學(xué)員第二十章--疾病管理

1、2021/3/271 第一節(jié)第一節(jié) 疾病管理概論疾病管理概論2021/3/272疾病管理疾病管理 疾病管理是健康管理的一種策略疾病管理是健康管理的一種策略和方法和方法,也是一種是產(chǎn)業(yè)。應(yīng)用這種也是一種是產(chǎn)業(yè)。應(yīng)用這種方法可以為人群提供最好的個(gè)體對(duì)個(gè)方法可以為人群提供最好的個(gè)體對(duì)個(gè)體的衛(wèi)生保健實(shí)踐。體的衛(wèi)生保健實(shí)踐。2021/3/273疾病管理疾病管理n疾病管理為患有特定疾?。圆。┑娜颂峁┬枰膊」芾頌榛加刑囟膊。圆。┑娜颂峁┬枰尼t(yī)療保健服務(wù)的醫(yī)療保健服務(wù), ,在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中為病人協(xié)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中為病人協(xié)調(diào)醫(yī)療資源。調(diào)醫(yī)療資源。 n疾病管理強(qiáng)調(diào)病人自我保健的重要性疾病管理

2、強(qiáng)調(diào)病人自我保健的重要性; ;病人必須監(jiān)病人必須監(jiān)督自己疾病進(jìn)展督自己疾病進(jìn)展,在各個(gè)方面改善自己的行為在各個(gè)方面改善自己的行為;病人病人必須經(jīng)常同健康管理者交流自己的疾病狀態(tài)。必須經(jīng)常同健康管理者交流自己的疾病狀態(tài)。n慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重復(fù)看慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重復(fù)看病的頻率降低。病的頻率降低。 2021/3/274疾病管理的目的疾病管理的目的 提高病人的健康狀況提高病人的健康狀況, , 減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用。減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用。2021/3/275目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略 -以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理2021/3/276

3、 什么叫做以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理什么叫做以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理? 是以疾病發(fā)展的自然過(guò)程為基是以疾病發(fā)展的自然過(guò)程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系。支付體系。 強(qiáng)調(diào)以疾病自然史為基礎(chǔ)強(qiáng)調(diào)以疾病自然史為基礎(chǔ) 2021/3/277系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理的特點(diǎn)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理的特點(diǎn)p以人群為基礎(chǔ)以人群為基礎(chǔ), ,重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）療等）; ;p強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作; ;

4、p提倡資源的早利用提倡資源的早利用, ,減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)費(fèi), ,提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。2021/3/278疾病管理的方式疾病管理的方式 疾病管理強(qiáng)調(diào)注重以臨床和非臨床相結(jié)合的干預(yù)方式。疾病管理可以預(yù)防疾病的惡化并控制昂貴的衛(wèi)生資源的使用,以預(yù)防手段和積極的病例管理作為絕以預(yù)防手段和積極的病例管理作為絕大多數(shù)疾病管理計(jì)劃中的兩個(gè)重要組成大多數(shù)疾病管理計(jì)劃中的兩個(gè)重要組成部分。部分。 2021/3/279 疾病管理發(fā)展背景疾病管理發(fā)展背景早在早在60年代年代 人們就發(fā)現(xiàn)人們就發(fā)現(xiàn),醫(yī)療服務(wù)的利用是可以預(yù)測(cè)醫(yī)療服務(wù)的利用

5、是可以預(yù)測(cè)的。的。l10001000有危險(xiǎn)的人群有危險(xiǎn)的人群, ,一個(gè)月期間內(nèi)一個(gè)月期間內(nèi)l750750人患過(guò)病或傷害人患過(guò)病或傷害l250250人看門(mén)診人看門(mén)診l9 9人住院人住院l1 1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院人轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院這種預(yù)測(cè)直到今天還同樣具有意義。2021/3/2710 疾病管理發(fā)展背景疾病管理發(fā)展背景 80年代到年代到90年代醫(yī)療保險(xiǎn)工業(yè)開(kāi)始年代醫(yī)療保險(xiǎn)工業(yè)開(kāi)始疾病管理感興趣疾病管理感興趣,即將健康人群的保險(xiǎn)即將健康人群的保險(xiǎn)金用于患病的人群上。為了控制費(fèi)用金用于患病的人群上。為了控制費(fèi)用, 引入了兩個(gè)管理系統(tǒng)。引入了兩個(gè)管理系統(tǒng)。 一、病例管理一、病例管理 針對(duì)病情嚴(yán)重的患者

6、的保健計(jì)劃制針對(duì)病情嚴(yán)重的患者的保健計(jì)劃制定和協(xié)調(diào)保健服務(wù)定和協(xié)調(diào)保健服務(wù),以提高保健服務(wù)質(zhì)以提高保健服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的經(jīng)費(fèi)。量，減少不必要的經(jīng)費(fèi)。 2021/3/2711 疾病管理發(fā)展背景疾病管理發(fā)展背景 二、利用管理二、利用管理: : 根據(jù)預(yù)先確定的臨床標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)預(yù)先確定的臨床標(biāo)準(zhǔn), ,減少不必要減少不必要的醫(yī)療過(guò)程或住院。（出入院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療過(guò)程或住院。（出入院標(biāo)準(zhǔn)）2021/3/2712 疾病管理發(fā)展背景疾病管理發(fā)展背景 9090年代初年代初, ,以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展發(fā)展, ,直至直至19961996年年, ,疾病管理公司開(kāi)始成立，最早疾病管

