心力衰竭病人護(hù)理11

1、第2章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第二節(jié)第二節(jié) 心心 力力 衰衰 竭竭本節(jié)目的和要求本節(jié)目的和要求1、掌握掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)急、慢性心力衰竭的概念、常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和護(hù)理措施。合作性問題和護(hù)理措施。2、熟悉熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性心力衰竭的處理；心力衰竭的處理；3、熟悉熟悉心功能分級(jí)、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及處理；心功能分級(jí)、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及處理；4、了解了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、 治療要點(diǎn)；治療要點(diǎn)； 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入

2、 病人，女，病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴年，加重伴不能平臥、水腫、尿少不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入o 體檢：體檢：T37，P110次次min，R24次次min，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。o 初步診斷為：風(fēng)

3、濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。級(jí)。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、有哪些癥狀及陽性體征？、有哪些癥狀及陽性體征？2 2、為什么診斷為慢性全心衰竭？、為什么診斷為慢性全心衰竭？3 3、心功能怎么分級(jí)？、心功能怎么分級(jí)？4 4、該病人可能的病因是什么？、該病人可能的病因是什么？ 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 病人，女，病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促，反復(fù)活動(dòng)后心悸、

4、氣促3年，加重伴年，加重伴不能平臥、水腫、尿少不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入o 體檢：體檢：T37，P110次次min，R24次次min，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。o 初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。級(jí)。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)

5、思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、有哪些癥狀及陽性體征？、有哪些癥狀及陽性體征？2 2、為什么診斷為慢性全心衰竭？、為什么診斷為慢性全心衰竭？3 3、心功能怎么分級(jí)？、心功能怎么分級(jí)？4 4、該病人可能的病因是什么？、該病人可能的病因是什么？概念：各種心臟疾病概念：各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。合征。概述概述臨床臨床類型類型按發(fā)展速度分按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按發(fā)生部位分按有無舒縮功按有無舒縮功 能的障礙能的障礙1 1、原發(fā)性心肌損害、原發(fā)性心肌損

6、害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病2 2、心臟負(fù)荷過重、心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） -如高血壓等如高血壓等 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷） -如心瓣膜反流性疾病如心瓣膜反流性疾病（一）病因（一）病因（二）誘因（二）誘因o 感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEo 心律失常：房顫最多見心律失常：房顫最多見o 血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多o 過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)o 治療不當(dāng)：不恰

7、當(dāng)停藥治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥o 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢o 原有心臟病加重原有心臟病加重思考：二尖瓣狹窄是心衰思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？的病因還是誘因？2.2.誘因誘因 誘誘 因因 感染感染心律失常心律失常 過度體勞及過度體勞及 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng) 妊娠與分娩妊娠與分娩血容量增加血容量增加 治療不當(dāng)治療不當(dāng)其他其他病理生理病理生理o 代償機(jī)制代償機(jī)制 （1 1）FrankFrankStarlingStarling 機(jī)制機(jī)制 （2）心肌肥厚）心肌肥厚（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制）神經(jīng)體液的代償機(jī)制 ： 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)（

8、血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活）激活 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 1、Frank-Starling機(jī)機(jī)制制3、神經(jīng)體液的代償機(jī)制、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 1）交感）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活 2）腎素）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活）激活（二）心肌收縮性減弱（二）心肌收縮性減弱（1 1）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞）收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞（2 2）新機(jī)能力代謝紊亂）新機(jī)能力代謝紊亂（3 3）心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙）心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙（4 4）心室重構(gòu)）心室重構(gòu)（三）、心臟舒張功能不全（三）、心臟舒張功能不全1. 1.心肌主動(dòng)舒張異常心肌主動(dòng)舒張異常2. 2.心室順應(yīng)性降低心室順

9、應(yīng)性降低（四）心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性（四）心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性 左心衰發(fā)病機(jī)理左心衰發(fā)病機(jī)理 左心壓力增高左心壓力增高肺循環(huán)瘀血肺循環(huán)瘀血心排血量減少心排血量減少（一）左心衰竭（一）左心衰竭 1 1、癥狀、癥狀（1）呼吸困難）呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難-早期癥狀早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 端坐呼吸端坐呼吸-反應(yīng)心衰程度反應(yīng)心衰程度 急性肺水腫急性肺水腫（2 2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3 3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少（一）左心衰竭（一

