良性前列腺增生的尿動(dòng)力學(xué)檢查

1、良性前列腺增生的尿動(dòng)力學(xué)檢查良性前列腺增生的尿動(dòng)力學(xué)檢查目的l明確診斷l(xiāng)病理生理F逼尿肌功能F預(yù)測(cè)手術(shù)效果F指導(dǎo)治療l判斷療效l術(shù)后癥狀分析BPHBPOLUTS下尿路癥狀(LUTS)BOO逼尿肌的反應(yīng)BPHLUTS非BPH梗阻原因逼尿肌老化神經(jīng)原性疾病原發(fā)性膀胱疾病多尿良性前列腺增生的（BPH）定義良性前列腺增大(BPE)良性前列腺梗阻(BPO)膀胱出口梗阻(BOO)下尿路癥狀(LUTS)BPELUTSBOO膀胱對(duì)BOO的反應(yīng)l逼尿肌不穩(wěn)定/順應(yīng)性降低F尿頻F尿急F急迫性尿失禁l逼尿肌收縮性受損F尿線無(wú)力F排尿躊躇F間斷排尿F殘余尿量增加BPH的臨床癥狀l儲(chǔ)尿期癥狀儲(chǔ)尿期癥狀（刺激癥狀） 尿頻

2、 尿急 夜尿增多 急迫性尿失禁l排尿期癥狀排尿期癥狀（梗阻癥狀） 排尿躊躇 排尿費(fèi)力 尿線變細(xì) 尿流無(wú)力 射程縮短 尿末滴瀝 尿流時(shí)間延長(zhǎng) 急性/慢性尿潴留 充盈性尿失禁國(guó)際BPH咨詢委員會(huì)建議：良性前列腺梗阻的診斷程序l基本檢查 每個(gè)病人均應(yīng)該進(jìn)行l(wèi)建議性檢查 鼓勵(lì)初評(píng)時(shí)進(jìn)行：如、l選擇性檢查 由臨床醫(yī)生決定是否進(jìn)行：如l非建議性檢查 如UPP、EMG、CMG（充盈期）尿流率測(cè)定(Uroflowmetry)l疑BPH者，均作尿流率測(cè)定,無(wú)創(chuàng),篩選指標(biāo)lQmax價(jià)值大于Qavel曲線形狀尿流率測(cè)定(Uroflowmetry)l影響因素年齡:隨年齡降低 尿量:不少于125150ml體位:站立位心

3、理環(huán)境重復(fù)性:可能不完全一致尿流率測(cè)定(Uroflowmetry)l男性正常參考值 年齡(歲) Qmax(ml/s) 22 4060 18 60 13尿流率測(cè)定(Uroflowmetry)l判斷梗阻 Qmax(ml/s) BOO 15 無(wú) 10, 15 可疑 10 有BPH尿流曲線：75歲，Qmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，PVR=20 ml。曲線呈多峰狀，尿流率下降緩慢，有尿末滴瀝。 尿流率測(cè)定(Uroflowmetry)l優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、篩選隨診l缺點(diǎn):不能鑒別梗阻與逼尿肌收縮無(wú)力 Qmax 15 ml/s 不能排除BOO殘余尿(PVR)

4、l評(píng)價(jià)膀胱排空l(shuí)BPH咨詢委員會(huì)建議初診、治療中治療后使用l測(cè)量方法導(dǎo)尿法 最準(zhǔn)確，但痛苦、醫(yī)源性感染 超聲:D1D2 D3 0.7 : 三維,12切面,準(zhǔn)確,快捷, 無(wú)創(chuàng),無(wú)醫(yī)源性感染,易掌握殘余尿(PVR)l正常參考值0.092.24 ml,平均0.53 ml男性: 78% 5 ml, 100 12 mll缺點(diǎn)重復(fù)檢查結(jié)果差異大與BPH癥狀和體征的相關(guān)性差未經(jīng)證實(shí)可以預(yù)測(cè)BPH的手術(shù)效果未經(jīng)證實(shí)可以提示膀胱和腎功能受損充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(CMG)l非常規(guī)檢查l指征疑原發(fā)性膀胱功能損害疑神經(jīng)源性膀胱尿潴留前列腺術(shù)后無(wú)改善者充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(CMG)l內(nèi)容感覺(jué)（Sensation）穩(wěn)

5、定性： *Pdet 15 cmH2O（舊） *Pdet任何幅度，只要伴尿急癥狀（新，ICS） *逼尿肌高反射（Detrusor hyperreflexia， 神經(jīng)源性） 充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(CMG)l內(nèi)容穩(wěn)定性： 逼尿肌不穩(wěn)定（Detrusor instablity，DI） *3/4的BPH存在DI *與儲(chǔ)尿期癥狀（如尿頻、尿急、急迫性尿 失禁）有密切關(guān)系充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(CMG)l內(nèi)容順應(yīng)性（Compliance） *代表膀胱容量與膀胱壓力之間的關(guān)系 *單位：ml/cmH2O *正常值： 40 ml/cmH2O * *原因：膀胱壁增厚、纖維增生、僵硬、逼尿肌痙攣充盈期膀胱壓力容積測(cè)