7、理公司開(kāi)始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。經(jīng)過(guò)十幾管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。經(jīng)過(guò)十幾年的努力，疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。年的努力，疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。2021/3/2713 發(fā)展疾病管理的要素發(fā)展疾病管理的要素建立各部門(mén)的協(xié)作體系建立各部門(mén)的協(xié)作體系-外部合作外部合作 疾病管理不是一個(gè)獨(dú)立項(xiàng)目或相互無(wú)聯(lián)系疾病管理不是一個(gè)獨(dú)立項(xiàng)目或相互無(wú)聯(lián)系的干預(yù)措施的干預(yù)措施,而是跨部門(mén)的、一個(gè)一體化的干預(yù)、而是跨部門(mén)的、一個(gè)一體化的干預(yù)、測(cè)量和持續(xù)性改進(jìn)的系統(tǒng)。合作部門(mén)包括測(cè)量和持續(xù)性改進(jìn)的系統(tǒng)。合作部門(mén)包括:政府、政府、衛(wèi)生保健工業(yè)（付費(fèi)者、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥衛(wèi)生保健工業(yè)

8、（付費(fèi)者、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司、顧問(wèn)等）公司、顧問(wèn)等） - 共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部之間密切合作各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部之間密切合作內(nèi)部合作內(nèi)部合作 -密切合作、共享信息、建立轉(zhuǎn)診關(guān)系密切合作、共享信息、建立轉(zhuǎn)診關(guān)系;強(qiáng)強(qiáng)調(diào)整體保健調(diào)整體保健,預(yù)防疾病預(yù)防疾病,實(shí)現(xiàn)一體化的衛(wèi)生保健實(shí)現(xiàn)一體化的衛(wèi)生保健體系。體系。 2021/3/2714 疾病管理者的協(xié)調(diào)作用疾病管理者的協(xié)調(diào)作用n協(xié)調(diào)健康服務(wù)協(xié)調(diào)健康服務(wù) n協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、急診通道協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、急診通道n協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù)n與全科醫(yī)生的交流與全科醫(yī)生的交流2021/3/2715 疾病管理責(zé)任師 與全科醫(yī)師的關(guān)系

9、互相支持合作互相支持合作不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系疾病管理者疾病管理者全科醫(yī)生全科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理負(fù)責(zé)診療2021/3/2716機(jī)構(gòu)和管理體系機(jī)構(gòu)和管理體系n建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)2021/3/2717社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展歷史社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展歷史2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代個(gè)人電腦開(kāi)始用于社區(qū)醫(yī)療年代個(gè)人電腦開(kāi)始用于社區(qū)醫(yī)療早期主要用于管理早期主要用于管理 如掛號(hào)登記、病人安排等如掛號(hào)登記、病人安排等提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)給衛(wèi)生部門(mén)提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)給衛(wèi)生部門(mén) 如病人的診斷信息、傳染如病人的診斷信息、傳染病報(bào)病等病報(bào)病等社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引

10、進(jìn)電子病例（社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進(jìn)電子病例（CPR) CPR) 是社區(qū)醫(yī)療信息是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標(biāo)志發(fā)展的重要標(biāo)志, ,開(kāi)始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、開(kāi)始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。決策支持系統(tǒng)。2021/3/2718 缺乏信息系統(tǒng)的弊端缺乏信息系統(tǒng)的弊端?發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是阻礙其衛(wèi)生事發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是阻礙其衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最大障礙業(yè)發(fā)展的最大障礙,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。 很難獲得連續(xù)的患者信息很難獲得連續(xù)的患者信息, 實(shí)行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)實(shí)行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健

11、服務(wù)很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)及時(shí)地評(píng)價(jià)真實(shí)的管理效果存在困難及時(shí)地評(píng)價(jià)真實(shí)的管理效果存在困難 浪費(fèi)衛(wèi)生資源浪費(fèi)衛(wèi)生資源不能反映疾病的費(fèi)用不能反映疾病的費(fèi)用,醫(yī)保部門(mén)難以做到監(jiān)督和管理醫(yī)保部門(mén)難以做到監(jiān)督和管理2021/3/2719 信息系統(tǒng)應(yīng)以患者為中心信息系統(tǒng)應(yīng)以患者為中心,累積患者各累積患者各方面的資料并進(jìn)行分析方面的資料并進(jìn)行分析,且能進(jìn)行人群水且能進(jìn)行人群水平的分析平的分析,以評(píng)價(jià)疾病管理的效果并不斷以評(píng)價(jià)疾病管理的效果并不斷提高保健的質(zhì)量。提高保健的質(zhì)量。2021/3/2720持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)組成:患者、醫(yī)務(wù)人員和信息系統(tǒng)使用方法:經(jīng)過(guò)持續(xù)的監(jiān)測(cè),將結(jié)果及時(shí)反饋給質(zhì)量改進(jìn)

12、系統(tǒng),找出不足環(huán)節(jié),不斷提高疾病管理過(guò)程。2021/3/2721醫(yī)療保險(xiǎn)2021/3/2722醫(yī)療保險(xiǎn)的概念%指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為發(fā)生為給付保險(xiǎn)金指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件條件, ,為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。供保障的保險(xiǎn)。 %同其他類型的保險(xiǎn)一樣同其他類型的保險(xiǎn)一樣, ,是以合同的方式預(yù)先向受是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi), ,建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金; ;當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保

13、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 %具有保險(xiǎn)的兩大職能具有保險(xiǎn)的兩大職能: :風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員; ;用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失?；饋?lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。 2021/3/2723醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)方式早期按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)早期按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi):為低水平的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)為低水平的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。移。現(xiàn)在主要按人頭支付現(xiàn)在主要按人頭支付:將患者的健康風(fēng)險(xiǎn)將患者的健康風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)在患者