10、）左心衰竭2. 體征：體征： 原心臟病體征原心臟病體征 HR 奔馬律奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）右心衰發(fā)病機(jī)理右心衰發(fā)病機(jī)理 右心壓力增高右心壓力增高體體 循循 環(huán)環(huán) 瘀瘀 血血（二）右心衰竭（二）右心衰竭 1. 癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 呼吸困難呼吸困難（二）右心衰竭（二）右心衰竭2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下

11、肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺紫紺 心臟體征心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷 性水腫水腫水腫凹陷性、對(duì)稱性、低垂部位凹陷性、對(duì)稱性、低垂部位頸靜脈怒張頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽性肝頸靜脈反流征陽性紫紺紫紺胃腸道癥狀胃腸道癥狀（三）全心衰竭（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn)左心衰表現(xiàn) +右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn)（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：期：有心力衰竭的高有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)

12、性危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥心臟病或心力衰竭的癥狀狀 II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：期：有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀但沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀活動(dòng)即引起上述癥狀C期：期：有器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥且目前或以往有心衰癥狀狀 IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重D期：期：需要特殊干預(yù)治需要特殊干預(yù)治療的

13、難治性心力衰竭療的難治性心力衰竭 三、輔助檢查及診斷三、輔助檢查及診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）影像學(xué)檢查（一）影像學(xué)檢查o X X線檢查：左心衰竭時(shí)，可見左心室增大。線檢查：左心衰竭時(shí)，可見左心室增大。由于肺淤血可見肺紋理增粗，肺門陰影增大，由于肺淤血可見肺紋理增粗，肺門陰影增大，肺水腫者肺門呈蝴蝶狀。右心衰竭可見右心肺水腫者肺門呈蝴蝶狀。右心衰竭可見右心室增大、肺動(dòng)脈段膨出，有時(shí)伴胸腔積液表室增大、肺動(dòng)脈段膨出，有時(shí)伴胸腔積液表現(xiàn)?，F(xiàn)。（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查o 超聲心動(dòng)圖檢查：超聲心動(dòng)圖檢查：COCO、LVEFLVEF、CICIo 放射性核素與磁共振顯像檢查放射性核素

14、與磁共振顯像檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查（二）有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查（三）運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)峰耗氧量試驗(yàn)（三）運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)峰耗氧量試驗(yàn)（二）診斷要點(diǎn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 右右 心心衰衰 竭竭左左 心心衰衰 竭竭 四、治四、治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn)（一）治療目的o 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量提高運(yùn)動(dòng)耐量o 阻止或延緩心室重塑阻止或延緩心室重塑-防止心肌損害加重防止心肌損害加重o 降低死亡率降低死亡率（二）治療方法o 病因治療：預(yù)防和治療基本病因，消除誘因病因治療：預(yù)防和治

15、療基本病因，消除誘因o 藥物治療：藥物治療：1.利尿劑利尿劑2.ACEI3.洋地黃類藥物洋地黃類藥物4.非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥5.受體阻滯劑受體阻滯劑6.醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷、減輕心臟負(fù)荷 利尿劑利尿劑-降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷降低前負(fù)荷或后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI 、肼苯噠嗪、肼苯噠嗪 擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)脈及

16、靜脈：硝普鈉（三）藥物治療2、強(qiáng)心劑、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭靜脈：西地蘭 0.4mg/支支 口服：地高辛口服：地高辛0.25mg/片片 非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥 1 1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)藥物治療藥物治療-洋地黃類藥物洋地黃類藥物機(jī)制：機(jī)制： 直接增強(qiáng)心肌收縮力直接增強(qiáng)心肌收縮力-提高心排血量提高心排血量 電生理作用電生理作用-抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性性 興奮迷走神經(jīng)興奮迷

17、走神經(jīng)-對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：適應(yīng)證：心力衰竭心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳，同時(shí)伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫及心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫及 房撲伴快速心室率房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率藥物治療藥物治療-洋地黃類藥物洋地黃類藥物禁忌證禁忌證- - 預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫 肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死急性心肌梗死2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 度或度或度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋地

