小兒泌尿道感染

1、小兒泌尿道感染小兒泌尿道感染概念：概念： 泌尿道感染(UTI)是病原體直接侵入尿路,在尿 液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜或組織而引起的炎性損傷。細(xì)菌細(xì)菌 真菌真菌 支原體支原體 病毒病毒 尿道、膀胱、尿道、膀胱、腎盂及腎實(shí)質(zhì)腎盂及腎實(shí)質(zhì) 膿尿膿尿或或菌尿菌尿?yàn)樘卣?，為特征，可有可有尿路刺激征、發(fā)尿路刺激征、發(fā)熱及腰痛熱及腰痛等癥狀等癥狀。概述 感染可累及上、下泌尿道，因定位困難統(tǒng)稱為尿感。 根據(jù)病程是否達(dá)到6個(gè)月，分為急性及慢性兩種。前者起病急，癥狀較典型易于診斷。慢性及反復(fù)感染者可導(dǎo)致腎損害。 小兒時(shí)期反復(fù)感染者，多伴有泌尿系結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)認(rèn)真查找原因，解除先天性梗阻，防止腎損害及瘢痕形成。1、

2、致病原：、致病原： 多數(shù)細(xì)菌可引起泌尿道感染，以，最常見的是大腸桿菌，占首次感染的80%。其次為克雷白桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌等。革蘭陽性菌較少見，主要為表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和腸球菌；病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：2、易感因素、易感因素 （1）與小兒解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。小兒輸尿管長而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全，易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染； （2）小兒泌尿系統(tǒng)畸形多見，如后尿道瓣膜、腎盂-輸尿管連接部狹窄，各種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等，常造成尿潴留有利于細(xì)菌生長。 （3）膀胱輸尿管返流與泌尿道感染發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，膀胱輸尿管返流可為先

3、天發(fā)育異?；蚝筇煲蛩厮?。嬰兒的發(fā)病數(shù)較高，隨年齡增長而漸緩解。 另外排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和非神經(jīng)性膀胱也易致泌尿道感染 （4）其他如等均易致泌尿道感染。3、感染途徑：、感染途徑： 上行感染是小兒泌尿道感染的主要途徑； 血源性感染通?？蔀槿頂⊙Y的一部分，主要見于新生兒和小嬰兒； 慢性菌血癥患兒，如感染性心內(nèi)膜炎和腦室- 心房分流等也可致血源性感染。 泌尿系鄰近組織感染和腎周膿腫，闌尾膿腫和盆腔炎癥等可直接蔓延引起泌尿道感 染。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1、急性尿路感染急性尿路感染 。 （1）新生兒:多由血行感染引起。以全身癥狀為主，輕重不一?？蔀闊o癥狀型細(xì)菌尿，或呈嚴(yán)重的敗血癥表

4、現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、體溫不升、體重不增、拒奶、腹瀉、黃疸、嗜睡和驚厥等。 （2）嬰幼兒：仍以全身癥狀為主，局部癥狀輕微。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹瀉等，部分患兒有尿路刺激癥狀，還可引起頑固性尿布皮炎。 （3）年長兒：表現(xiàn)與成人相似，下尿路感染以膀胱刺激癥狀如，全身癥狀輕。上尿路感染多有，有時(shí)也伴有尿路刺 激癥狀。 2、慢性尿路感染、慢性尿路感染輕者無明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作者有貧血、乏力、腰痛、生長發(fā)育遲緩，重者腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓 。輔助檢查：輔助檢查：留尿時(shí)，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿及時(shí)送檢，嬰幼兒用無菌尿袋收集尿標(biāo)本;如疑其結(jié)果不可靠可行恥骨上膀既穿刺抽取尿標(biāo)本;非不

5、得已方行導(dǎo)尿，必須嚴(yán)格消毒，以免插管時(shí)將前 1/3尿道細(xì)菌帶入膀胱。（1）尿常規(guī) 清潔中段尿離心沉渣鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/高倍鏡視野，或白細(xì)胞成堆、白細(xì)胞管型有診斷意義。但也可正常，尤其對(duì)于新生兒。（2）尿涂片找細(xì)菌 取一滴混勻新鮮尿置玻片上烘干，革蘭氏染色，每油鏡視野1個(gè)，有診斷意義 （3）尿細(xì)菌培養(yǎng) ，菌落計(jì)數(shù)超過，男性有診斷意義，女性為可疑。（4）影像學(xué)檢查 反復(fù)感染或遷延不愈者應(yīng)進(jìn)行，以觀察有無泌尿系畸形和膀胱輸尿管反流。常有：等。影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于： 檢查泌尿系有無畸形； 慢性腎損害或腎瘢痕情況；輔助上尿路感染的診斷。常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路超聲檢查(USG)、