14、和醫(yī)生的雙方分擔(dān)在患者和醫(yī)生的雙方,通常將經(jīng)費(fèi)付通常將經(jīng)費(fèi)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)給醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)生的考核指標(biāo)包括醫(yī)療經(jīng)醫(yī)生的考核指標(biāo)包括醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和質(zhì)量?jī)煞矫?。費(fèi)和質(zhì)量?jī)煞矫妗?021/3/2724醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)?，F(xiàn)行的支付方式導(dǎo)致衛(wèi)生保健提供醫(yī)?，F(xiàn)行的支付方式導(dǎo)致衛(wèi)生保健提供的方式越來(lái)越轉(zhuǎn)向疾病管理的方式（即的方式越來(lái)越轉(zhuǎn)向疾病管理的方式（即以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理）。以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理）。醫(yī)生必須考慮患者的整體健康水平醫(yī)生必須考慮患者的整體健康水平,必須必須十分重視預(yù)防和健康教育。十分重視預(yù)防和健康教育。2021/3/2725我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀1. 1. 一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn), ,二是商業(yè)醫(yī)療

15、保險(xiǎn)。二是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。2.2.多種改革模式并存多種改革模式并存, ,政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實(shí)踐中探索改革的途徑。實(shí)踐中探索改革的途徑。3.3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不充分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不充分, ,但市場(chǎng)潛力巨大。我國(guó)商業(yè)但市場(chǎng)潛力巨大。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展存在技術(shù)難度大、運(yùn)作成本高、產(chǎn)品醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展存在技術(shù)難度大、運(yùn)作成本高、產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)格接受程度、稅收不減免、外部環(huán)境配合不的市場(chǎng)價(jià)格接受程度、稅收不減免、外部環(huán)境配合不好等障礙好等障礙4.4.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。2021/3/2726 第二節(jié)第二節(jié) 疾病管

16、理的戰(zhàn)略與過(guò)程疾病管理的戰(zhàn)略與過(guò)程2021/3/2727n一、健康管理師（疾病管一、健康管理師（疾病管理）的崗位設(shè)置和職責(zé)理）的崗位設(shè)置和職責(zé)2021/3/2728 疾病管理責(zé)任師的重要性歐洲最大預(yù)防性心臟病研究歐洲最大預(yù)防性心臟病研究:8個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家24家醫(yī)院和全科診所。隨機(jī)化家醫(yī)院和全科診所。隨機(jī)化設(shè)對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究。設(shè)對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究。對(duì)象對(duì)象:10000名冠心病和高危病人。名冠心病和高危病人。策略策略:護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)護(hù)士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì), 以家庭為對(duì)象以家庭為對(duì)象,干預(yù)生活干預(yù)生活方式和心血管病總危險(xiǎn)。方式和心血管病總危險(xiǎn)。結(jié)果：結(jié)果： 干預(yù)干預(yù) 對(duì)照

17、對(duì)照飽和脂肪酸飽和脂肪酸 55%達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 40% 戒煙戒煙 58% 47% 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 54% 20%2021/3/2729 什么樣的人從事疾病管理責(zé)任師什么樣的人從事疾病管理責(zé)任師?美國(guó)美國(guó): 90% 的疾病管理責(zé)任師是注冊(cè)護(hù)士的疾病管理責(zé)任師是注冊(cè)護(hù)士 10% 是營(yíng)養(yǎng)師、藥師、治療師和健康教育工作者是營(yíng)養(yǎng)師、藥師、治療師和健康教育工作者 我國(guó)我國(guó):來(lái)源來(lái)源 退休醫(yī)生、退休護(hù)士、大學(xué)畢業(yè)生退休醫(yī)生、退休護(hù)士、大學(xué)畢業(yè)生;目前主要是目前主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者。2021/3/2730 疾病管理責(zé)任師的職責(zé)疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計(jì)劃制定病人的保健計(jì)劃提供最新的循證醫(yī)

18、學(xué)信息提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息對(duì)病人及家人提供干預(yù)對(duì)病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)與保健隊(duì)伍其他人員溝通與保健隊(duì)伍其他人員溝通, ,必要時(shí)轉(zhuǎn)診必要時(shí)轉(zhuǎn)診2021/3/2731 疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識(shí)和原則疾病管理的知識(shí)和原則有關(guān)疾病的基本知識(shí)有關(guān)疾病的基本知識(shí)對(duì)成人開(kāi)展健康教育的經(jīng)驗(yàn)對(duì)成人開(kāi)展健康教育的經(jīng)驗(yàn)溝通能力包括與全科醫(yī)生、病人家屬等溝通能力包括與全科醫(yī)生、病人家屬等計(jì)算機(jī)使用技能計(jì)算機(jī)使用技能掌握臨床信息系統(tǒng)掌握臨床信息系統(tǒng)對(duì)多變的環(huán)境的適應(yīng)能力對(duì)多變的環(huán)境的適應(yīng)能力2021/3/2732 二、 病種的選擇2021/3/27331 1、選擇

