死亡病歷討論（課堂PPT）

1、1死亡病例討論2病史匯報(bào) 韋XX，女，75歲，患者因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不清半天”于2017-12-31 12:31入院。 現(xiàn)病史：半天前（約6小時(shí)）無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴言語不清，無頭痛 、頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐發(fā)作，可簡(jiǎn)單對(duì)答，開始家屬未于重視，家中觀察，觀察過程中患者臨床癥狀未見改善故來院，急診行頭部CT檢查示顱內(nèi)低密度影。 既往史 ：既往“高血壓”病史20年，平素口服降壓藥物（具體藥物不詳）治療，血壓控制可，“糖尿病”病史10年，平素口服降糖藥物治療，血糖控制可，“心房顫動(dòng)、心力衰竭”病史10年，未規(guī)范抗凝抗血小板治療，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)

2、肝炎、結(jié)核等傳染病史，15年前曾行“疝囊高位結(jié)扎術(shù)”，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?病史匯報(bào) 個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)期居于此地，無外地久居史，無吸煙、飲酒及其他不良嗜好。 家族史：否認(rèn)家族傳染病及遺傳病史。 查體：T 36.7 P 89次/分 R 17次/分 Bp 136/89mmHg，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，無抵抗，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力不高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。4輔助檢查 頭部CT：腦組織內(nèi)未見異常高密度影。 心電圖：房顫、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、ST段改變。 血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率 9

3、2.41%，血紅蛋白 91g/L，平均血紅蛋白濃度 274g/L，平均血紅蛋白量 23.59pg。 凝血：D-二聚體 5.05mg/L。 生化：前白蛋白 151mg/L，葡萄糖 11.56mmol/L，鉀 4.28mmol/L，鈉 137mmol/L，糖化血紅蛋白 7.70%。 心肌酶譜：肌酸激酶 196U/L。Pro-BNP 2053pg/ml。 52017-12-316入院診斷 右側(cè)腦梗死 高血壓 糖尿病 心房顫動(dòng) 心力衰竭 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 貧血7診斷依據(jù) 急性起病，出現(xiàn)左側(cè)偏癱、言語不清，既往“高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、心力衰竭”病史。 查體： 淺昏迷狀態(tài)，左側(cè)偏癱，左側(cè)病理征陽性

4、。 輔助檢查：頭部CT：右側(cè)腦組織內(nèi)未見異常高密度影。心電圖：房顫、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī)示血紅蛋白、平均血紅蛋白濃度、平均血紅蛋白量降低。D-二聚體升高。生化示葡萄糖、糖化血紅蛋白升高。Pro-BNP升高。8鑒別診斷 急性缺血性腦卒中：是最常見的卒中類型，暫全部腦卒中的60%-80%，急性期一般指發(fā)病后2周內(nèi)，院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并快速送往醫(yī)院，盡可能所有急性缺血性腦卒中患者盡早、盡可能收入卒中單元接受治療，溶栓治療是目前最重要的回復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥物，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h或6h，時(shí)

5、間越早，獲益越多， 由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，可行血管內(nèi)治療，主要有動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓：可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，發(fā)病6 h內(nèi)的MCA供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓，急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24 h；使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5 h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施，如有靜脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案，有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施薦。有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓，不推薦影

6、像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療。 腦出血 ：占腦卒中的20%-30%，急性期病死率為30%-40%，發(fā)病原因主要與高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、用力時(shí)突然發(fā)病，出血前多無預(yù)兆，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及不同程度的意識(shí)障礙，血壓增高明顯，大面積腦梗死與腦出血癥狀相似，腦出血頭部CT可見顱內(nèi)高密度影，腦出血多見于丘腦、基底節(jié)區(qū)、腦葉、小腦、腦干。9診療計(jì)劃 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血糖監(jiān)測(cè)； 考慮腦梗死早期，給予抗凝抗血小板、改善微循環(huán)、降脂、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支

