多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(2014)

1、多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識 (2014版)劉愛芬山東大學(xué)齊魯醫(yī)院多發(fā)性硬化(MS)u以CNS白質(zhì)炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫介導(dǎo)性疾病，CNS各個部位均可受累。u病因尚不明確uMRI表現(xiàn)：CNS白質(zhì)廣泛髓鞘脫失并伴有少突膠質(zhì)細胞壞變，也可伴有神經(jīng)細胞及其軸索壞變。u病變具有時間多發(fā)和空間多發(fā)的特點。u好發(fā)于青壯年，女性更多見，男女患病比率為1:1.51:2。u臨床表現(xiàn)多樣，包括：視力下降、復(fù)視、肢體感覺運動障礙、共濟失調(diào)、膀胱或直腸功能障礙等。MS的臨床分型u復(fù)發(fā)緩解型MS(RRMS)：8085MS患者最初為本類型。u繼發(fā)進展型MS(SPMS) ：約50RRMS患者在患病1015年后

2、疾病不再有復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進行性加重過程。u原發(fā)進展型MS(PPMS)：占10，病程大于1年。u進展復(fù)發(fā)型MS(PRMS)：占5。u其他類型：良性型MS：目前對此型無法做出早期預(yù)測。惡性型MS：又名爆發(fā)型MS 或Marburg變異型MS。病程分型MS的診斷：診斷原則 u以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)u充分結(jié)合輔助檢查特別是MRI特點，尋找病變的時間多發(fā)及空間多發(fā)證據(jù)u排除其他可能疾病u除滿足以上3項條件外盡可能尋找電生理、免疫學(xué)等輔助證據(jù)鑒于MRI在MS診斷中的重要地位，推薦最好應(yīng)用1.5T及以上場強MRI掃描儀；頭部序列應(yīng)該包括平掃(矢狀面FLAIR序列，橫斷面T1、T2、DWI)及增強(橫

3、斷面T1)；掃描層數(shù)為全腦覆蓋(3032層)，層厚4 mm； 中心定位線為平行胼胝體膝部、壓部下緣連線；推薦注射造影劑后延遲1015min做增強掃描。MS的診斷：診斷標準 u成人MS：推薦使用2010年McDonald MS診斷標準。其適合于典型發(fā)作MS的診斷。u應(yīng)與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMO spectrum disorders，NMOSDs) 進行鑒別。MS的診斷：診斷標準 u確診MS：完全符合標準的MS，其他疾病不能更好地解釋臨床表現(xiàn)；u可能MS(possible MS)：不完全符合標準，臨床表現(xiàn)懷疑MS；u非MS(not MS)：在隨訪和評估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷

4、。2010年McDonald MS診斷標準兒童MSu95的兒童MS為RRMSu80兒童MS與成人MS特點相似，其MRI相關(guān)空間多發(fā)、時 間多發(fā)標準同樣適用；u1520兒童MS，尤其是小于11歲的兒童，疾病首次發(fā)作類似于急性腦病或ADEM過程u1015的兒童MS可有長節(jié)段脊髓炎的表現(xiàn)u推薦對患兒進行動態(tài) MRI隨訪，當觀察到新增病變或觀察到2次臨床非 ADEM樣發(fā)作方可診斷MS臨床孤立綜合征(CIS):定義u指由單次發(fā)作的CNS炎性脫髓鞘事件組成的臨床綜合征。u既可表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)炎、 腦干腦炎、脊髓炎或某個解剖部位受累后導(dǎo)致的臨床事件，亦可出現(xiàn)多部位同時受累的復(fù)合臨床表現(xiàn)。u常見的有視力下降