19、高醫(yī)療費(fèi)用的疾病、選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病 選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病,這可通過(guò)分析這可通過(guò)分析住院患者和門(mén)診患者的費(fèi)用作參考。住院患者和門(mén)診患者的費(fèi)用作參考。2021/3/2734 通常選擇的疾病管理病種通常選擇的疾病管理病種n高血壓高血壓 知曉率、治療率、控制率低知曉率、治療率、控制率低, 通過(guò)病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)大大提高治通過(guò)病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)大大提高治療效果療效果, 提高依從性減少并發(fā)癥和死亡提高依從性減少并發(fā)癥和死亡,降低醫(yī)療費(fèi)用。降低醫(yī)療費(fèi)用。n糖尿病糖尿病n哮喘哮喘n抑郁癥等等抑郁癥等等 2021/3/27352 2、通過(guò)教育項(xiàng)目和臨床項(xiàng)目能提高患、通過(guò)教育項(xiàng)目和臨床

20、項(xiàng)目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平者的生活質(zhì)量和健康水平 p了解疾病發(fā)展的自然史、了解疾病發(fā)展的自然史、 病因、主要經(jīng)費(fèi)特點(diǎn)、和病因、主要經(jīng)費(fèi)特點(diǎn)、和了了解目前這種疾病的保健過(guò)程和實(shí)踐方式解目前這種疾病的保健過(guò)程和實(shí)踐方式p目前這種疾病管理上的障礙目前這種疾病管理上的障礙p分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益2021/3/2736 三、三、疾病管理過(guò)程疾病管理過(guò)程2021/3/2737疾病管理的執(zhí)行模式疾病管理的執(zhí)行模式;病人進(jìn)入項(xiàng)目的策略病人進(jìn)入項(xiàng)目的策略;病人的分層病人的分層;制定保健計(jì)劃制定保健計(jì)劃提供保健提供保健執(zhí)行保健計(jì)劃執(zhí)行保健計(jì)劃疾病管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)

21、疾病管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)疾病管理的過(guò)程疾病管理的過(guò)程2021/3/2738 疾病管理是通過(guò)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的疾病管理是通過(guò)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的 社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè)2021/3/2739千根線穿一根針千根線穿一根針 全科醫(yī)生全科醫(yī)生 全科診療全科診療 計(jì)劃生育計(jì)劃生育 健康教育健康教育 行為矯正行為矯正 慢病管理慢病管理 建立健康檔案建立健康檔案康復(fù)康復(fù)婦幼保健婦幼保健傳染病監(jiān)測(cè)傳染病監(jiān)測(cè)計(jì)劃免疫計(jì)劃免疫2021/3/2740社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生疾病管理者營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等2021/3/2741 社區(qū)團(tuán)隊(duì)保健社區(qū)團(tuán)隊(duì)保健傳統(tǒng)的概念傳統(tǒng)的概念: :一個(gè)病人來(lái)到診所經(jīng)過(guò)醫(yī)生

22、、藥房人員、一個(gè)病人來(lái)到診所經(jīng)過(guò)醫(yī)生、藥房人員、收款人員等收款人員等, , 大家面對(duì)一個(gè)病人大家面對(duì)一個(gè)病人, ,但相互從不交流。但相互從不交流。新的概念新的概念: :每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道p共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量p理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞病人理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞病人p每個(gè)人都有共同的目標(biāo)每個(gè)人都有共同的目標(biāo), ,了解保健計(jì)劃和如何提高了解保健計(jì)劃和如何提高質(zhì)量。質(zhì)量。p常規(guī)的會(huì)議和工作程序常規(guī)的會(huì)議和工作程序 2021/3/2742 病人的篩查病人的篩查篩查方式篩查方式p健康檔案健康檔案p 社區(qū)建立居民檔案社區(qū)建立居民檔案, , 檔案的

23、基本內(nèi)容包括個(gè)人一檔案的基本內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等, ,并可結(jié)合當(dāng)并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療地實(shí)際情況進(jìn)行增補(bǔ)。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來(lái)信息系統(tǒng)連接起來(lái), ,開(kāi)展持續(xù)性保健服務(wù)。開(kāi)展持續(xù)性保健服務(wù)。 p體檢體檢 體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人p門(mén)診就診門(mén)診就診 常規(guī)門(mén)診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)常規(guī)門(mén)診就診的屬于管理范圍的病人進(jìn)行行 登記或輸機(jī)。登記或輸機(jī)。p其他途徑的機(jī)會(huì)篩查其他途徑的機(jī)會(huì)篩查 如流行病調(diào)查等如流行病調(diào)查等2021/3/2743（一）疾病管理的執(zhí)行

24、模式1.1.初級(jí)疾病管理模式初級(jí)疾病管理模式: : 這種模式是一個(gè)病人被分配給一個(gè)疾病管理者的這種模式是一個(gè)病人被分配給一個(gè)疾病管理者的一對(duì)一的關(guān)系一對(duì)一的關(guān)系, ,適應(yīng)于需要加強(qiáng)干預(yù)和持續(xù)性照顧的病適應(yīng)于需要加強(qiáng)干預(yù)和持續(xù)性照顧的病人人, ,即極高危病人的個(gè)體管理。即極高危病人的個(gè)體管理。 特點(diǎn)特點(diǎn): :高危病人效果好高危病人效果好, ,但費(fèi)用高，效率也比較低。但費(fèi)用高，效率也比較低。2021/3/2744（一）疾病管理的執(zhí)行模式2.2.團(tuán)隊(duì)疾病管理模式團(tuán)隊(duì)疾病管理模式 這種模式是許多病人被分配給一個(gè)疾病管這種模式是許多病人被分配給一個(gè)疾病管理團(tuán)隊(duì)。理團(tuán)隊(duì)。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :費(fèi)用低費(fèi)用低; ;

