腦血管病血壓管理策略

1、腦血管病血壓管理策略腦血管病血壓管理策略一、背景二、腦血管病急性期血壓管理策略三、腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略 0510總死亡或壽命損失年總死亡或壽命損失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管病腦血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹瀉性疾病腹瀉性疾病新生兒期疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核結(jié)核麻疹麻疹交通事故交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾瘧疾先天性疾病先天性疾病壽命損失年壽命損失年死亡死亡1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告 中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率Stroke. 2006;37:63-68我國每年新發(fā)腦卒中我國每年新發(fā)腦卒中2

2、00萬萬人人 ，卒中死亡人數(shù)，卒中死亡人數(shù)165萬萬人人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù)中國 印度 俄羅斯 年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）北京 長沙 上海 0 020204040606080801001001201201401401601600 0505010010015015020020076.176.11501501351351

3、6516577775151不可糾治不可糾治年齡年齡 60 歲歲腦卒中家族史腦卒中家族史男性男性曾有曾有TIA或腦卒中或腦卒中可糾治可糾治 高血壓高血壓 LVH 房顫房顫 糖尿病糖尿病 高脂血癥高脂血癥 肥胖肥胖 吸煙吸煙American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: /presenter.jhtml?identifier=4716干預(yù)危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中病例數(shù)345,100140,00086,10065,80032,90

4、0050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓高血壓膽固醇膽固醇吸煙吸煙房顫房顫飲酒飲酒*以每年發(fā)生700,000例卒中估算Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001. 降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)百分比（降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)百分比（% %）8.78.743432323313137370 05 5101015152020252530303535404045455050氯吡格雷氯吡格雷(CAPRIE)(CAPRIE)n=6431n=6431噻氯匹定噻氯匹定(CATS)(CA

5、TS)n=1072n=1072普伐他汀普伐他汀(CARE)(CARE)n=4159n=4159雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫+ASA +ASA (ESPS-2)(ESPS-2)n=3299n=3299降壓治療 (PROGRESS) (PROGRESS)n=6105n=610535-45%35-45%卒中事件卒中死亡JNC 7高血壓指南：積極降壓達(dá)標(biāo)高血壓指南：積極降壓達(dá)標(biāo)顯著降低卒中發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低卒中發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)6-10%6-10%Aram V. Chobanian, et al.JAMA 2003;289:2560-2572血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓糖尿病或腎病患者血壓13

6、0/80mmHg其他患者其他患者140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年年4月月-6月，共納入全國月，共納入全國22個(gè)城市，個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科 5186例高血壓患者例高血壓患者總體總體伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13

7、.2%伴腎臟疾病伴腎臟疾病胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月 伴糖尿病患者n577 n537 缺失n 20例（3.5 %） 血壓未控制血壓未控制88.90%血壓控制血壓控制SBP 140 mmHgDBP 180mmHgSBP180mmHgDBP120mmHgDBP120mmHg緩慢降壓緩慢降壓積極降壓積極降壓不低于原不低于原血壓血壓80%80%降壓治療要尋求平衡點(diǎn)降壓治療要尋求平衡點(diǎn)MAPMAP=DBP+1/3PP在在60160Hg時(shí)時(shí),腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定，保證腦組織血液供應(yīng)。制使腦血流量保持恒定，保證

8、腦組織血液供應(yīng)。Bp220/120mmHg或或90/60mmHg時(shí)時(shí),便失去了保護(hù)性效應(yīng)便失去了保護(hù)性效應(yīng)（上下浮動(dòng)（上下浮動(dòng)1020mmHg ）Stroke，2007：38：1655-1711.Stroke，2007：38：1655-1711.Stroke，2007：38：1655-1711.中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.有高血壓病而無腦血管病有高血壓病而無腦血管病 急性腦血管病急性腦血管病 主要矛盾主要矛盾高血壓高血壓腦血液灌注腦血液灌注 140/90mmH 緩慢地使血壓維持在緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi)。安全的范圍內(nèi)。年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦血年齡、腦血

9、管的危險(xiǎn)因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度的狹窄及其程度 。急性卒中合急性卒中合并心衰并心衰/ /夾層夾層動(dòng)脈瘤例外動(dòng)脈瘤例外短暫的短暫的對癥處理對癥處理Bp 180/95mmHg 不干預(yù)血壓不干預(yù)血壓持續(xù)的持續(xù)的血壓超過指南規(guī)定的血壓超過指南規(guī)定的范圍，尤其是原有高范圍，尤其是原有高血壓病血壓病抗高血壓藥抗高血壓藥 嚴(yán)密監(jiān)測血壓嚴(yán)密監(jiān)測血壓腦出血腦出血腦缺血腦缺血24-48h內(nèi)，內(nèi)，75%-80%的患的患者血壓升高，低于者血壓升高，低于5%的的患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)SBP120mmHg 有有80%

