隱源性機(jī)化性肺炎的診斷進(jìn)展

1、隱源性機(jī)化性肺炎診斷-臨床和影像學(xué)觀點 2021/3/262 2病例1. 女,45Y、咳嗽少痰、低熱3個月;體重下降。有SLE病史。擬肺部感染治療不佳。薄層CT顯示兩肺片狀滲出實變陰影,見細(xì)支氣管充氣征。2021/3/263 3病例2 .F,72Y; 咳嗽、白痰、低熱并輕度氣短半月,白細(xì)胞輕度升高,嗜酸性細(xì)胞正常;ESR升高；既往無特殊病史。擬診肺部感染，反復(fù)抗炎治療1月后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)黃痰，一般狀態(tài)尚好；復(fù)查X平片肺部陰影增大。支氣管鏡顯示支氣管粘膜炎性改變，少量分泌物，肺泡沖洗液見炎性細(xì)胞增多，結(jié)核菌（-）真菌培養(yǎng)（+）；抗真菌治療不佳。CT見兩肺片狀陰影，少量胸腔積液。對比影像，見游

2、走現(xiàn)象，2021/3/264 42021/3/265 5 A. 繼續(xù)抗感染治療繼續(xù)抗感染治療B. 實驗性抗癆治療實驗性抗癆治療C. 經(jīng)皮肺活檢經(jīng)皮肺活檢D. 開胸肺活檢開胸肺活檢2021/3/266臨床診斷和治療過程 穿刺病理:肺泡腔機(jī)化性肺炎改變;病理、影像和臨床綜合分析診斷: 病例1:SLE并發(fā)機(jī)化性肺炎; 病例2：隱原性機(jī)化性肺炎； 經(jīng)過激素治療效果良好,病灶明顯吸收； 病例2在半年后停藥復(fù)發(fā),再次治療效果良好。62021/3/267 7隱源性機(jī)化性肺炎-臨床和影像學(xué)特點1. 機(jī)化性肺炎（OP）、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）: 概念演進(jìn)、定義和病理特點; 2. COP的認(rèn)識和命名的變遷;3

3、. 發(fā)病機(jī)制和病因?qū)W研究；4. 臨床特征；5. 影像學(xué)特征:典型和不典型表現(xiàn)；6. COP的診斷:CRP診斷模式；7. 鑒別診斷；2021/3/268 8機(jī)化性肺炎（OP）-病理學(xué)范疇 機(jī)化性肺炎（OP）是一類以結(jié)節(jié)炎肉芽組織過度增殖并填塞肺泡腔、肺泡管和呼吸性細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管腔為病理特征的一類疾病。 機(jī)化性肺炎是一種與多種病因相關(guān)的病理組織學(xué)類型。 機(jī)化性肺炎（OP）屬于病理學(xué)概念; 原發(fā)OP和繼發(fā)OP在病理學(xué)并無明顯差異,病理不能區(qū)分二者;2021/3/269 9隱源性機(jī)化性肺炎（COP）-從病理學(xué)概念到從病理學(xué)概念到 2002年IIP國際共識:COP屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP的1個

4、亞型;其相應(yīng)的臨床-放射病理學(xué)（CRP）定義: 沒有明確的致病原（如感染）或其他臨床伴隨疾病（如結(jié)締組織疾?。┣闆r下出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎 。 COP從病理學(xué)名稱成為一個CRP綜合的臨床診斷名稱;病理學(xué)診斷不再使用COP名稱。2021/3/261010隱源性機(jī)化性肺炎- 病理學(xué)特點COP鏡下特點:1. 呈小葉中心分布的斑片性病灶;其間可夾雜正常的肺泡組織;2. 以Masson 小體形成為特征:終末細(xì)支氣管以下小氣道和肺泡腔內(nèi)疏松的膠原樣肉芽組織小結(jié)填塞。伴或不伴小氣道和肺泡腔狹窄或閉塞；3. 肉芽組織病變呈均一時相,可通過肺泡孔播散到臨近肺泡；4. 背景的細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡結(jié)構(gòu)相對完整。5. 肺

