婦科急腹癥CT診斷

1、婦科急腹癥婦科急腹癥CT診斷診斷2013-10-22概述n婦科急癥是指與女性生殖系統(tǒng)相關(guān)、嚴(yán)重威脅婦女生命安全的急性病癥，包括：婦科急腹癥和陰道不規(guī)則出血（流產(chǎn)和功能性子宮出血，等）。n婦科急腹癥指因婦科疾病引起的劇烈急性腹痛?？梢允窃刑弁赐蝗患觿。蛟瓱o疼痛而突然發(fā)生。包括： 炎性急腹癥 出血性急腹癥 機(jī)械性急腹癥 損傷性急腹癥，等n女性一生經(jīng)歷新生兒期、幼兒期、青春期、性成熟期、更年期及老年期。n青春期-更年期是婦科急癥的高發(fā)期。 CT優(yōu)勢n作為臨床常見疾病之一的婦科急腹癥，其病因較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變化多樣，在癥狀不典型時進(jìn)行臨床診斷，其診斷正確率不高，很容易與外科急腹癥狀混淆，造成誤診

2、和漏診。n在定性分析急腹癥的病因時，由于腹部組織器官之間難以對比，如使用傳統(tǒng)的檢測方法如X射線法，會使得診斷準(zhǔn)確率不高。nB超檢測相比簡單易行，但缺點是B超檢測容易受腸內(nèi)環(huán)境和患者的體質(zhì)的影響。nCT掃描檢查，掃描時間較短，準(zhǔn)確率大大提高，而且掃描的范圍也大大提高。n目前CT掃描成為婦科急腹癥最常用的檢查方法，在婦科的急腹癥診斷中臨床價值較高。隨著近幾年來，各大醫(yī)院不斷普及CT檢查，從而顯著提高了婦科急腹癥的診斷準(zhǔn)確率。n婦科急腹癥多發(fā)于性成熟期n常見疾病包括：異位妊娠（宮外孕）黃體囊腫破裂卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎(輸卵管卵巢膿腫)子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂子宮肌瘤嵌頓、變性子宮破裂，劇烈痛經(jīng) ，等

3、宮外孕宮外孕n發(fā)生在宮腔內(nèi)膜以外的妊娠稱為異位妊娠發(fā)生在宮腔內(nèi)膜以外的妊娠稱為異位妊娠/宮宮外孕。外孕。n最常見（最常見（95%）的部位是輸卵管。）的部位是輸卵管。n宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見的婦科急腹癥之一。宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見的婦科急腹癥之一。n發(fā)生于育齡女性。發(fā)生于育齡女性。宮外孕宮外孕n三大癥狀：三大癥狀：q停經(jīng)停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在在40-60天天q腹痛腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時可出現(xiàn)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時可出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。上腹

4、痛，全腹痛。q陰道出血陰道出血：可少量，表現(xiàn)為：可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律月經(jīng)不規(guī)律”；亦可突然大量陰道出血。亦可突然大量陰道出血。q實驗室檢查：HCG增高增高宮外孕CT征象 (1)盆腔包塊盆腔包塊直接征象：直接征象：n包塊位 置多比鄰子宮，位于側(cè)后方，表現(xiàn)與就診時間(孕卵發(fā)育時間) 包塊成分及是否出血相關(guān)，可囊性 、 囊實性(胚囊型)和不均勻軟組織密度 。n胚泡形成初期，多薄壁規(guī)整的囊性，多 2cm 。n囊實性(胚囊型) 多為停經(jīng) 50 天后，約24cm，囊泡 的一 邊可有新 月形增 厚或 壁結(jié)節(jié)，代表胚盤組織。n不均勻軟組織包塊出現(xiàn)更 晚，常為停經(jīng) 3 個月左右，包塊內(nèi)囊性部分少或無。n異

5、位妊娠 在此階段常因供血不足而中止妊娠 。宮外孕CT征象n異位妊娠破裂出血時， 包塊常較大；平掃包塊內(nèi)高密度出血是特征性表現(xiàn)，增強掃描囊 壁或?qū)嵭圆糠侄嘤胁痪鶆蛎黠@強化， 高密度血塊無強化。(2) 盆腔積液或積血間接征象 是異位妊娠破裂出血的征象；液體多聚集在子宮直腸窩內(nèi)，多呈高密度。亦可隨出血時 間長短呈低密度或高 、等、低混雜密度。(3)子宮稍增大或正常，增大的子宮體積比正常宮內(nèi)妊娠要小，孕激素相關(guān)。2013-10-22 28歲 停經(jīng)后49天， 超聲考慮宮外孕2013-10-22 30歲，突發(fā)下腹疼痛1小時，有停經(jīng)史同前病例：女， 30歲，突發(fā)下腹痛1小時病例2：女，24歲 突發(fā)腹痛1天。