18、黃中毒及過敏是絕對(duì)禁忌癥洋地黃中毒及過敏是絕對(duì)禁忌癥（三）藥物治療3、非洋地黃類正性肌力藥、非洋地黃類正性肌力藥4、受體阻滯劑受體阻滯劑5、醛固酮受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑 五、實(shí)施護(hù)理五、實(shí)施護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估o 詢問病史詢問病史 心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素o 身體評(píng)估身體評(píng)估 頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音o 輔助檢查輔助檢查 胸片、胸片、UCG、ECG、電解質(zhì)、血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)、電解質(zhì)、血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)o 心理心理-社會(huì)資料社會(huì)資料 抑郁、焦慮、悲觀失望抑郁、焦慮、悲觀失望（二）護(hù)

19、理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1、氣體交換受損、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān)與肺瘀血有關(guān)2、活動(dòng)無耐力、活動(dòng)無耐力 與心排出量下降有關(guān)與心排出量下降有關(guān)3、體液過多、體液過多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮、焦慮 與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（三）護(hù)理目標(biāo)（三）護(hù)理目標(biāo)o 呼吸困難減輕呼吸困難減輕o 血?dú)饨Y(jié)果正常血?dú)饨Y(jié)果正常o 心排出量增加心排出量增加o 水腫、腹水減輕或消失水腫、腹水減輕或消失o 焦慮減輕焦慮

20、減輕o 無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂o 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)、休息與活動(dòng)（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施2 2、飲食、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水限鹽、限水 輕度心衰輕度心衰 食鹽在食鹽在5g/d5g/d以下以下 中度心衰中度心衰 食鹽在食鹽在2.52.53g/d3g/d以下以下 重度

21、心衰重度心衰 限制食鹽在限制食鹽在1g/d1g/d以下。以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d5g/d。（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施3.排便護(hù)理：排便時(shí)注意？排便護(hù)理：排便時(shí)注意？ （四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（二）、（二）、病情觀察病情觀察注意觀察那些內(nèi)容？注意觀察那些內(nèi)容？（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（三）、吸氧（三）、吸氧 一般：一般：2-4L/min 肺心?。悍涡牟。?-2L/min （四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（四）、用藥護(hù)理（四）、用藥護(hù)理（1）洋地黃類藥的護(hù)理）洋地黃類藥的護(hù)理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）小（消化）心（心臟）留神（神

22、經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng)）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺異常）視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯區(qū)心動(dòng)過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施o 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率o 洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施；立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利

23、尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉苯妥因鈉或或利多卡因利多卡因；對(duì)緩；對(duì)緩 慢型心律失?？稍囉寐托穆墒С？稍囉冒⑼衅钒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器；治療或安置臨時(shí)起搏器； 洋地黃特異抗體。洋地黃特異抗體。（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（2 2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理 給藥時(shí)間：盡量白天給藥時(shí)間：盡量白天 觀察觀察 記記24小時(shí)出入量（尿量）小時(shí)出入量（尿量） 有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無高尿酸有無高尿酸 體重是否減輕體重是否減輕（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理受體

24、阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施7、心理支持、心理支持8、健康指導(dǎo)、健康指導(dǎo) 避免誘因；飲食指導(dǎo)；用藥指導(dǎo)；自我檢測(cè)避免誘因；飲食指導(dǎo)；用藥指導(dǎo)；自我檢測(cè)指導(dǎo)指導(dǎo)（五）護(hù)理評(píng)價(jià)（五）護(hù)理評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)的身心反應(yīng) 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 病人，女，病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全瓣膜病

25、、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴年，加重伴不能平臥、水腫、尿少不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入o 體檢：體檢：T37，P110次次min，R24次次min，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。o 初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能合

26、并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。級(jí)。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、有哪些癥狀及陽性體征？、有哪些癥狀及陽性體征？2 2、為什么診斷為慢性全心衰竭？、為什么診斷為慢性全心衰竭？3 3、心功能怎么分級(jí)？、心功能怎么分級(jí)？4 4、該病人可能的病因是什么？、該病人可能的病因是什么？病例分析病例分析 1、診斷分析、診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態(tài)下心悸、氣促、不能平臥，病人有心臟病史；安靜狀態(tài)下心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭

27、診斷；診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心臟向兩心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。 初步診斷：初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭病例分析病例分析2、護(hù)理分析、護(hù)理分析 不能平臥不能平臥-半臥位半臥位 心功能心功能級(jí)級(jí)-臥床休息、吸氧、觀察呼吸、臥床休息、吸氧、觀察呼吸、 濕羅音情況濕羅音情況 水腫、尿少水腫、尿少-觀察水腫、尿量、電解質(zhì)情況，觀察水腫、尿量、電解質(zhì)情況， 低鹽飲食低鹽飲食病例分析病例分析 用強(qiáng)心劑和利尿劑用強(qiáng)心劑和利尿劑-觀察療效及有無不良

