間盤滲透壓改變，營養(yǎng)和代謝產(chǎn)物隨著水分吸入和排出。椎體終板亦可向椎間盤提供營養(yǎng)。終板較薄，其組成類似髓核，含有蛋白聚糖，水分和膠原纖維，椎體血液循環(huán)內(nèi)的營養(yǎng)通過漏出方式供應髓核。椎體終板解剖研究指出：在20歲左右，椎體和髓核之間的血管交通已消失，此后，椎間盤開始進入退行性變

6、過程。雖然，椎間盤的自然史導致其退行性變，外在力學因素在椎間盤退變過程中亦起到同等重要作用。隨著椎間盤脫水，椎間隙高度降低，纖維環(huán)松弛，其抵御日常活動時的壓力和牽張力效率下降，側(cè)彎壓力，旋轉(zhuǎn)，久坐，震動力或其他類似損傷可干擾其營養(yǎng)代謝，并導致椎間盤病變。坐位時椎間盤壓力較站位高，而旋轉(zhuǎn)和屈曲相結合力增加椎間盤損害機會。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院由于很多椎間盤退變的患者無任何癥狀，很難確定疼痛綜合癥和椎間盤退變之間的關系。許多作者認為腰椎特定解剖學部位和腰腿痛的發(fā)生有關，包括：椎間盤，關節(jié)突關節(jié)，關節(jié)囊，纖維環(huán)，后縱韌帶，肌肉，肌肉筋膜，正常神經(jīng)根壓迫，栓系的炎性神經(jīng)根和化學介質(zhì)神經(jīng)根炎。近來的

7、研究可以說明椎間盤源性疼痛的解剖學基礎。Kuslich等1991年局麻腰椎手術時，直接刺激有關的解剖結構，證實正常的神經(jīng)根對疼痛不敏感，并且可以被牽拉或壓迫而無任何不適。對神經(jīng)根長時間的刺激則導致感覺異常而非疼痛。如果神經(jīng)根已經(jīng)有炎癥或壓迫并表現(xiàn)為紅斑或腫脹時，牽動神經(jīng)根則導致放射痛癥狀。其他類型的刺激均未導致放射痛。在刺激纖維環(huán)或后縱韌帶時，2/3的患者感到下腰痛。此區(qū)域有豐富的竇椎神經(jīng)纖維支配，并且是椎間盤纖維和后縱韌帶結構薄弱區(qū)，此特點恰好說明為何該區(qū)域是髓核突出和產(chǎn)生疼痛的常見部位。對于側(cè)隱窩區(qū)域，增生肥大的上關節(jié)突接觸纖維環(huán)的患者，刺激外側(cè)纖維環(huán)可產(chǎn)生術前下腰痛癥狀。否則，刺激小關節(jié)

8、本身和關節(jié)囊僅偶爾導致下腰痛。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院在退變早期，組織學可見環(huán)形撕裂。病程長久者，椎間盤高度降低則增加后方小關節(jié)的負荷，使小關節(jié)增生肥大和骨贅形成。椎間盤平面有水平牽拉骨贅，則此說明節(jié)段性不穩(wěn)定。綜上所述，以及纖維環(huán)后部和后縱韌帶結構薄弱等因素是椎間盤突出易發(fā)生于中央和后外側(cè)的原因。椎間盤突出 (disc protrusion) 是指髓核或纖維環(huán)碎片位移到纖維環(huán)的外1/3裂隙。如果碎片突出超過后縱韌帶，稱謂脫出 (extruded)。當碎片完全游離并進入椎管，則稱謂游離型 (a sequestered disc fragment) 。如果椎間盤脫出至神經(jīng)管側(cè)隱窩或極外側(cè)部位，

9、則對應節(jié)段上位神經(jīng)根受壓。中央型椎間盤突出導致局限性腰痛，或伴有單一神經(jīng)根刺激，當巨大髓核突出時，可發(fā)生馬尾綜合癥。雖然，馬尾綜合癥少見，僅占椎間盤突出癥的2.4%，但必須立即診斷和治療。其臨床表現(xiàn)包括臀部和腿疼痛，可無放射痛，感覺異常，麻木，無力和直腸膀胱功能障礙。MR影像上經(jīng)常見到的椎間盤膨出并無特殊意義，僅說明椎間盤退行性變，髓核和纖維環(huán)失去維持壓縮穩(wěn)定的程度。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院鑒于超過30%無癥狀患者有MR異常退變影像，以及超強壓力下，椎體終板先于纖維環(huán)損壞，在超強扭轉(zhuǎn)力時，纖維環(huán)撕裂但無髓核突出，誘發(fā)椎間盤脫出的因素有待進一步研究。腰椎間盤突出癥易發(fā)生于腰5骶1和腰椎45椎間