6、女，24歲 腹痛1天2013-10-2227Y 下腹痛2天，加劇5小時2013-10-222013-10-22黃體破裂n黃體破裂是婦科常見急腹癥之一，好發(fā)于1430歲的年輕女性，有人稱為“青春殺手”。n黃體破裂的臨床癥狀、表現(xiàn)差異很大。輕者出血不多，可自行愈合；嚴(yán)重者可發(fā)生大出血，需緊急手術(shù)治療。n黃體破裂最易發(fā)生于月經(jīng)中期后一周內(nèi)。n卵巢黃體破裂時間與月經(jīng)周期有關(guān)，可作為診斷依據(jù)。2013-10-22卵巢的周期性變化與黃體卵巢的周期性變化與黃體n青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化，稱為卵巢周期。n變化過程：卵泡發(fā)育及成熟，排卵，黃體形成與退化。性成熟期（妊娠哺乳期外），卵巢

7、不斷重復(fù)周期變化。n黃體的形成與退化分五個階段：黃體的形成與退化分五個階段：n血體期 增生期 血管形成期n成熟期：黃體約經(jīng)前一周左右（約排卵78天）發(fā)展至最高峰。此時直徑可13cm，約占卵巢的1/3，若受精，黃體能繼續(xù)維持至妊娠46個月才開始退化。n退化期：如不受孕，黃體退化，約排卵后9天，分泌減退，激素水平下降，46天后，月經(jīng)來潮，卵泡發(fā)育。黃體破裂-卵泡發(fā)育與黃體n黃體破裂好發(fā)于血體期成熟期，約下次月經(jīng)來前的8-12天。n可以有外傷等誘因。 黃體及黃體破裂CT表現(xiàn)n附件區(qū)囊性或囊實性包塊，圓形或類圓形，直徑約2-6cm，大于4cm者少見；邊界可清楚或不清楚。n病灶內(nèi)密度不均勻，其內(nèi)可見稍高

8、密度或高密度出血灶。n增強后囊壁強化，囊液不強化。n子宮直腸凹可見低密度區(qū)或稍高密度液性出血區(qū)。n無停經(jīng)史，HCG陰性。2013-10-2230Y 突發(fā)腹痛2小時，無停經(jīng)史24歲，同房后突發(fā)下腹痛14小時女 48歲，發(fā)現(xiàn)盆腔囊腫半月，突發(fā)腹痛15小時，無停經(jīng)史保守治療2天后癥狀緩解出院，結(jié)合病史考慮黃體破裂？卵巢腫瘤（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)n診斷診斷q卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)典型臨床表現(xiàn)：突發(fā)一突發(fā)一側(cè)下腹部疼痛，持續(xù)性且隨活動加劇。側(cè)下腹部疼痛，持續(xù)性且隨活動加劇。q疼痛程度依囊腫機(jī)械障礙程度而異，可可伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者休克。伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重者休克。q部分患者的疼痛可隨體位改變而加

9、重或部分患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解。緩解。q婦科檢查：疼痛側(cè)附件區(qū)觸及包塊，蒂婦科檢查：疼痛側(cè)附件區(qū)觸及包塊，蒂部壓痛。部壓痛。 卵巢腫瘤（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)n卵巢腫瘤（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)一般伴有附件扭轉(zhuǎn)，是婦科常見急腹癥之一，患者突發(fā)下腹痛或腹痛逐漸加重、查體或超聲發(fā)現(xiàn)附件腫塊時，應(yīng)考慮腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可能。n扭轉(zhuǎn)主要發(fā)生在生育期婦女，扭轉(zhuǎn)蒂部分通常包含卵巢的固有韌帶、骨盆漏斗韌帶、輸卵管及其系膜等、韌帶中包繞卵巢的動靜脈分支及子宮血管，為卵巢和子宮提供營養(yǎng)支持。n對此類疾病的早期診斷、早期治療，解除扭轉(zhuǎn)對保留輸卵管、卵巢功能、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。卵巢腫瘤（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)卵巢