5、間質(zhì)輕度炎癥浸潤；2021/3/261111COP的組織病理學(xué)特點鏡下肺泡內(nèi)膠原樣疏松結(jié)締組織肉芽小結(jié)（Masson 小體小體）,沿肺泡孔擴(kuò)散,箭頭。間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤,肺泡結(jié)構(gòu)完整。2021/3/261212隱源性機(jī)化性肺炎概念-COP的歷史和認(rèn)識的變遷 1901( Lange): 病理學(xué)閉塞性細(xì)支氣管炎（ BO）; 1969(Liebow):病理學(xué)慢性間質(zhì)性肺炎5個亞型之一:閉塞性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺炎(BIP) ; 1983(Davison): 提出機(jī)化性肺炎的病理學(xué)概念:Cryptogenic organizing pneumonia (COP) 1985(Epler): 閉塞性細(xì)支氣管炎

6、并機(jī)化性肺炎（BOOP)； 2002對IIP分類國際共識:COP是特發(fā)性肺纖維化（IIP）的一個亞型,COP = iBOOP；強(qiáng)調(diào)CRP診斷模式,從病理學(xué)名稱進(jìn)化到臨床診斷名稱。2021/3/261313隱源性機(jī)化性肺炎概念-COPCOP歷史和認(rèn)識的變遷歷史和認(rèn)識的變遷u2002年ATS/ERS的IIP分類的專家共識: 用機(jī)化性肺炎型( OP) 和隱源性機(jī)化性肺炎( COP) 分別描述其病理和臨床特征。 lCOP屬于IIP中的一種類型; COP 的發(fā)病率位列IIP的第3 位。u2013年ATS/ERS的IIP修訂版,重點提供了臨床行為特征的臨床分類和處理策略:lIIP分為主要的IIP、罕見的I

7、IP和不能分類IIP共3大類。lCOP屬于主要的屬于主要的IIPIIP的的1 1個亞型個亞型, ,臨床特征為急性臨床特征為急性/ /亞急性亞急性的伴有進(jìn)展因素的可逆性病變。的伴有進(jìn)展因素的可逆性病變。2021/3/261414彌漫性肺?。―PLD）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP) 特發(fā)性間質(zhì)纖維化特發(fā)性間質(zhì)纖維化 IPF除IPF以外的其他類型的IIPNSIPRBILDLIPAIPDIP2002版 ATS/ERS的IIP分類國際共識2021/3/261515特發(fā)性間質(zhì)性肺病（IIP）主要的IIP 2-20%有家族性有家族性80%無家族性無家族性特發(fā)性淋巴細(xì)胞IPLIP特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生PPFE吸

8、煙相關(guān)吸煙相關(guān)IP脫屑性IP （DIP）呼吸性細(xì)支氣管炎合并IP（RBILD）急性纖維素性O(shè)PIPF 、 iNSIP氣道中心性氣道中心性IP急性/亞急性IP2013年年 ATS/ERS的的IIP分類修訂版分類修訂版 2021/3/261616隱源性機(jī)化性肺炎-臨床和影像學(xué)特點1. COP的概念變遷:定義、病因、病理特點2. 發(fā)病機(jī)制和病因?qū)W研究;3. 臨床特征;4. 影像學(xué)特征:典型和不典型表現(xiàn)；5. COP的診斷:CRP診斷模式；6. 鑒別診斷；2021/3/261717隱源性機(jī)化性肺炎概念-發(fā)病機(jī)制和病因 COP的發(fā)病機(jī)制和病因目前尚不十分清楚; 由于起病時多數(shù)病人有類似流感樣表現(xiàn),推測可

9、能與感染有關(guān)。Elizabeth 等用呼吸道腸病毒復(fù)制出BOOP的肺部病理模型,提示呼吸道病毒感染參與COP的形成。 COP的病理機(jī)制: 致病因素-終末呼吸道肺泡上皮損傷-毛細(xì)血管滲出-肺泡內(nèi)滲出物炎性肉芽腫-疏松結(jié)締組織肉芽（OP）可逆性增生;2021/3/261818 COP的病理機(jī)制-示意圖正常肺泡腔毛細(xì)血管滲出液炎性肉芽腫結(jié)節(jié)膠原樣組織肉芽腫小結(jié)2021/3/261919隱源性機(jī)化性肺炎-臨床和影像學(xué)特點1. COP的概念變遷:定義、病因、病理特點2. 發(fā)病機(jī)制和病因?qū)W研究;3. 臨床特征;4. 影像學(xué)特征:典型和不典型表現(xiàn)；5. COP的診斷:CRP診斷模式；6. 鑒別診斷；2021