5、、肢體麻木、無力、尿便障礙等；u病變表現(xiàn)為時間上的孤立，癥狀持續(xù)24 hCIS與MS的關(guān)系u50%的CIS患者最終發(fā)展為MS，有如下特點的CIS易演變?yōu)镸S運動系統(tǒng)受累者；發(fā)病時單側(cè)視神經(jīng)炎(特別是伴有疼痛者)，局灶性脊髓炎(特別是伴有Lhermitte征)，夸大的疼痛、痛性痙攣、麻木以及束帶感等感覺異常者；局限性腦干、小腦炎，有眼球運動障礙、共濟失調(diào)者；MRI示顱內(nèi)多發(fā)病變者。uCSF寡克隆區(qū)帶、IgG合成率、血清MBP-Ab和髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體等指標對CIS診斷有一定參考意義。uCIS的臨床表現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)預(yù)后良好者：只有感覺癥 狀，臨床癥狀完全緩解，5年后仍沒有活動障礙，MRI

6、 正常。預(yù)后較差者：多病變，運動系統(tǒng)受累，不完全緩解，有大病變者MS鑒別診斷MS的治療u(1)急性期治療；u(2)疾病修正治療；u(3) 對癥治療；u(4)康復(fù)治療。MS急性期治療u治療目標：減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。u適應(yīng)證：有客觀神經(jīng)缺損證據(jù)的功能殘疾癥狀u主要藥物及用法糖皮質(zhì)激素：一線治療。血漿置換：二線治療 (D級證據(jù)，級推薦）。IVIG：缺乏有效證據(jù)，用于妊娠或哺乳期婦女不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的成人患者或?qū)に刂委煙o效的兒童患者。推薦用法：靜脈滴注0.4g/kg/d，5d為1個療程。無效，則不建議再用，有療效但療效不是特別滿意，可繼續(xù)qw，連用34周。u注意鑒別

7、假復(fù)發(fā)。 MS急性期治療：糖皮質(zhì)激素 治療期內(nèi)能促進急性發(fā)病的MS患者神經(jīng)功能恢復(fù) (I級推薦)，但延長用藥對神經(jīng)功能恢復(fù)無長期獲益(級推薦)。治療原則：大劑量， 短療程。常見不良反應(yīng)包括電解質(zhì)紊亂，血糖、血壓、血脂異常，上消化道出 血，骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。MS急性期治療：糖皮質(zhì)激素推薦方法：大劑量甲潑尼龍沖擊治療(A級證據(jù)，I級推薦)u 成人：臨床常用2種方案：a病情較輕者：1 g/d開始，靜脈滴注34 h，共 35d，如臨床神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)可直接停用，如疾病仍進展則轉(zhuǎn)為階梯減量方法。b病情嚴重者：1 g/d開始，靜脈滴注34 h，共35d，此后劑量階梯依次減半，每個劑量用23d，至

8、120mg以下，改為口服6080mg，qd，每個劑量2- 3d，繼續(xù)階梯依次減半，直至減停，原則上總療程不超過34周周。c若在減量的過程中病情明確再次加重或出現(xiàn)新的體征和(或)出現(xiàn)新的MRI病變，可再次甲潑尼龍沖擊治療或改用二線治療。u 兒童20 30 mg/kg/d，靜脈滴注34 h，qd，共5d，癥狀完全緩解者，可直接停用，否則可繼續(xù)給予口服潑尼松，1mg/kg/d，每每2天天減減5 mg， 直至停用?？诜に販p量過程中，若出現(xiàn)新發(fā)癥狀，可再次甲潑尼龍沖擊治療或給予1個療程靜脈大劑量免疫球蛋白治療(IVIG)。MS緩解期治療u治療目標：控制疾病進展。推薦使用疾病修正治療(DMT)。u主要藥