6、VCUG和DMSA等。膀胱輸尿管反流（ VUR） UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無潛在的尿路發(fā)育異常、評(píng)價(jià)腎臟功能、預(yù)防和治療UTI復(fù)發(fā)，以最大程度的保護(hù)腎功能。 VUR即為最常見的尿路畸形原因之一。膀胱輸尿管反流 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達(dá)30 50 。膀胱輸尿管反流 VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的5級(jí)分類方法進(jìn)行VUR的診斷。 I級(jí)：尿反流只限于輸尿管； 級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無擴(kuò)張，腎盞穹隆正常； 級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(或)輕度變鈍； IV級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消

7、失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡； V級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。完整的泌尿系感染的診斷 病程診斷：急性尿路感染（病程在6個(gè)月以內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個(gè)月以上，病情遷延者）。 定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。 定性(病原學(xué)診斷）：特異性感染指由真菌、病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細(xì)菌所引起的尿路感染。完整的泌尿系感染的診斷 有無復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。 發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再

8、發(fā)性尿路感染。 癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見于醫(yī)院就診的患兒；無自覺癥狀僅在尿篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱無癥狀性尿路感染泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀性菌尿） 有尿道感染癥狀 清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)10 5菌落數(shù)ml泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（無癥狀性菌尿） 臨床無任何癥狀，并符合下列指標(biāo)之一者： 連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)10萬ml，且為同一菌株 一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105ml，尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10個(gè)HP 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長其它（補(bǔ)充） 對(duì)于女童一次清潔中斷尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于105ml基本可以診斷，如3次陽性結(jié)果，那么感染的可能性大于95，如果菌落計(jì)數(shù)在104 一105ml

9、之間，則結(jié)合臨床癥狀，需重復(fù)培養(yǎng)，低于105考慮污染； 男童清潔中斷尿標(biāo)本培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于104提示泌尿系感染；其它（補(bǔ)充） 無論性別，經(jīng)導(dǎo)尿獲得的尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)達(dá)到104ml均考慮感染，介于10 3104ml時(shí)應(yīng)予復(fù)查。 對(duì)于膀胱穿刺尿的培養(yǎng)結(jié)果只要發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性細(xì)菌即可診斷。 對(duì)于陽性球菌菌落計(jì)數(shù)103ml方考慮感染存在。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)：急性期臥床休息，多飲水，勤排尿；女童注意清潔外陰?？诜詨A化尿液，減輕膀胱刺激癥狀、增強(qiáng)抗生素類藥物療效，但以免降低藥效。 若患兒年齡23個(gè)月，不能耐受足量口服攝入，有全身疾病或免疫功能受損，或上尿道感染、應(yīng)住院采用廣譜抗生素靜脈給藥 抗生素可聯(lián)合應(yīng)用氨

10、基糖苷類加氨芐青霉素或頭孢菌素，或用第三代頭孢菌素。 靜脈給藥常持續(xù)4872小時(shí)，直到體溫正常和臨床穩(wěn)定，此時(shí)可改為對(duì)致病菌敏感的口服抗生素治療。急性泌尿道感染的抗菌治療慢性泌尿道感染的抗菌治療 選用的抗菌藥物與急性泌尿道感染相似，常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程可適當(dāng)延長，通常治療24周。若無效，可選用敏感藥物分24組輪換應(yīng)用，每組藥用1個(gè)療程，療程結(jié)束后停藥35天，共24個(gè)月。慢性泌尿道感染的抗菌治療 如上述長程抗菌治療仍無效或常復(fù)發(fā)者可采用低劑量(常規(guī)劑量的1312)長期抑菌治療。常用SMZco、呋喃坦啶、頭孢立新、阿莫西林、諾氟沙星等任何一種藥物1次劑量，于每晚排尿后睡前服用，可長期服用至612個(gè)月，多可防止再發(fā)，尤其對(duì)重新感染引起再發(fā)的慢性腎盂腎炎更為有效。預(yù)防性抗生素應(yīng)用預(yù)防性抗生素應(yīng)用 建議