10、的患者血壓升高，的患者血壓升高，血壓的數(shù)值高于缺血性血壓的數(shù)值高于缺血性卒中卒中 腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌注壓隨血壓變化。降壓太積極可注壓隨血壓變化。降壓太積極可以導(dǎo)致腦血流減少、梗死面積擴(kuò)以導(dǎo)致腦血流減少、梗死面積擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化大、神經(jīng)功能惡化 血腫擴(kuò)大或再出血，因血腫擴(kuò)大或再出血，因此，對于急性期腦出血此，對于急性期腦出血患者推薦降壓治療患者推薦降壓治療 也需要考慮個(gè)體化差異，參考病前有無慢性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間 降壓降壓降壓開始時(shí)間降壓開始時(shí)間緩慢進(jìn)行緩慢進(jìn)行個(gè)體化個(gè)體化維持平穩(wěn)維持平穩(wěn)靶器官保護(hù)靶器官保護(hù)抗高血壓治療需參

11、考以下幾方面抗高血壓治療需參考以下幾方面典型分水嶺梗死影像表現(xiàn)典型分水嶺梗死影像表現(xiàn)右頸內(nèi)動(dòng)脈右頸內(nèi)動(dòng)脈C2C2段次全閉塞段次全閉塞Question ? 分水嶺腦梗死分水嶺腦梗死多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄腦組織的灌注不足腦組織的灌注不足加重原有病情加重原有病情誘發(fā)新的梗塞誘發(fā)新的梗塞慎重降壓慎重降壓過快過低過快過低對卒中患者血管學(xué)的評(píng)價(jià)非常重要！對卒中患者血管學(xué)的評(píng)價(jià)非常重要！一、背景二、腦血管病急性期血壓管理策略三、腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.卒中二級(jí)預(yù)防的降壓藥物選擇原則卒中二級(jí)預(yù)防的降壓藥物選擇原則Circulatio

12、n 2006;113;e873-e923.降低事件風(fēng)險(xiǎn)降低事件風(fēng)險(xiǎn)對腦血流影響對腦血流影響安全性安全性藥物選擇應(yīng)關(guān)注藥物選擇應(yīng)關(guān)注血壓的血壓的調(diào)控調(diào)控降壓治療不會(huì)引起腦血流量下降（輕中度血壓增高）降壓治療不會(huì)引起腦血流量下降（輕中度血壓增高）降壓治療降壓治療降壓達(dá)標(biāo)是否會(huì)影響腦血流降壓達(dá)標(biāo)是否會(huì)影響腦血流Zhang R et al. Cerebral Hemodynamics After Short- and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension. Hypertension. 2007 M

13、ar 12 降壓治療能增加腦血流量（老年高血壓患者）降壓治療能增加腦血流量（老年高血壓患者）降壓治療降壓治療降壓達(dá)標(biāo)是否會(huì)影響腦血流降壓達(dá)標(biāo)是否會(huì)影響腦血流Lipsitz LA, Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects. Hypertension. 2005 Feb;45(2):216-21 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 28個(gè)研究，個(gè)

14、研究，179122例患者例患者 ACEI 或或 CCB，VS -Blocker，利尿劑，利尿劑 或安慰劑或安慰劑 預(yù)防卒中預(yù)防卒中：CCB 優(yōu)于其他治療，但優(yōu)于其他治療，但 ACEI 無差異無差異與與SBP下降有關(guān)下降有關(guān) 提示預(yù)防卒中：提示預(yù)防卒中：CCB better than ACEI腦卒中事件血壓下降血壓下降(mmHg)支持特定藥物支持特定藥物相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他藥物支持其他藥物L(fēng)aw et al. BMJ 2009；338：b1665CCBCCB減少卒中優(yōu)于其他類別減少卒中優(yōu)于其他類別與基線相比，與基線相比，CCBsCCBs顯著降低血壓變異

15、性顯著降低血壓變異性Webb AJ, et al.Lancet. 2010;375(9718):906-915.Lancet 2010; 375:906-915關(guān)注：對腦血流影響關(guān)注：對腦血流影響Hypertension Rea Vol.29,suppl(2006)只有鈣拮抗劑對腦血流無不良影響只有鈣拮抗劑對腦血流無不良影響腦血流量腦血流量上升；上升； 下降；下降； 無變化無變化: : 二氫吡啶類二氫吡啶類CCBCCB是唯一無絕對禁忌癥的降壓藥物是唯一無絕對禁忌癥的降壓藥物Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.ESC/ESH2003高血壓指南高血壓指南JSH2009高血壓指南高血壓指南ESC/E