10、腫瘤（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)n根據(jù)扭轉(zhuǎn)程度分二型：根據(jù)扭轉(zhuǎn)程度分二型： 完全扭轉(zhuǎn)360 不完全扭轉(zhuǎn)360n扭轉(zhuǎn)周數(shù)越多，緊張度越大，時間越長，病情越重，缺血、水腫、壞死，附件區(qū)腫物張力大，壓痛，以瘤蒂部最明顯。n合并感染或破裂，白細(xì)胞可升高、可有發(fā)熱及腹膜刺激征，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)合并發(fā)熱、腹痛時，臨床上易誤診為急性闌尾炎。n不完全扭轉(zhuǎn)：血循環(huán)未完全受阻，無壞死，癥狀較輕，疼痛呈間歇性，可自行復(fù)位緩解，不易與盆腔炎、憩室炎及尿路結(jié)石等疾病鑒別。比較影像學(xué)比較影像學(xué)n目前，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷以超聲為主，但超聲易受腸氣影響，受操作者技術(shù)水平影響較大，特征性圖像顯示率較低，診斷準(zhǔn)確率僅為24%。n卵巢囊腫蒂扭

11、轉(zhuǎn)的臨床癥狀及實驗室檢查缺乏特異性，工作中被誤診為外科疾病行CT 或MI檢查者日趨增多。nCT 有較高時間分辨率及空間分辨率，結(jié)合MPR等后處理、增強血管成像，多數(shù)的患者一般對腫瘤（囊腫）的診斷較容易，在最佳位置時能夠?qū)εまD(zhuǎn)的蒂部進(jìn)行較好觀察。卵巢腫瘤（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)CTCT征象征象nCT發(fā)現(xiàn)腫瘤或囊腫不難，但需要判斷有無蒂扭轉(zhuǎn)。n一般囊壁薄，常小于3 mm ，發(fā)生扭轉(zhuǎn)后, 由于血運障礙, 囊壁充血、水腫，均勻或不均勻增厚。有學(xué)者認(rèn)為均勻性囊壁增厚大于3 mm 或局限性增厚大于10 mm 是囊腫扭轉(zhuǎn)常見征象，可與周圍組織不同程度粘連，合并囊腫破裂，邊緣不規(guī)則凹陷或皺縮。n扭

12、轉(zhuǎn)合并囊內(nèi)出血可見低、高密度的液-液平。扭轉(zhuǎn)囊腫表面滲出或出血，CT 見囊腫周緣或子宮直腸窩積液，積液CT值大于40 HU（血性）, 結(jié)合其它征象，對診斷扭轉(zhuǎn)有意義。n實性或囊實性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，更易出現(xiàn)水腫、壞死、出血。n增強后血管成像有時見血管狹窄、閉塞，子宮卵巢血管常較迂曲，應(yīng)注意鑒別。 50歲 腹痛待查 50歲 腹痛待查50歲 腹痛待查40歲，腹痛待查女，40歲，腹痛待查，診斷？ 40歲，腹痛待查 21歲 發(fā)現(xiàn)腹部包塊半年余21歲 發(fā)現(xiàn)腹部包塊半年余，診斷？21歲 發(fā)現(xiàn)腹部包塊半年余 84歲 2016-09-01 84歲 腫瘤伴出血？2016-9-3盆腔CT增強 診斷？2013-3-16老

13、片 出血？粘液性囊腺瘤？已出院！女 76歲 下腹痛嘔吐3天 右卵巢囊腺瘤？ 右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)n術(shù)中所見：子宮前位，右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)360度，約8*9*7cm，表面色黑，右側(cè)卵巢增大，約4*5*5cm，表面光滑，活動可，雙側(cè)輸卵管未見明顯異常。n病理提示：雙側(cè)“卵巢”良性囊性病變，其中右側(cè)出血、梗死。 急腹癥患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊、平掃密度較高、增強強化輕或無強化、瘤周見條帶狀或團(tuán)塊狀影與子宮相連時應(yīng)考慮到卵巢腫瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)的可能。 注意結(jié)合病史及婦科檢查。注意結(jié)合病史及婦科檢查。急性輸卵管及卵巢炎n輸卵管炎為盆腔生殖器官炎癥中最多見的一種。卵巢臨近輸卵管，輸卵管炎繼續(xù)擴(kuò)展可引起卵巢炎。卵巢炎與輸卵管炎

