CVP的監(jiān)測及護(hù)理

1、 CVP的的監(jiān)測及護(hù)理監(jiān)測及護(hù)理羅孝容一、中心靜脈壓一、中心靜脈壓 central venous pressure 定義：定義：代表右心房內(nèi)或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈代表右心房內(nèi)或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈處的壓力。處的壓力。 臨床意義：臨床意義：測定中心靜脈壓對了解血容量，測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠墓δ堋⑿陌钊兄卮笠饬x。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。還是腎功能衰竭。二、適應(yīng)癥、禁忌癥二、適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥

2、：1 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者；竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者；2 脫水、失血和血容量不足，需大量輸液、輸血者；脫水、失血和血容量不足，需大量輸液、輸血者；3 各類大各類大.中手術(shù)中手術(shù).尤其是心血管尤其是心血管.顱腦和胸腹部大手顱腦和胸腹部大手術(shù)；術(shù)；4 需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療的患者；需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療的患者；5 心力衰竭；心力衰竭；禁忌癥：禁忌癥：1 上、下腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈上、下腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等通路不暢或損傷；等通路不暢或損傷；

3、2 穿刺部位局部破損、感染；穿刺部位局部破損、感染；3 有嚴(yán)重凝血功能障礙；有嚴(yán)重凝血功能障礙；4 近期放置心臟起搏器電極者。近期放置心臟起搏器電極者。常用穿刺部位常用穿刺部位股靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈圖圖1：鎖骨下靜脈的解剖部位：鎖骨下靜脈的解剖部位圖圖2：頸內(nèi)靜脈的解剖部位：頸內(nèi)靜脈的解剖部位圖圖3：股靜脈的解剖部位：股靜脈的解剖部位三三、各部位優(yōu)、缺點(diǎn)比較、各部位優(yōu)、缺點(diǎn)比較l 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈l 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，

4、敷料對患者是舒適的；便于置管后護(hù)理，是臨床敷料對患者是舒適的；便于置管后護(hù)理，是臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式。應(yīng)用最廣泛的一種方式。圖圖4：左鎖骨下靜脈置管：左鎖骨下靜脈置管缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： l 穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動脈的危險(xiǎn)，且誤穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。腫，甚至假性動脈瘤。l 如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。肺組織的可能。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管局部易形成

5、血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。后頸部活動應(yīng)限制。頸內(nèi)靜脈：頸內(nèi)靜脈：優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：股靜脈：股靜脈：l缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：l由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；l由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；l而且處于會陰部，易被污染；而且處于會陰部，易被污染；l且易發(fā)生局部水腫；且易發(fā)生局部水腫；四、用物準(zhǔn)備四、用物準(zhǔn)備l 靜脈切開包

6、或縫合包靜脈切開包或縫合包l cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、管、擴(kuò)皮器）擴(kuò)皮器）l 三通三通1個(gè)、肝素帽個(gè)、肝素帽2個(gè)個(gè)l 肝素肝素NS、利多卡因一支、利多卡因一支l 皮膚消毒物品皮膚消毒物品圖圖4：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：單腔管；單腔管；B：雙腔管）雙腔管）AB圖圖5：雙腔中心靜脈導(dǎo)管：雙腔中心靜脈導(dǎo)管五五、中心靜脈壓的測定中心靜脈壓的測定零點(diǎn)調(diào)節(jié)：零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管

7、上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點(diǎn)。零點(diǎn)。人工測壓方法：人工測壓方法：l 患者平臥，關(guān)閉正在患者平臥，關(guān)閉正在輸液的通道，取輸液的通道，取NS連接連接到三通管另一端。放開調(diào)到三通管另一端。放開調(diào)速開關(guān)，靜滴一會后拔出速開關(guān)，靜滴一會后拔出輸液器，看見輸液器中液輸液器，看見輸液器中液面下降，面下降， 取中心靜脈壓力取中心靜脈壓力尺，以腋中線為零刻度基尺，以腋中線為零刻度基準(zhǔn)，下降至一定水平不再準(zhǔn)，下降至一定水平不再下降時(shí)，液平面的讀數(shù)即下降時(shí)，液平面的讀數(shù)即中心靜