28、反應(yīng)，觀察療效及有無不良反應(yīng)， 有無洋地黃中毒現(xiàn)象有無洋地黃中毒現(xiàn)象焦慮等心理問題焦慮等心理問題-心理護(hù)理心理護(hù)理用藥知識(shí)缺乏用藥知識(shí)缺乏-健康教育健康教育課堂小結(jié)課堂小結(jié)o 慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負(fù)慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負(fù)荷過重所致。荷過重所致。o 左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。o 右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽性、右心頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽性、右心大）

29、。大）。課堂小結(jié)課堂小結(jié)o 左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。o 心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。o 治療強(qiáng)心、利尿、治療強(qiáng)心、利尿、ACEI應(yīng)用。應(yīng)用。o 護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。急性心力衰竭Acute heart failure 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率心率136次次

30、/分，呼吸分，呼吸34次次/分，心尖部聞及舒分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。初步診斷為：急性左心衰竭。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、出現(xiàn)了什么情況？、出現(xiàn)了什么情況？2 2、怎樣配合搶救及護(hù)理？、怎樣配合搶救及護(hù)理？概念概念 【急性心力衰竭急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征的綜合征思考：最

31、常見的急性心力衰竭思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？是左心衰還是右心衰？一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）病因（一）病因 1、急性彌漫性心肌損害、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加 3、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心律失常（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制心排血量急劇下降心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫急性肺水腫二、臨二、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀1、表情恐懼、表情恐懼2、突發(fā)極度呼吸困難、突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、

32、咳大量白色、頻繁咳嗽、咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰或粉紅色泡沫樣痰（一）體征（一）體征1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2、心臟體征、心臟體征 心率增快，可聞及舒張期奔馬律心率增快，可聞及舒張期奔馬律3、皮膚濕冷、皮膚濕冷4、血壓早期、血壓早期，病情如不緩解可持續(xù)，病情如不緩解可持續(xù)，甚至休克，甚至休克三、輔助檢查及診斷三、輔助檢查及診斷（一）診斷（一）診斷1、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或 粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰2、端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音、端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音 四、處四、處 理理 要要 點(diǎn)點(diǎn)搶救與護(hù)理搶救與護(hù)理 1、體位

33、、體位:立即端坐位，雙腿下垂立即端坐位，雙腿下垂2、酒精吸氧：、酒精吸氧：6-8L/min，50%酒精濕化酒精濕化3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o脈注射（呼吸功能、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o脈注射（呼吸功能 障礙者禁用障礙者禁用)4、用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘、用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘5、其他：止血帶輪流結(jié)扎四肢，靜脈放血、其他：止血帶輪流結(jié)扎四肢，靜脈放血6、病因治療、病因治療7、病情觀察、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、病情觀察、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)（五）護(hù)理評(píng)價(jià)（五）護(hù)理評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)的身心反應(yīng)病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)

34、一病人突然坐起，護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率心率136次次/分，呼吸分，呼吸34次次/分，心尖部聞及舒分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。初步診斷為：急性左心衰竭。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、出現(xiàn)了什么情況？、出現(xiàn)了什么情況？2 2、怎樣配合搶救及護(hù)理？、怎樣配合搶救及護(hù)理？病例分析病例分析 1、診斷分析、

35、診斷分析 病人突然坐起，張口呼吸，大汗淋漓，病人突然坐起，張口呼吸，大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音，心率快、呼吸快，心尖部聞羅音、哮鳴音，心率快、呼吸快，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈，符合急性及舒張期奔馬律，可觸及交替脈，符合急性左心衰的診斷左心衰的診斷病例分析病例分析2、護(hù)理分析、護(hù)理分析 端坐位，張口呼吸，大量泡沫痰端坐位，張口呼吸，大量泡沫痰-休息、安置端坐、雙休息、安置端坐、雙 腿下垂、腿下垂、30-50%酒精濕化吸氧、配合治療、結(jié)扎止血帶酒精濕化吸氧、配合治療、結(jié)扎止血帶 煩躁不安、緊張恐懼煩躁不安、緊張恐懼