10、/3/2620201. 臨床表現(xiàn)無特異性;2. 發(fā)病率男女基本相等;無性別差異,與吸煙無關(guān)。3. 發(fā)病年齡從18-85歲不等。高峰在50-60歲之間 ；4. 多數(shù)亞急性起病,個別急性起病。多數(shù)病程2-10周；5. 70%有低熱、90%以上咳嗽、少量白痰65%；伴氣促40%；15%有乏力、納差和體重下降 ；6. 30%有咯血、18%胸痛,少見關(guān)節(jié)痛和夜間盜汗。7. 40-60%有散在的濕性羅音 或Velcro 音；20%以下有胸腔積液；8. 25-50%病人無明顯體征；9. 有60-90%誤診為肺部感染；10.發(fā)病后至確診，90%以上用1-4種抗菌素治療1-2個療程以上，平均抗菌素治療為25天；

11、2021/3/262121外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p度升高;中性粒細(xì)胞可輕度增高 ;血沉和C-反應(yīng)蛋白明顯增高；痰找細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌均為陰性?？购丝贵w、中性性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、風(fēng)濕系列等免疫學(xué)檢查提示不存在系統(tǒng)性疾病。肺泡灌洗液的細(xì)胞分類中,淋巴細(xì)胞（41-59%）和中性粒細(xì)胞（5-12%）增高,嗜酸性細(xì)胞也可增高 ,CD4與CD8比值明顯降低；肺功能輕至中度限制性通氣功能障礙，CO彌散率降低；2021/3/262222隱源性機(jī)化性肺炎-概念和診斷模式的變遷1. COP的概念變遷:定義、病因、病理特點2. 發(fā)病機(jī)制和病因?qū)W研究;3. 臨床特征;4. 影像學(xué)特征:典型和不典型表現(xiàn)；5

12、. COP的診斷:CRP診斷模式；6. 鑒別診斷；2021/3/262323影像學(xué)特點影像學(xué)特點-典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)1. CT顯示兩肺多發(fā)性小片狀肺泡滲出實變影（70%）,磨玻璃影（54%）和條索影（25%）; 多為2種以上影像混合存在。2. 多在胸膜下區(qū)分布（55%）或沿支氣管束分布（35%）;3. 病灶邊緣模糊,有35-60%病灶內(nèi)見細(xì)支氣管充氣征；4. 30-50%病例的病灶顯示游走性特點；5. 10-25%見少量胸水；2021/3/262424COP典型影像-兩肺多發(fā)小片滲出實變和GGO;胸膜下分布特點。2021/3/262525COP影像特點-典型表現(xiàn)2021/3/262626COP影

13、像特點-典型表現(xiàn)兩肺多發(fā)兩肺多發(fā)GGO;沿胸膜下和支氣管束分布沿胸膜下和支氣管束分布;肺紋理增粗、模糊。肺紋理增粗、模糊。2021/3/262727COP影像特點-典型表現(xiàn)兩肺多發(fā)滲出實變和兩肺多發(fā)滲出實變和GGO、條狀影、條狀影;沿胸膜下和支氣管束分布沿胸膜下和支氣管束分布;2021/3/2628281. 單發(fā)結(jié)節(jié)影或團(tuán)塊病灶;HRCT可見小空洞;2. 多發(fā)小結(jié)節(jié)影；3. 不規(guī)則條索影和線狀影；4. 彌漫性大片GGO5. 反暈征；2021/3/262929少見影像表現(xiàn)-單發(fā)團(tuán)塊影單發(fā)團(tuán)塊影單發(fā)團(tuán)塊影;邊緣模糊邊緣模糊,形態(tài)不形態(tài)不規(guī)整。規(guī)整。2021/3/263030少見影像表現(xiàn)-多形性結(jié)節(jié)