7、持治療； 密切觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭部CT，預(yù)約頭部MRI，明確診斷。10 01-02 患者意識(shí)狀態(tài)惡化，由淺昏迷轉(zhuǎn)為中昏迷，瞳孔左：右=2.0:4.0mm，對(duì)光反射消失，復(fù)查頭部CT示右側(cè)大面積腦梗死，存在明顯占位效應(yīng)，腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，經(jīng)科室討論，患者具備手術(shù)指征，行術(shù)前準(zhǔn)備，急診行“右側(cè)大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)”。112018-01-0212術(shù)中情況（01-02） 氣管插管、全麻成功后，患者取仰臥位、頭左偏，常規(guī)消毒、鋪巾，標(biāo)記由額顳頂弧形切口，常規(guī)切開頭皮、皮下、帽狀腱膜、顳肌筋膜、顳肌，皮瓣翻向顳底，顱骨鉆孔5枚，銑刀成骨瓣，大小約15cm12cm。 硬腦膜張力較高

8、，向外膨隆，咬除蝶骨嵴及部分顳骨，直至顱底，懸吊周邊硬腦膜，放射狀剪開硬腦膜，可見腦組織膨隆，腦搏動(dòng)微弱，腦表面未見明顯異常，免縫合人工硬腦膜貼敷。 皮下置引流管1根，徹底止血，清點(diǎn)無誤后關(guān)顱，術(shù)后19:34患者帶氣管插管返回病房。13術(shù)后情況 01-02 術(shù)后20:00患者突發(fā)呼吸驟停，血氧飽和度下降，立即給予尼可剎米 0.375g+洛貝林 3mg iv，呼吸機(jī)輔助呼吸，患者血氧飽和度漸升至99%，后患者出現(xiàn)血壓下降，給予多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓。 術(shù)后第1天，患者昏迷狀態(tài)，骨窗壓力較高，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，頭部引流管引流約150ml血性液體，刺痛不睜眼、肢體過伸，雙側(cè)瞳孔不等大，

9、瞳孔左：右=2.0:3.5mm，對(duì)光反射消失，生理反射減弱，雙下肢病理征未引出。 術(shù)后第2天，患者血壓再次出現(xiàn)下降，給與升壓藥物維持。 術(shù)后第3天 ，患者深昏迷狀態(tài)，骨窗壓力高，查體余同前，患者出現(xiàn)高熱，給予冰毯物理降溫。 13:08 患者心跳驟停，血壓測(cè)不出，患者家屬放棄進(jìn)一步搶救并簽字，患者心電圖呈直線、雙側(cè)瞳孔散大固定 、對(duì)光反射消失、未觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，宣布患者臨床死亡。14死亡原因 腦干衰竭 腦疝 右側(cè)大面積腦梗死15討論 患者既往心房顫動(dòng)病史，考慮患者腦梗死為心源性栓子脫落堵塞所致，患者為右側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈栓塞所致右側(cè)大面積腦梗死，在卒中病人中約占10%，死亡率達(dá)80%，主要

10、死于嚴(yán)重的缺血后腦水腫 顱內(nèi)壓升高 腦疝 手術(shù)適應(yīng)癥： 內(nèi)科治療無效； 大面積腦梗死和腦水腫，中線移位5mm， 環(huán)池受壓，腦室明顯受壓； 年齡70歲； 無其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥； 非優(yōu)勢(shì)半球梗死更要優(yōu)先考慮手術(shù)。16 與家屬溝通后患者家屬積極要求手術(shù)，術(shù)后患者血壓下降，考慮可能為腦疝所致生命中樞衰竭，最終患者死于腦干衰竭。17 常規(guī)內(nèi)科治療是治療腦梗死的主要手段，對(duì)一部分大面積腦梗死病人，雖然經(jīng)過內(nèi)科治療，仍因顱內(nèi)壓增高而病情進(jìn)行性加重，若不進(jìn)行減壓手術(shù)，病人有可能死亡，因此外科手術(shù)為常規(guī)內(nèi)科治療的必要補(bǔ)充。治療目的有：保存生命、阻止梗死灶擴(kuò)大，防止出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥，有利于康復(fù)。劉正言, 周良輔. 去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的現(xiàn)狀及進(jìn)展J. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2