36、-遵醫(yī)囑用嗎啡等鎮(zhèn)靜、心理安慰遵醫(yī)囑用嗎啡等鎮(zhèn)靜、心理安慰 用強(qiáng)心、利尿、平喘藥用強(qiáng)心、利尿、平喘藥-用藥護(hù)理用藥護(hù)理 隨時(shí)可能有病情辯護(hù)的可能隨時(shí)可能有病情辯護(hù)的可能-嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情 課堂小結(jié)課堂小結(jié)o 急性左心衰竭是左心排血量突然減少所致急性左心衰竭是左心排血量突然減少所致o 急性肺水腫為主要表現(xiàn)，如突然端坐呼吸、呼吸極度困急性肺水腫為主要表現(xiàn)，如突然端坐呼吸、呼吸極度困難，咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，難，咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律等。心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律等。o 搶救護(hù)理重點(diǎn)是安置坐位、雙腿下垂、搶救護(hù)

37、理重點(diǎn)是安置坐位、雙腿下垂、30%50%酒精濕化吸氧，使用嗎啡、強(qiáng)心藥、利尿劑、擴(kuò)血管藥、酒精濕化吸氧，使用嗎啡、強(qiáng)心藥、利尿劑、擴(kuò)血管藥、平喘藥等。平喘藥等。1.1.引起左心室前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重的疾病引起左心室前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重的疾病是是A A、心肌梗死、心肌梗死 B B、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄 C C、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈高壓 D D、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 E E、高血壓、高血壓2 2、誘發(fā)和加重心力衰竭最常見因素是、誘發(fā)和加重心力衰竭最常見因素是A A、勞累、勞累 B B、情緒激動(dòng)、情緒激動(dòng) C C、呼吸道感染、呼吸道感染 D D、輸液過快過多、輸液過快過多 E

38、E、心律失常、心律失常3 3、右心衰竭的呼吸困難是由于、右心衰竭的呼吸困難是由于A A、氣道反應(yīng)性增強(qiáng)、氣道反應(yīng)性增強(qiáng) B B、支氣管狹窄及阻塞、支氣管狹窄及阻塞 C C、肺循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血D D、體循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血 E E、呼吸中樞興奮性降低、呼吸中樞興奮性降低4 4、對(duì)急性肺水腫的處理中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的、對(duì)急性肺水腫的處理中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A A、端坐位，兩腿下垂、端坐位，兩腿下垂 B B、高流量、高流量、30%30%乙醇濕化給氧乙醇濕化給氧 C C、口服地高辛、口服地高辛D D、靜脈注射呋塞米、靜脈注射呋塞米 E E、靜脈滴注硝普鈉、靜脈滴注硝普鈉5 5、護(hù)士在發(fā)給心力衰竭病

39、人地高辛之前，應(yīng)、護(hù)士在發(fā)給心力衰竭病人地高辛之前，應(yīng)先數(shù)心率，若心率少于多少次則不能給藥先數(shù)心率，若心率少于多少次則不能給藥A A、100100次次/ /分分 B B、9090次次/ /分分 C C、8080次次/ /分分 D D、7070次次/ /分分 E E、6060次次/ /分分6 6、最常見的洋地黃中毒表現(xiàn)是、最常見的洋地黃中毒表現(xiàn)是A A、頭暈、頭痛、頭暈、頭痛 B B、黃視、黃視 C C、惡心嘔吐、惡心嘔吐 D D、原來規(guī)則心律變?yōu)椴灰?guī)則、原來規(guī)則心律變?yōu)椴灰?guī)則E E、原來不規(guī)則心律變?yōu)橐?guī)則、原來不規(guī)則心律變?yōu)橐?guī)則 7 7、急性肺水腫的處理措施中，下列錯(cuò)誤的是、急性肺水腫的處理措施中，下列錯(cuò)誤的是A A、兩腿下垂坐位或半臥位、兩腿下垂坐位或半臥位 B B、皮下注射或靜脈推嗎啡、皮下注射或靜脈推嗎啡 C C、遵醫(yī)囑西地蘭緩慢靜脈注射、遵醫(yī)囑西地蘭緩慢靜脈注射D D、給予持續(xù)吸氧，流量、給予持續(xù)吸氧，流量2-4L/min 2-4L/min E E、利尿劑、血管擴(kuò)張劑及氨茶堿緩慢靜脈滴注、利尿劑、血管擴(kuò)張劑及氨茶堿緩慢靜脈滴注 8 8、長(zhǎng)期臥床的慢性心功能不全的病人，其水、長(zhǎng)期