10、隙。椎間盤的髓核通過纖維環(huán)后外側(cè)薄弱處裂隙突或脫出，有時可為撕裂的纖維環(huán)本身向后方突出。如果突出物體積較小，僅使痛覺敏感的后縱韌帶向后方突起而引起腰背部疼痛癥狀；如果突出物體積較大，則可穿過后縱韌帶并壓迫脊神經(jīng)根而引起坐骨神經(jīng)痛癥狀。受壓迫的神經(jīng)根通常為椎間盤突出間隙下位椎體同名的脊神經(jīng)并經(jīng)過相應的椎間孔，如：腰5骶1椎間盤突出壓迫骶1脊神經(jīng)；腰45椎間盤突出壓迫腰5脊神經(jīng)等等。腰椎間盤突出癥自然愈合過程可能是突出髓核的萎縮（脫水）和纖維化，而并非髓核的回納，以及骨化。繼發(fā)性損害：腰椎間盤進行性退變，約數(shù)月或數(shù)年后導致椎體間關節(jié)和小關節(jié)突關節(jié)骨關節(jié)炎。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院臨床表現(xiàn)癥狀：典

11、型病例 腰椎間盤突出癥發(fā)生于1860歲人群?；颊哐蹬髷?shù)小時或數(shù)天，腰椎旋轉(zhuǎn)、彎曲或咳嗽時則腰部出現(xiàn)劇烈疼痛。腰椎活動受限。急性疼痛逐漸減輕，數(shù)天后出現(xiàn)臀部，大腿后外側(cè)至小腿肚和足的放射痛。小腿后側(cè)或足出現(xiàn)刺痛或麻木。患者打噴嚏或咳嗽時疼痛加重。 非典型者多見，患者無明確的外傷或扭傷史，疼痛逐漸發(fā)生，癥狀局限于腰背而無下肢放射痛。有的患者癥狀主要在下肢而腰部幾乎無不適。疼痛的程度個體間差異很大，其準確的分布區(qū)域取決于椎間盤突出椎節(jié)平面，例如，在一些相對少見的高位或中位椎間盤突出患者，放射痛位于腹股溝和大腿的前側(cè)。 骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院體征：急性發(fā)作的患者站立時腰椎側(cè)凸，坐骨神經(jīng)源性腰

12、椎側(cè)凸或腰椎前凸消失?；颊咔?和可能伴有后伸受限。通常腰椎可側(cè)彎，至少可向一側(cè)側(cè)彎。受累神經(jīng)根分布區(qū)域感覺障礙，表現(xiàn)為感覺過敏、減退或消失。受累神經(jīng)根支配區(qū)有輕度肌肉萎縮或肌力減退，相應腱反射減弱或消失（膝腱反射腰椎34椎間盤突出；跟腱反射腰椎5骶椎1椎間盤突出）。 直腿抬高試驗陽性。Lasegues征陽性。實驗室檢查腰椎穿刺提示腦脊液正常或輕度腦脊液蛋白增高。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院影像學檢查X線片：急性腰椎間盤突出癥患者，X線平片多正常。X線檢查多用于排除其他腰椎或坐骨神經(jīng)痛的原因。當椎間盤異常數(shù)月或數(shù)年后，該間隙可見狹窄和椎體邊緣骨贅形成。脊髓造影檢查或神經(jīng)根造影檢查：可顯示椎間盤

13、突出的輪廓，并確定損害的平面。CT檢查：可顯示椎間盤突出。MR檢查：可直接顯示椎間盤變性程度和椎間盤突出部位、類型以及硬膜囊和神經(jīng)根受壓狀況。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院診斷依據(jù)對腰椎間盤突出癥臨床特征的認識和相關疾病的鑒別，主要通過詳細的病史，臨床檢查（包括直腸肛檢）和影像學檢查。突然起病常常提示生物力學紊亂，特別是腰椎間盤的突出，而疼痛逐漸加劇則提示進行性病變，炎癥或腫瘤。對于難以確診的病例，則需要腰椎穿刺和神經(jīng)根造影，有時需要腰椎間盤造影。骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院鑒別診斷腰椎間盤突出癥需和其他導致腰腿痛的疾病相鑒別。極易引起誤診的疾病包括：腰椎或骶髂關節(jié)結核，腰椎滑脫癥，強直性脊柱炎，脊柱骨關節(jié)炎，髖關節(jié)炎，腹主動脈、髖動脈或股動脈閉塞并伴有繼發(fā)性運動后遠端肢體缺血性疼痛。腰椎或骶髂關節(jié)結核 當病變刺激神經(jīng)根，可產(chǎn)生與椎間盤突出癥相類似的癥狀，X線檢查早期無明顯骨質(zhì)破壞。可根據(jù)低熱、血沉快、和有其他部位結核病灶等加以鑒別。腰椎滑脫癥 以腰痛為主，負重后加重，也可引起坐骨神經(jīng)刺激癥狀。經(jīng)腰椎X線檢查正側(cè)位及左右斜位片可以鑒別。脊髓與骶尾部腫瘤 病變多為持續(xù)性，進行性。臥床休息癥狀無改善。腦脊液檢查，奎根氏試驗及CT或MR檢查多有陽性發(fā)現(xiàn)。 骨傷學教研室岳陽臨床醫(yī)學院治療原則 非手術治療：大多數(shù)病例，約90%，非手術治療可有效