25、效率較高效率較高, ,為目前常用。為目前常用。 缺點(diǎn)缺點(diǎn): :極高危病人的照顧不如前者極高危病人的照顧不如前者; ;由于各團(tuán)由于各團(tuán)隊(duì)管理者很難完全一致性隊(duì)管理者很難完全一致性, ,使得對(duì)需要持續(xù)使得對(duì)需要持續(xù)性照顧病人的管理不如前者。性照顧病人的管理不如前者。2021/3/2745（二）病人進(jìn)入項(xiàng)目的策略原則原則: :自愿進(jìn)入自愿進(jìn)入方法方法: :1.1.逐步納入法逐步納入法: :逐個(gè)登記入冊(cè)逐個(gè)登記入冊(cè), ,工作主要工作主要集中進(jìn)入項(xiàng)目的病人集中進(jìn)入項(xiàng)目的病人, ,評(píng)價(jià)持續(xù)照顧的病人。評(píng)價(jià)持續(xù)照顧的病人。 2.2.全人群法：全人群法：假設(shè)病人全部進(jìn)入假設(shè)病人全部進(jìn)入, ,直至直至病人要求退

26、出項(xiàng)目。工作以全部病人為基礎(chǔ)，病人要求退出項(xiàng)目。工作以全部病人為基礎(chǔ)，評(píng)價(jià)全部的病人不管是否照顧到個(gè)人。評(píng)價(jià)全部的病人不管是否照顧到個(gè)人。2021/3/2746 （三）（三） 病人分層病人分層 分層目的分層目的:1.1.確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度2.2.掌握和綜合分析病人所有的臨床資料掌握和綜合分析病人所有的臨床資料, ,確定病確定病人個(gè)體危險(xiǎn)人個(gè)體危險(xiǎn), ,確定病人自我保健意識(shí)。確定病人自我保健意識(shí)。3.3.測(cè)量疾病的惡化程度測(cè)量疾病的惡化程度, ,根據(jù)病人情況分配給不根據(jù)病人情況分配給不同的疾病管理師同的疾病管理師; ; 根據(jù)不同情況，一般

27、分根據(jù)不同情況，一般分3-53-5層層 2021/3/2747 高血壓舉例高血壓舉例n三層三層:血壓血壓140/90mmHg 并且有并并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者n 二層二層:沒(méi)有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的沒(méi)有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者高血壓患者,沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血壓沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血壓;血壓血壓140/90mmHgn一層一層:所有其他的高血壓高危人群所有其他的高血壓高危人群2021/3/2748分層后可確定分層后可確定:n第三層人群要加強(qiáng)干預(yù)第三層人群要加強(qiáng)干預(yù),或配給有經(jīng)驗(yàn)的疾病或配給有經(jīng)驗(yàn)的疾病管理責(zé)任師管理責(zé)任師;n第二層將給予支持和健康教育第

28、二層將給予支持和健康教育n第一層可以只寄一些健康教育資料第一層可以只寄一些健康教育資料2021/3/2749n根據(jù)病人的臨床資料和已有的規(guī)則將管理的根據(jù)病人的臨床資料和已有的規(guī)則將管理的病人分為病人分為3-53-5組組n如糖尿病如糖尿病n三層三層: :上個(gè)月的平均血糖上個(gè)月的平均血糖300mg/dl300mg/dl; ;或糖化血紅蛋或糖化血紅蛋白白 1111; ;或上半年住過(guò)院或上半年住過(guò)院; ;或有活動(dòng)性感染?；蛴谢顒?dòng)性感染。n二層二層: :一型糖尿病或沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血糖；或糖化血一型糖尿病或沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血糖；或糖化血紅蛋白紅蛋白1111。n一層一層: :所有其他的糖尿病所有其他的糖尿病加強(qiáng)干

29、預(yù)健康促進(jìn)健康教育2021/3/2750 （四）（四）制定保健計(jì)劃制定保健計(jì)劃 保健計(jì)劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)保健計(jì)劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)于一體于一體, , 一定要個(gè)體化一定要個(gè)體化, , 有針對(duì)性有針對(duì)性, ,有伸縮性。有伸縮性。p疾病是復(fù)雜的疾病是復(fù)雜的p人是復(fù)雜的人是復(fù)雜的p環(huán)境是變化的環(huán)境是變化的2021/3/2751（四）制定保健計(jì)劃（四）制定保健計(jì)劃n重點(diǎn)考慮3方面因素 機(jī)構(gòu)的功能機(jī)構(gòu)的功能 預(yù)期結(jié)果預(yù)期結(jié)果 可支持的技術(shù)條件可支持的技術(shù)條件2021/3/2752 （五）提供保健（五）提供保健1.動(dòng)員病人動(dòng)員病人 疾病管理者要具備動(dòng)員、鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人采取健疾病管理者要具備動(dòng)員、鼓勵(lì)和

30、指導(dǎo)病人采取健康行為的能力?？敌袨榈哪芰?。 積極聽(tīng)取病人的談話積極聽(tīng)取病人的談話確定病人的信念和障礙確定病人的信念和障礙要非常有禮貌地提出采取行動(dòng)的建議和期望的目標(biāo)要非常有禮貌地提出采取行動(dòng)的建議和期望的目標(biāo)灌輸正面的希望灌輸正面的希望,鼓勵(lì)改變鼓勵(lì)改變2021/3/2753提供保健2.教育教育傳統(tǒng)管理傳統(tǒng)管理-教育病人為主教育病人為主現(xiàn)代管理現(xiàn)代管理-教授病人自我管理的技能為主教授病人自我管理的技能為主, ,提高病人的提高病人的自我管理能力。自我管理能力。2021/3/2754 提高病人的自我管理能力2021/3/2755病人教育病人教育_ 垂直型垂直型2021/3/2756病人教育病人教育