14、和空洞影2021/3/263131少見影像表現(xiàn)-不規(guī)則線狀影不規(guī)整網(wǎng)狀、不規(guī)整網(wǎng)狀、多邊形線樣影多邊形線樣影條帶狀線樣影條帶狀線樣影2021/3/263232COP影像特點-不典型表現(xiàn)多發(fā)的彌漫的大片狀多發(fā)的彌漫的大片狀GGO2021/3/263333COP影像學(xué)特點-5多1少特性1.1、多態(tài)性:多種影像形態(tài),如實變影、磨玻璃影、 條索影、團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)影、網(wǎng)格影;1.2、多發(fā)性: 每側(cè)肺可見多個病灶2.3、多兩側(cè)受累: 多數(shù)為兩肺累及3.4、多變性： 游走遷徙性,病灶此起彼伏4.5、多復(fù)發(fā)性： 激素治療病灶吸收后容易復(fù)發(fā);5.少蜂窩肺： 少見胸膜下纖維化蜂窩征象。2021/3/263434隱源

15、性機(jī)化性肺炎-概念和診斷模式的變遷1. COP的概念變遷:定義、病因、病理特點2. 發(fā)病機(jī)制和病因?qū)W研究;3. 臨床特征;4. 影像學(xué)特征:典型和不典型表現(xiàn)；5.COP的診斷和治療:CRP診斷模式；6. 鑒別診斷；2021/3/263535COP診斷的變遷-從病理診斷到CRP臨床綜合診斷 2002年IIP分類專家共識,與其他IIP一樣,COP不是單純的病理診斷名稱,而是結(jié)合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱。 COP診斷須遵循“臨床-影像-病理診斷( CRP) ”的原則。 COP完成了從過去的病理診斷名稱到CRP綜合臨床診斷名稱的蛻變，從而使其成為有獨(dú)特臨床-影像-病理特征的獨(dú)立病種。2

16、021/3/263636COP診斷-下列臨床特點時高度提示COP1. 以流感樣癥狀亞急性起病,有低熱、咳嗽少痰、體重減輕。2. 肺部有爆裂音 。3. 肺部多段多葉的胸膜下斑片狀陰影,可有游走性;4. 多種抗生素治療時病情呈進(jìn)行性加重;5. 除外肺結(jié)核、支原體和真菌等肺部感染以及膠原病。6. 患者無大量使用激素、免疫抑制劑的病史或免疫功能受損,病程遷延23 個月，病灶不吸收的原因不好解釋。7. 患者一般狀況好而肺部影像表現(xiàn)相對重；臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)不相稱。2021/3/263737 TBLB/經(jīng)皮肺活檢對COP診斷價值 特發(fā)性間質(zhì)性肺病的確診需要開胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢。 TBLB在特發(fā)性間質(zhì)性肺病

17、的應(yīng)用主要是除外結(jié)節(jié)病、腫瘤和某些特殊類型的感染。 2002年ATS/ERS共識中,可通過TBLB/經(jīng)皮肺穿刺而不需要開胸就能診斷的2類IIP:急性間質(zhì)性肺炎（AIP）和COP。 對疑診患者盡早進(jìn)行TBLB, 并結(jié)合COP 的“臨床-病理-影像”特點做到早期診斷,對改善病人的預(yù)后尤為重要。2021/3/263838COP的治療原則及預(yù)后的治療原則及預(yù)后 糖皮質(zhì)激素是目前治療COP的主要藥物,文獻(xiàn)報道糖皮質(zhì)激素起始劑量0.75mg/kg/day,2-4周后減量?？偗煶淘?-12月。 激素減量或停藥過快容易復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)率60-80%。 COP 的預(yù)后良好;復(fù)發(fā)對再次激素治療有效,且對預(yù)后無明顯影響。 積極治療完全恢復(fù)60%，不完全恢復(fù)30%，死亡率 5%5%。 死亡病例多為治療效果不佳的晚期診斷病例。2021/3/263939治療前 治療后2021/3/2640402021/3/264141隱源性機(jī)化性肺炎-概念和診斷模式的變遷1. COP的概念變遷:定義、病因、病理特點2. 發(fā)病機(jī)制和病因?qū)W研究;3. 臨床特征;4. 影像學(xué)特征:典型和不典型表現(xiàn)；5. COP的診斷和治療:C