14、合并發(fā)生者，稱為輸卵管卵巢炎或附件炎。n輸卵管卵巢炎多發(fā)生于生育期年齡，以2535歲發(fā)病率最高，青春期前后少女及更年期婦女很少見。n有時雖有嚴(yán)重的輸卵管炎癥病變，而其附近的卵巢卻仍保持正常。n卵巢炎很少單獨發(fā)生，但流行性腮腺炎病毒對卵巢有特殊的親和力，可經(jīng)血行感染而單獨發(fā)生卵巢炎。n輸卵管卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫 多繼發(fā)于急性盆腔感染，有下腹疼痛病史，可有白帶增多或月經(jīng)不正常，盆腔雙合檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件壓痛和宮頸觸痛。2022-5-11532013-10-22輸卵管卵巢膿腫CT表現(xiàn)n輸卵管積液或積膿，一般23cm大小，表現(xiàn)為子宮角附近不同低密度的囊性病變。病變內(nèi)容物為漿液性時呈水樣密度（520H

15、u），為膿液時密度稍高（1040 Hu）。n卵巢膿腫也表現(xiàn)為附件區(qū)液體聚集，可有厚而不規(guī)則的壁。n增強掃描，膿腫壁和分隔因強化顯示更清楚。n腹水和盆腔脂肪結(jié)構(gòu)不清是鄰近結(jié)構(gòu)炎癥的特異征象。55左側(cè)輸卵管積水雙側(cè)輸卵管積水56雙側(cè)輸卵管膿腫女 18歲 發(fā)熱7天下腹痛5天 盆腔膿腫破裂 25歲，腹痛不適8+天 診斷？女 41歲 下腹部疼痛一天，未孕，追問病史有反復(fù)發(fā)作史。 雙側(cè)輸卵管積水？巧克力囊腫？ 雙輸卵積水67子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥n子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置而形成的一種女性常見婦科疾病。n內(nèi)膜細(xì)胞正常情況下生長于子宮腔內(nèi)膜

16、，由于宮腔通過輸卵管與盆腔相通，使得內(nèi)膜細(xì)胞可經(jīng)由輸卵管進(jìn)入盆腔異位生長。n發(fā)病機(jī)制有多種說法，子宮內(nèi)膜種植學(xué)說被普遍認(rèn)可n多發(fā)于生育年齡的女性，青春期前不發(fā)病，絕經(jīng)后異位病灶可逐漸萎縮退化。2013-10-22病理與臨床病理與臨床n子宮內(nèi)膜異位癥：主要病理變化為異位內(nèi)膜周期性出血及其周圍組織纖維化，形成異位結(jié)節(jié)n主要癥狀：痛經(jīng)經(jīng)前1-2天疼痛，經(jīng)期第1天最劇，月經(jīng)干凈時消失。 月經(jīng)異常月經(jīng)過多或者周期紊亂。不孕，不孕率40%50% 。性交疼痛 經(jīng)期排便次數(shù)增加、疼痛。n實驗室檢查：CA125 抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）n病變可波及所有的盆腔組織和器官，以卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等部最常見

17、，也可發(fā)生于腹腔、胸腔、四肢等處。69子宮內(nèi)膜異位癥的常見部位子宮內(nèi)膜異位癥的常見部位 卵巢、子宮漿膜、卵巢、子宮漿膜、輸卵管、子宮骶輸卵管、子宮骶骨韌帶、子宮直骨韌帶、子宮直腸凹、直腸、膀腸凹、直腸、膀胱等胱等盆腔的盆腔的“沙塵暴沙塵暴”1920年年Cullen創(chuàng)作的異位子宮內(nèi)膜組織部位簡圖創(chuàng)作的異位子宮內(nèi)膜組織部位簡圖巧克力囊腫巧克力囊腫n巧克力囊腫系異位子宮內(nèi)膜周期性出血，在卵巢內(nèi)形成單個或多個囊腫，囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀如巧克力，稱之為巧克力囊腫。大小隨月經(jīng)周期性變化。40歲，發(fā)熱3天入院。婦科B超示：盆腔囊腫。40歲，發(fā)熱3天入院。婦科B超示：盆腔囊腫。40歲，發(fā)熱3天入院。婦科B超示：盆腔囊腫。45歲，下腹部包塊1年余。巧克力囊腫？45歲，下腹部包塊1年余。巧克力囊腫？子宮破裂子宮破裂n子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