31、_水平性水平性 型型2021/3/2757被動(dòng)式的管理2021/3/2758教授病人自我管理技能2021/3/2759教育診斷對(duì)病人以下情況作出診斷確定病人的學(xué)習(xí)能力確定病人的知識(shí)和技能水平確定病人的態(tài)度和信念確定病人近期內(nèi)首先要采取改變的問(wèn)題2021/3/2760教育策略教育策略n會(huì)見(jiàn)技能提出設(shè)計(jì)好的開(kāi)放式問(wèn)題鼓勵(lì)提問(wèn)題學(xué)會(huì)傾聽(tīng)重點(diǎn)的地方反復(fù)語(yǔ)言的應(yīng)用適時(shí)提一些問(wèn)題2021/3/2761談話的技巧談話的技巧:（1 1）尊重當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言）尊重當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言, ,講話速度要慢講話速度要慢, ,吐字清晰。吐字清晰。（2 2）適當(dāng)重復(fù)重要的和不易被理解的概念。）適當(dāng)重復(fù)重要的和不易被理解的概念。（3 3）談話

32、的內(nèi)容簡(jiǎn)單明確。）談話的內(nèi)容簡(jiǎn)單明確。（4 4）使用簡(jiǎn)單、通用詞語(yǔ)。）使用簡(jiǎn)單、通用詞語(yǔ)。（5 5）及時(shí)取得反饋。詢問(wèn)、觀察。）及時(shí)取得反饋。詢問(wèn)、觀察。（6 6）必要時(shí)）必要時(shí), ,運(yùn)用圖畫(huà)、模型的來(lái)輔助談話。運(yùn)用圖畫(huà)、模型的來(lái)輔助談話。2021/3/2762提問(wèn)的技巧提問(wèn)的技巧提出問(wèn)題應(yīng)是在人際交流的合適時(shí)機(jī)提出問(wèn)題應(yīng)是在人際交流的合適時(shí)機(jī)問(wèn)話要有所間隔問(wèn)話要有所間隔提問(wèn)要明確和簡(jiǎn)練提問(wèn)要明確和簡(jiǎn)練多問(wèn)開(kāi)放型問(wèn)題多問(wèn)開(kāi)放型問(wèn)題, ,少問(wèn)封閉型問(wèn)題少問(wèn)封閉型問(wèn)題在提探究型問(wèn)題時(shí)要特別注意使用緩和的口氣在提探究型問(wèn)題時(shí)要特別注意使用緩和的口氣, ,如果態(tài)度生如果態(tài)度生硬就變成質(zhì)問(wèn)了硬就變成質(zhì)問(wèn)

33、了試探型問(wèn)題可以用來(lái)打破僵局、緩和氣氛和建立關(guān)系試探型問(wèn)題可以用來(lái)打破僵局、緩和氣氛和建立關(guān)系, ,特別特別是在涉及敏感性問(wèn)題和隱私時(shí)，可以巧妙地使用試探型問(wèn)題是在涉及敏感性問(wèn)題和隱私時(shí)，可以巧妙地使用試探型問(wèn)題來(lái)獲得信息來(lái)獲得信息避免使用誘導(dǎo)性問(wèn)題，因?yàn)檎T導(dǎo)型問(wèn)題所得到的信息不可靠避免使用誘導(dǎo)性問(wèn)題，因?yàn)檎T導(dǎo)型問(wèn)題所得到的信息不可靠2021/3/2763傾聽(tīng)技巧傾聽(tīng)技巧: :（1 1）專心、不要輕易和經(jīng)常轉(zhuǎn)移自己的注意力）專心、不要輕易和經(jīng)常轉(zhuǎn)移自己的注意力（2 2）不要輕易打斷對(duì)方的講話）不要輕易打斷對(duì)方的講話, ,不要輕易作出判斷不要輕易作出判斷, ,不急不急于表達(dá)自己的觀點(diǎn)于表達(dá)自己的

34、觀點(diǎn), ,不輕易對(duì)對(duì)方作出評(píng)論不輕易對(duì)對(duì)方作出評(píng)論（3 3）始終保持友好和禮貌）始終保持友好和禮貌（4 4）要善于聽(tīng)出話外音，捕捉真實(shí)的信息。）要善于聽(tīng)出話外音，捕捉真實(shí)的信息。2021/3/2764教育策略教育策略G教育是一個(gè)連續(xù)的逐漸的過(guò)程教育是一個(gè)連續(xù)的逐漸的過(guò)程,指導(dǎo)行為改變從小量指導(dǎo)行為改變從小量開(kāi)始。開(kāi)始。G咨詢指導(dǎo)要具體化咨詢指導(dǎo)要具體化,病人是重要參與者病人是重要參與者,并重視家庭并重視家庭和朋友的參與和全體醫(yī)務(wù)人員的共同參與，共同承和朋友的參與和全體醫(yī)務(wù)人員的共同參與，共同承擔(dān)完成預(yù)定目標(biāo)。擔(dān)完成預(yù)定目標(biāo)。G充分利用綜合策略和示范的技能充分利用綜合策略和示范的技能G注意新的行