8、脈壓。中心靜脈壓。六、臨床意義六、臨床意義lCVP正常值為正常值為612cmH2O，其變化可作為，其變化可作為靜脈回心血量及心臟耐受輸液的參考指標(biāo)，靜脈回心血量及心臟耐受輸液的參考指標(biāo)，但應(yīng)當(dāng)注意，不能孤立地觀察其變化，必但應(yīng)當(dāng)注意，不能孤立地觀察其變化，必須結(jié)合血壓、脈搏、尿量及臨床征象進(jìn)行須結(jié)合血壓、脈搏、尿量及臨床征象進(jìn)行綜合分析。綜合分析。中心靜脈壓與血壓監(jiān)測的臨床意義中心靜脈壓與血壓監(jiān)測的臨床意義 中心靜脈壓中心靜脈壓 血壓血壓 原因原因 處理原則處理原則 低低 低低 血容量不足血容量不足 加速輸液加速輸液 低低 正常正常 血容量相對不足血容量相對不足 適當(dāng)輸液適當(dāng)輸液 高高 低低

9、心功能不全心功能不全 減慢輸液減慢輸液 用強(qiáng)心藥用強(qiáng)心藥 高高 正常正常 容量血管收縮容量血管收縮 用擴(kuò)血管藥物用擴(kuò)血管藥物 肺循環(huán)阻力大肺循環(huán)阻力大 正常正常 低低 心功能不全、血容量相對不足心功能不全、血容量相對不足 補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)： 取等滲鹽水取等滲鹽水250ml于于510min內(nèi)靜脈滴入。若血壓內(nèi)靜脈滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能提示心功能不全。不全。 七、影響中心靜脈壓的因素七、影響中心靜脈壓的因素l 病人因素：病人因素：心率增快、

10、心動過速時(shí)，心動周期縮短；心率增快、心動過速時(shí)，心動周期縮短；患者躁動、咳嗽、抽搐或用力時(shí)，使外周循環(huán)阻力患者躁動、咳嗽、抽搐或用力時(shí)，使外周循環(huán)阻力和胸內(nèi)壓增高，均使中心靜脈壓升高。張力性氣胸、和胸內(nèi)壓增高，均使中心靜脈壓升高。張力性氣胸、心包填塞時(shí)引起胸腔內(nèi)壓或心包內(nèi)壓上升時(shí)，中心心包填塞時(shí)引起胸腔內(nèi)壓或心包內(nèi)壓上升時(shí)，中心靜脈壓值明顯升高。靜脈壓值明顯升高。 低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。脈壓偏低。藥物因素藥物因素:l 測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。靜脈壓升高。 應(yīng)用

11、血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入下降。輸入50%GS或脂肪乳劑后測壓可使或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素其他因素:l 零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。 插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。心靜脈壓偏高。 IPPV（間歇正壓通氣）和間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通呼氣末正壓通氣）可使

12、中心靜脈壓升高氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O八、常見并發(fā)癥及預(yù)防八、常見并發(fā)癥及預(yù)防 l8.1 感染感染 感染是深靜脈置管最常見的并發(fā)癥，因此當(dāng)感染是深靜脈置管最常見的并發(fā)癥，因此當(dāng)病人突然出現(xiàn)不明原因的寒顫、高熱，穿刺病人突然出現(xiàn)不明原因的寒顫、高熱，穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、痛，就應(yīng)該考慮導(dǎo)管感染部位出現(xiàn)紅、腫、痛，就應(yīng)該考慮導(dǎo)管感染的可能，此時(shí)應(yīng)該拔除導(dǎo)管，為避免感染發(fā)的可能，此時(shí)應(yīng)該拔除導(dǎo)管，為避免感染發(fā)生，一定要注意以下幾點(diǎn)生，一定要注意以下幾點(diǎn):（1）選擇高質(zhì)量選擇高質(zhì)量的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管的反復(fù)利用。的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管的反復(fù)利用。（2）穿刺穿刺過程一定要嚴(yán)格無菌操作。過程一定要嚴(yán)格無菌