9、物：美國FDA批準上市的DMT藥物有10種。中國目前批準上市的有：倍泰龍(Betaseron)和利比(Rebif)。u治療策略對RRMS首選一線治療藥物一線治療藥物療效不理想的RRMS和伴有復(fù)發(fā)過程的SPMS及PRMS可采用二線治療二線治療仍無效者，可選用三線治療。對PPMS目前尚無有效治療。u治療評價治療無效：在正規(guī)DMT過程中，疾病出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)或病情惡化(3次/年)，EDSS評分增加1分/年或顱內(nèi)活動病變數(shù)量較前明顯增加。評價治療失敗的最短治療時間：612M。MS緩解期治療：DMTu-干擾素：一線治療藥物推薦意見： 可降低RRMS和可能發(fā)展為MS的高危CIS患者的臨床發(fā)作和MRI發(fā)作 (I

10、級推薦)。 可減少MS患者的T2病灶容積和延緩殘疾進展（ 級推薦)。適應(yīng)癥：有可能發(fā)展為MS的高危CIS；已確診的RRMS；仍有復(fù)發(fā)的SPMS患者 (I級推薦)。 對臨床無復(fù)發(fā)的SPMS患者的療效不確定 (級推薦)。治療原則：早期、序貫、長期。MS緩解期治療：DMTu米托蒽醌(mitoxantrone)：三線治療藥物，第一個被FDA批準的治療MS的免疫抑制劑u環(huán)磷酰胺：三線治療藥物，可用于40歲的早期進展型(進展時間1年)的MS患者MS緩解期治療： -干擾素u推薦用法倍泰龍：推薦劑量250g，ih，qod。起始劑量62.5g ，ih， qod ，每注射2次后，增加62.5g ，直至推薦劑量。利

11、比：推薦劑量44g ，ih，tiw。起始劑量22g ，ih，tiw/2w，后加量至推薦劑量。u常見不良反應(yīng)及處理注射部位反應(yīng)： 常見，甚至可引起注射局部壞死。流感樣癥狀：常見于首次注射或增加劑量時。無癥狀肝功能異常：注意定期監(jiān)測肝功能。其他：少數(shù)可出現(xiàn)WBC減少和甲功異常，用藥的前6個月每月檢查。MS緩解期治療：米托蒽醌u推薦意見：可以減少RRMS患者的復(fù)發(fā)率(II級推薦)；延緩RRMS、 SPMS和PRMS患者的疾病進展(級推薦)。建議用于快速進展、其他治療無效的患者(II級推薦)。u推薦用法：812mg/m2，iv，q3m，終身總累積劑量 104mg/m2 ，療程 2年。u主要不良反應(yīng)：心

12、臟毒性和白血病。2010年一項系統(tǒng)性綜述顯示應(yīng)用米托蒽醌治療，心臟收縮功能障礙、心力衰竭和急性白血病的發(fā)生風(fēng)險分別為12、 0.4和0.8。注意監(jiān)測其心臟毒性，每次注射前應(yīng)檢測LVEF，若LVEF50或較前顯著下降，應(yīng)停用。心臟毒性有遲發(fā)效應(yīng)，治療結(jié)束后，也應(yīng)定期監(jiān)測LVEF。MS緩解期治療：環(huán)磷酰胺u推薦意見研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺沖擊治療不能改變進展型MS的病程(11級推薦)。環(huán)磷酰胺沖擊加強化治療可能對年輕的進展型MS患者有一定療效(級推薦)。u推薦用法：400mg/2周，靜脈滴注，612次鞏固治療，總劑量不超過10 g。u主要不良反應(yīng)惡心、嘔 吐、感染、脫發(fā)、性腺抑制、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎。每次治療前應(yīng)行尿常規(guī)檢查， 若出現(xiàn)出血性膀胱炎，可適當延長用藥間隔。MS治療：DMT藥物MS治療：對癥治療u痛性痙攣：卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬。u慢性疼痛、感覺異常：阿米替林、普瑞巴林、SNRI及NaSSA類藥物。u抑郁焦慮：SSRI、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。u乏力、疲勞：莫達非尼、金剛烷胺。u震顫：鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。u膀胱直腸功能障礙：配合藥物治療或借助導(dǎo)尿等u性功能障礙