35、為與舊的行為聯(lián)系注意新的行為與舊的行為聯(lián)系 2021/3/2765監(jiān)測(cè)與評(píng)估結(jié)果支持健康行為支持健康行為-表?yè)P(yáng)進(jìn)步表?yè)P(yáng)進(jìn)步及時(shí)反饋及時(shí)反饋-可加強(qiáng)病人的依從性可加強(qiáng)病人的依從性做好行為記錄做好行為記錄-鼓勵(lì)病人自己作好記錄。鼓勵(lì)病人自己作好記錄。建立復(fù)診機(jī)制建立復(fù)診機(jī)制-多以預(yù)約條和卡片形式。多以預(yù)約條和卡片形式。2021/3/2766 （六）執(zhí)行保健計(jì)劃（六）執(zhí)行保健計(jì)劃 2021/3/2767執(zhí)行保健計(jì)劃1、評(píng)價(jià)管理的病人、評(píng)價(jià)管理的病人: 方式方式: :詢問(wèn)為主詢問(wèn)為主 方法方法: :先問(wèn)一般性問(wèn)題先問(wèn)一般性問(wèn)題, ,逐步進(jìn)入具體的有針對(duì)性的問(wèn)題。逐步進(jìn)入具體的有針對(duì)性的問(wèn)題。找出病人的

36、關(guān)鍵切入點(diǎn)。找出病人的關(guān)鍵切入點(diǎn)。2021/3/2768 疾病管理電話干預(yù)疾病管理電話干預(yù) 疾病管理很大程度上是用電話來(lái)完成的。疾病管理很大程度上是用電話來(lái)完成的。n首次電話首次電話-銷售技巧、確?；救丝趯W(xué)資料銷售技巧、確?；救丝趯W(xué)資料n二次電話二次電話-主要獲取臨床信息主要獲取臨床信息2021/3/27691）電話安排）電話安排 調(diào)查時(shí)間以調(diào)查時(shí)間以20分鐘為宜分鐘為宜 問(wèn)候2分鐘 了解病情了解病情3分鐘分鐘,確定治確定治 療療（六）執(zhí)行保健計(jì)劃（六）執(zhí)行保健計(jì)劃方案方案3分鐘分鐘評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)5分鐘分鐘交流交流意見(jiàn)意見(jiàn)5分鐘分鐘2021/3/27702 2）與病人交流的技巧）與病人交流的技巧

37、共享信息決策技術(shù)（共享信息決策技術(shù)（SDM) SDMSDM是一個(gè)患者和臨床醫(yī)師共同參與的決策過(guò)程。這種方法使是一個(gè)患者和臨床醫(yī)師共同參與的決策過(guò)程。這種方法使得患者可以了解得患者可以了解: :疾病的嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)疾病的嚴(yán)重程度和危險(xiǎn); ;預(yù)防方法預(yù)防方法; ;了解預(yù)防性了解預(yù)防性保健服務(wù)保健服務(wù); ;了解管理后的利與弊了解管理后的利與弊, ,權(quán)衡服務(wù)的價(jià)值；以及最終決策權(quán)衡服務(wù)的價(jià)值；以及最終決策與病人自身的適宜性。與病人自身的適宜性。 SDMSDM是一種有效的交流工具是一種有效的交流工具, ,打破了傳統(tǒng)的病人和醫(yī)生的關(guān)系打破了傳統(tǒng)的病人和醫(yī)生的關(guān)系是老師和學(xué)生的關(guān)系模式是老師和學(xué)生的關(guān)系模式

38、, ,而是共同享有信息。但對(duì)于疾病管理而是共同享有信息。但對(duì)于疾病管理者和病人都要求具有一定的知識(shí)。者和病人都要求具有一定的知識(shí)。 2021/3/2771 %管理過(guò)程中的具體行動(dòng)目標(biāo)設(shè)定管理過(guò)程中的具體行動(dòng)目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)可以激勵(lì)病人向一個(gè)方向努力目標(biāo)可以激勵(lì)病人向一個(gè)方向努力, ,達(dá)到目達(dá)到目標(biāo)會(huì)有成功的感覺(jué)。標(biāo)會(huì)有成功的感覺(jué)。 具體設(shè)定具體設(shè)定與病人共同探討制定與病人共同探討制定目標(biāo)要具有可行性目標(biāo)要具有可行性目標(biāo)要十分具體、清楚目標(biāo)要十分具體、清楚, ,可操作可操作, ,要確定具體日要確定具體日期。期。一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個(gè)目標(biāo)。一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個(gè)目標(biāo)。 2

39、021/3/2772n目標(biāo)目標(biāo):下星期一我沒(méi)有任下星期一我沒(méi)有任何幫助的情況下走到大何幫助的情況下走到大門(mén)口。門(mén)口。n目標(biāo)目標(biāo):下次見(jiàn)醫(yī)生時(shí)我可下次見(jiàn)醫(yī)生時(shí)我可以說(shuō)明低血糖的處理辦以說(shuō)明低血糖的處理辦法。法。設(shè)定小目標(biāo)設(shè)定小目標(biāo)2021/3/2773 需求管理 需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答要求得到回答 n臨床判斷臨床判斷n疾病管理工作指南疾病管理工作指南n決策決策 2021/3/2774 2. 臨床判斷臨床判斷 當(dāng)病人提出問(wèn)題時(shí)當(dāng)病人提出問(wèn)題時(shí), ,要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)回答識(shí)回答, ,記錄可是敘述