13、操作。（3）導(dǎo)管入口導(dǎo)管入口每日消毒并更換敷料。每日消毒并更換敷料。（4）減少導(dǎo)管留置減少導(dǎo)管留置時(shí)間。時(shí)間。（5）肝素帽每周更換肝素帽每周更換1次。次。l8.2 氣胸氣胸 頸內(nèi)靜脈置管較鎖骨下靜脈穿刺的氣胸發(fā)生率明頸內(nèi)靜脈置管較鎖骨下靜脈穿刺的氣胸發(fā)生率明顯減少。有臨床研究表明，選擇右側(cè)徑路穿刺，顯減少。有臨床研究表明，選擇右側(cè)徑路穿刺，刺破胸膜的可能性相對較小，因右側(cè)胸膜頂較左刺破胸膜的可能性相對較小，因右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低，因此操作中只要針尖不超過鎖骨水平側(cè)低，因此操作中只要針尖不超過鎖骨水平 ，就，就可以避免出現(xiàn)此類并發(fā)癥。可以避免出現(xiàn)此類并發(fā)癥。l8.3 空氣栓塞空氣栓塞 空氣栓塞是最

14、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生空氣栓塞空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生空氣栓塞時(shí)，臨床癥狀的輕重與空氣吸入量、速度及病情時(shí)，臨床癥狀的輕重與空氣吸入量、速度及病情密切相關(guān)。在測壓過程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)工作密切相關(guān)。在測壓過程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，勤巡視，將肝素帽或三通管銜接固牢。責(zé)任心，勤巡視，將肝素帽或三通管銜接固牢。l8.4 誤入動脈誤入動脈 頸內(nèi)靜脈和頸總動脈同在頸動脈鞘內(nèi)，頸內(nèi)頸內(nèi)靜脈和頸總動脈同在頸動脈鞘內(nèi)，頸內(nèi) 靜脈的內(nèi)后方即是頸總動脈，穿刺過深或偏靜脈的內(nèi)后方即是頸總動脈，穿刺過深或偏 向內(nèi)側(cè)容易誤傷動脈，故在進(jìn)針過程中，切向內(nèi)側(cè)容易誤傷動脈，故在進(jìn)針過程中，切 忌針尖在深部左

15、右擺動或盲目向內(nèi)側(cè)穿刺，忌針尖在深部左右擺動或盲目向內(nèi)側(cè)穿刺， 一旦誤入動脈，應(yīng)立即拔針，局部壓迫一旦誤入動脈，應(yīng)立即拔針，局部壓迫15分。分。九、護(hù)理九、護(hù)理 1 定時(shí)觀察置管部位局部皮膚有無紅腫及病人定時(shí)觀察置管部位局部皮膚有無紅腫及病人體溫變化情況；導(dǎo)管置入部位肢體動脈搏動，體溫變化情況；導(dǎo)管置入部位肢體動脈搏動，皮溫、顏色，注意有無并發(fā)癥發(fā)生。皮溫、顏色，注意有無并發(fā)癥發(fā)生。2 嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸的變化，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸的變化，CVP常常規(guī)每規(guī)每2h監(jiān)測一次。監(jiān)測一次。3 妥善固定導(dǎo)管，防止扭曲或脫出；如遇意識妥善固定導(dǎo)管，防止扭曲或脫出；如遇意識 不清或昏迷患者，應(yīng)給予約束。不清或昏迷患者，應(yīng)給予約束。4 三通接頭處用無菌治療巾包好，三通接頭處用無菌治療巾包好，4h更換一更換一 次。次。5 保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測壓所流入導(dǎo)管保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測壓所流入導(dǎo)管的血液應(yīng)沖洗干凈，防止堵塞管腔。的血液應(yīng)沖洗干凈，防止堵塞管腔。6 測測CVP時(shí)，將換能器置于時(shí)，將換能器置于右心房右心房同一水平同一水平面，每次測量前應(yīng)校正零點(diǎn)，體位變動時(shí)面，每次測量前應(yīng)校正零點(diǎn)，體位變動時(shí)應(yīng)注意調(diào)整。應(yīng)注意調(diào)整。7血管活性