6、定(CMG)l內(nèi)容膀胱容量（Capacity） CMG檢查過(guò)程中測(cè)定的最大膀胱容積，即病人感到必須排尿時(shí)的膀胱容積。 BPH病人的CMG測(cè)定：63歲，灌液55ml時(shí)囑病人咳嗽，隨之連續(xù)出現(xiàn)2次強(qiáng)烈的逼尿肌無(wú)抑制性收縮，伴劇烈疼痛。壓力-流率測(cè)定（Voiding Pressure-flow Studies）l尿道阻力與逼尿肌收縮性 21%臨床BPH無(wú)BOO（楊勇等，1999） 5%BPH的Qmax 15ml/s（Gerstenberg等， 1991） 壓力-流率測(cè)定（Voiding Pressure-flow Studies） 近30%逼尿肌功能受損而無(wú)BOO者尿流率降低 排尿量大于150ml時(shí)

7、，由最大尿流率預(yù)測(cè)排尿情況 壓力-流率 Qmax(ml/s) 例數(shù) 梗阻 無(wú)梗阻 10 135 （38%） 119（88%） 16（12%） 1015 130 （37%） 92（71%） 38（29%） 15 91 （26%） 44（48%） 47（52%） 合計(jì) 356（100%） 255（72%） 101（28%） 壓力-流率測(cè)定（Voiding Pressure-flow Studies）l指征尿流率和PVR不足以提示BOO （如Qmax 15 ml/s）擬行手術(shù)治療術(shù)后無(wú)改善者目的BOO逼尿肌收縮力壓力-流率測(cè)定（Voiding Pressure-flow Studies）lBOO的定

8、義： 逼尿肌收縮充分（幅度、持續(xù)時(shí)間、速度） 低尿流率l正常男性排尿期Pdet 2035 cmH2O 壓力-流率測(cè)定（Voiding Pressure-flow Studies）逼尿肌壓力逼尿肌壓力 尿流率尿流率 結(jié)果結(jié)果 低 正常 無(wú)梗阻 高 低 梗阻 低 低 收縮弱 高 正常 梗阻+收縮強(qiáng) 壓力-流率測(cè)定（Voiding Pressure-flow Studies）l經(jīng)驗(yàn)性診斷標(biāo)準(zhǔn) (Blaivas JG, 1990; Griffiths BA, 1996)BOOFPdet 40 cmH2O；Qmax 12 ml/s逼尿肌收縮性受損Pdet 30 cmH2O；Qmax 12 ml/s可疑梗

9、阻FPdet 30 40 cmH2O；Qmax 2 梗阻Pmuo 40 cmH2O 梗阻斜率: (Pdet at QmaxPmuo)/QmaxA-G圖(Abrams-Griffiths Nomogram)l不能診斷逼尿肌收縮性l不能直接了解BOO程度lAG數(shù)（現(xiàn)稱BOO index，BOOI） *計(jì)算公式:AG數(shù)=Pdet at Qmax2Qmax *判斷: AG數(shù) BOO 40 有,正比 2040 可疑 20 無(wú) ICS暫定標(biāo)準(zhǔn)壓力-流率圖020406080100051015202530線性化被動(dòng)尿道阻力關(guān)系圖(LinPURR)l又稱Schfer圖l梗阻程度、收縮力l梗阻程度分七區(qū)0 區(qū):無(wú)

10、BOO區(qū):輕度BOO 區(qū):與BOO成正比l逼尿肌收縮力分6級(jí): VW (很弱),W（弱減), W+（弱加) N(正常減), N+(正常加),ST(強(qiáng)烈) 0IIIIIIIVVVIVWW-W+N-N+STPdet cmH2O10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130Qura ml/s2468101214161822na男，84歲，排尿困難1年，排不出尿而留置尿管8月。DRE:前列腺III大，質(zhì)中，未捫及硬 節(jié)。箭頭示無(wú)抑制性收縮。n男22男，68歲，IPSS=27,QoL=5,前列腺39克,BPH。高壓低流，殘余尿量105ml。尿道壓力分布圖(Urethral

11、 Pressure Profilometry,UPP)不能提供有用的資料尿道外括約肌肌電圖（Electromyography，EMG）l不常用l與逼尿肌-外括約肌不協(xié)調(diào)鑒別影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（Videourodynamic Studies）l不常用l確定梗阻部位（如逼尿肌-內(nèi)括約肌不協(xié)調(diào)）lBPH術(shù)后尿失禁BPH術(shù)后癥狀分析l儲(chǔ)尿期癥狀術(shù)后3/4的DI消失，1/4不能逆轉(zhuǎn)膀胱過(guò)度敏感尿失禁（見(jiàn)后）l排尿期癥狀逼尿肌收縮無(wú)力 殘余梗阻CMG壓力-流率測(cè)定前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI)5%腦血管功能障礙Parkinson氏病前列腺切除不

12、徹底繼發(fā)性尿道或膀胱頸狹窄DI前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI)外括約肌損傷慢性尿潴留低順應(yīng)性膀胱高敏感性膀胱前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI)外括約肌損傷慢性尿潴留低順應(yīng)性膀胱高敏感性膀胱急迫性尿失禁壓力性尿失禁混合性尿失禁前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI)逼尿肌無(wú)抑制性收縮？功能性膀胱容量足夠？膀胱順應(yīng)性正常？壓力性尿失禁的嚴(yán)重程度（腹腔漏尿點(diǎn)壓力）發(fā)作與壓力誘發(fā)的逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)？排尿時(shí)逼尿肌收縮力足夠？如為充溢性尿失禁，有無(wú)出口梗阻證據(jù)？前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI)膀胱壓力容積測(cè)定!無(wú)抑制性收縮!順應(yīng)性!膀胱漏尿點(diǎn)壓力前列腺切除術(shù)后尿失禁(Postp