40、性的也可以用記錄可是敘述性的也可以用SOAPSOAP的格式。的格式。 S S 主觀主觀: : 6969歲的糖尿病患者歲的糖尿病患者, ,3 3周以來(lái)多次有早晨輕度頭周以來(lái)多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無(wú)胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。痛、饑俄，無(wú)胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒(méi)改變藥物和服法，以前沒(méi)有過(guò)類似的發(fā)作，最近他沒(méi)改變藥物和服法，以前沒(méi)有過(guò)類似的發(fā)作，最近開(kāi)始逛商店散步。開(kāi)始逛商店散步。O O 客觀客觀: :發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測(cè)血糖為發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測(cè)血糖為 68mg/dl.68mg/dl.A A 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià): : 可能為低血糖反應(yīng)可能為低血糖反應(yīng)P P 計(jì)劃：計(jì)劃： 繼續(xù)

41、在不適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島繼續(xù)在不適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動(dòng)方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎素劑量，指導(dǎo)病人改變活動(dòng)方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼辦，如還有問(wèn)題可隨時(shí)打電話。麼辦，如還有問(wèn)題可隨時(shí)打電話。2021/3/2775 3. 制定疾病管理工作指南制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征, ,事先設(shè)計(jì)好表事先設(shè)計(jì)好表格格, ,以處理的輕重緩急分類而制定的。以處理的輕重緩急分類而制定的。例如題目可包括例如題目可包括“小兒發(fā)熱小兒發(fā)熱”、“成人胸痛成人胸痛”等等, ,處理方處理方式可分為家庭自我處理、式可分為家庭自我

42、處理、 診所處理和急診處理。診所處理和急診處理。2021/3/2776 疾病管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)疾病管理的評(píng)價(jià)指標(biāo) 測(cè)量結(jié)果對(duì)于疾病測(cè)量結(jié)果對(duì)于疾病管理成功與否也是管理成功與否也是十分重要的十分重要的,這些反這些反饋的結(jié)果對(duì)于找出饋的結(jié)果對(duì)于找出管理的不足管理的不足,提高疾提高疾病管理質(zhì)量十分有病管理質(zhì)量十分有幫助。幫助。 n經(jīng)費(fèi)結(jié)果經(jīng)費(fèi)結(jié)果n臨床結(jié)果臨床結(jié)果n行為結(jié)果行為結(jié)果n生活質(zhì)量生活質(zhì)量n滿意度結(jié)果滿意度結(jié)果2021/3/2777 經(jīng)費(fèi)結(jié)果經(jīng)費(fèi)結(jié)果n醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用 (包括住院、急診和門(mén)診次數(shù)包括住院、急診和門(mén)診次數(shù)) n藥費(fèi)藥費(fèi)n節(jié)約經(jīng)費(fèi)節(jié)約經(jīng)費(fèi)%, 計(jì)算時(shí)要考慮到醫(yī)療波動(dòng)趨勢(shì)計(jì)算時(shí)要考慮

43、到醫(yī)療波動(dòng)趨勢(shì) 如果疾病管理項(xiàng)目用于高費(fèi)用人群如果疾病管理項(xiàng)目用于高費(fèi)用人群,增長(zhǎng)增長(zhǎng) 的趨勢(shì)將會(huì)減慢。的趨勢(shì)將會(huì)減慢。2021/3/2778 臨床結(jié)果臨床結(jié)果1.臨床過(guò)程結(jié)果臨床過(guò)程結(jié)果 如自我血壓測(cè)量情況如自我血壓測(cè)量情況,心衰病人每天稱體重的情況心衰病人每天稱體重的情況2.臨床結(jié)果臨床結(jié)果n主觀測(cè)量的臨床結(jié)果主觀測(cè)量的臨床結(jié)果 如如: 自我報(bào)告血糖讀數(shù)自我報(bào)告血糖讀數(shù) 吸煙率吸煙率 自我報(bào)告疼痛指數(shù)自我報(bào)告疼痛指數(shù)n主觀測(cè)量的臨床結(jié)果主觀測(cè)量的臨床結(jié)果 如如: 血壓、脈搏、體重血壓、脈搏、體重 實(shí)驗(yàn)室測(cè)量值實(shí)驗(yàn)室測(cè)量值 任何醫(yī)生對(duì)病人的觀察任何醫(yī)生對(duì)病人的觀察2021/3/2779 行為

44、結(jié)果行為結(jié)果n吸煙行為吸煙行為n膳食膳食n運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)n飲酒飲酒n壓力壓力2021/3/2780生活質(zhì)量結(jié)果生活質(zhì)量結(jié)果包括包括n 一般健康狀況n體力功能n身體功能n情感n腦健康n社會(huì)能力2021/3/2781滿意度結(jié)果滿意度結(jié)果滿意度的調(diào)查通常是由外部機(jī)構(gòu)執(zhí)行的。滿意度的調(diào)查通常是由外部機(jī)構(gòu)執(zhí)行的。n病人的滿意度病人的滿意度n醫(yī)生的滿意度醫(yī)生的滿意度n疾病管理項(xiàng)目投資者的滿意度疾病管理項(xiàng)目投資者的滿意度2021/3/2782現(xiàn)階段廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)疾病管理現(xiàn)狀現(xiàn)階段廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)疾病管理現(xiàn)狀一、主要管理病種一、主要管理病種 原發(fā)性高血壓病原發(fā)性高血壓病 2型糖尿病型糖尿病2021/3/2783二、主要管理情況2型糖尿病患者社區(qū)管理的主要內(nèi)容包括: 1.糖尿病篩查和行為干預(yù):轄區(qū)內(nèi)45歲及以上常住居民,每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行血糖篩查,并作好記錄。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,指導(dǎo)其每年至少測(cè)1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)