醫(yī)院電子病歷檔案管理解析

1、編號：時(shí)間：2021年X月X日書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟 頁碼：第1頁共5頁醫(yī)院電子病歷檔案管理解析病案作為醫(yī)務(wù)人員客觀檢查病人的結(jié)果，從中能體現(xiàn)出病人的病情，掌握病人的診療過程，從而更好地利用其為病人提供針對性的服務(wù)。但是近年來,由于病人數(shù)量的增加和新醫(yī)改工作的順利實(shí)施，醫(yī)院病員的數(shù)量每年都在不斷地增加，病案數(shù)量也在迅猛增長，目前的病案庫房難以滿足不斷增長的病案存儲和管理的需要。在當(dāng)前的信息化時(shí)代下，越來越多的醫(yī)院開始注重信息化建設(shè)，病案管理已成為信息化建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。采用基于HIS的病案管理系統(tǒng)，具有諸多的優(yōu)勢，需要我們切實(shí)加強(qiáng)對其的應(yīng)用，才能更好地滿足實(shí)際發(fā)展的需要。以下筆者結(jié)合自身

2、的淺見展開如下分析。尤其是加強(qiáng)HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應(yīng)用，能有效的滿足醫(yī)院信息化建設(shè)和病案管理的需要。一、目前醫(yī)院在病案管理方面的現(xiàn)狀與不足分析（-）病案存儲空間不足。近年來，醫(yī)院每年的紙質(zhì)病歷檔案的數(shù)量快速劇增，使得醫(yī)院的病案存儲壓力日益加大。在這樣的形勢下，越來越多的醫(yī)院開始利用信息化管理手段輔助檔案管理的需要，但是在信息化建設(shè)方面嚴(yán)重滯后，在技術(shù)和資源以及人才方面較為缺乏，導(dǎo)致很多病案的信息化轉(zhuǎn)換和建設(shè)的難度較大。（二）原始病案存在安全隱患。病案作為十分珍貴的原始材料，必須要得到妥善保管，才能將其應(yīng)有的價(jià)值和作用發(fā)揮出來。但是就當(dāng)前來看，由于病案數(shù)量巨大，信息化建設(shè)乂處于初級階

3、段，經(jīng)常出現(xiàn)由于保管不當(dāng)和不到位,導(dǎo)致其得不到妥善的保管而出現(xiàn)這樣或那樣的問題，比如導(dǎo)致病案丟失、損壞、盜竊和篡改等，而這就會(huì)導(dǎo)致很多病案資料應(yīng)有的作用和價(jià)值難以有效的發(fā)揮出來，同時(shí)還有巨大的醫(yī)療糾紛。（三）傳統(tǒng)的管理模式難以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。目前，大部分病案管理仍采用傳統(tǒng)的管理模式,工作內(nèi)容主要是在以下兒個(gè)方面：一是回收；二是整理；三是裝訂；四是分類；五是上架保存；六是借閱。而這些工作不僅技術(shù)含量低，而且勞動(dòng)量較大。同時(shí)還要占用大量的人力資源。（四）病案資源利用率低。病案庫中的病案是寶貴的信息資源，由于采用的紙質(zhì)病案不僅占據(jù)的空間較大，而且浪費(fèi)的人力資源較大，檢索和查詢的難度較大，使得病案

4、信息資源的提取和利用難度較大。很多時(shí)候只能按照傳統(tǒng)的方式來處理，極大的影響了資料的利用，從而影響病人的治療，對病人的信息也難以全面的掌握1。二、病案管理中電子病歷檔案的作用（-）診療信息標(biāo)準(zhǔn)化。通過加強(qiáng)電子病歷模板的建設(shè)不僅能有效規(guī)范文字書寫和完善診療信息，而且還能有效的引導(dǎo)醫(yī)師和護(hù)士與其他操作人員能及時(shí)地錄入病案信息，從而有效的減少病案管理的隨意性，這樣既能確保臨床診斷更加正確，同時(shí)也能給診斷與處理提供有效的保證，預(yù)防差錯(cuò)與醫(yī)療事故的出現(xiàn)。（二）病案資料完整。電子病歷檔案不僅具備傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的作用，而且還有聲像和圖文等方面的信息。對于各種醫(yī)療檢查而言，不管是根據(jù)時(shí)間順序得到的相關(guān)信息資料，還

5、是靜止、動(dòng)態(tài)圖像均能利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行實(shí)時(shí)在線處理和傳輸數(shù)據(jù)，進(jìn)而有效的發(fā)揮出病案利用價(jià)值。比如在診療時(shí)過程中，利用其能提供三維影像，從而將醫(yī)學(xué)檢查進(jìn)行真實(shí)的再現(xiàn)。此外，在疑難病例的會(huì)診和重大疾病的治療，提供有力的保證。（三）便于查詢和檢索。借助信息數(shù)據(jù)庫平臺，比如HIS系統(tǒng)，不僅能快速、靈活地查詢有關(guān)病案資料，而且還能將醫(yī)療信息進(jìn)行及時(shí)地進(jìn)行調(diào)用。在系統(tǒng)中，能對疾病、手術(shù)、病人進(jìn)行有效的分類，而且還能通過輸入關(guān)鍵詞來檢索，同時(shí)還能對病案的去向、狀態(tài)進(jìn)行追蹤，有助于對病案信息的檢索和查詢，實(shí)現(xiàn)信息資料的共享。（四）實(shí)現(xiàn)信息共享。電子病歷檔案由于便于檢索和查詢，所以能有效的實(shí)現(xiàn)信息共享，因此在諸多的醫(yī)

6、院醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮了十分重要的作用，尤其是為實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，從而以互聯(lián)網(wǎng)為載體實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會(huì)診。（五）信息存儲及處理能力強(qiáng)大。電子病歷檔案因?yàn)樵趦Υ娣绞胶涂臻g上更加科學(xué)，布局更加節(jié)約空間，并且其安全性也得到了有效的提升。加上電子病歷檔案能有效的減少庫房的使用面積，而且不能減少對紙質(zhì)檔案的消耗和保管，對于促進(jìn)病案管理水平的提升有著不可或缺的作用。（六）便于質(zhì)量控制。HIS是利用網(wǎng)絡(luò)與軟件的支持下，能有效的實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療全過程實(shí)施立體化的監(jiān)控，乂能對每個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)在線監(jiān)控，使得病案質(zhì)量得以有效的提升。電子病歷檔案利用現(xiàn)代化手段對病歷進(jìn)行數(shù)字化加工，從而有效的提高病案信息的可利用程度，來實(shí)

7、現(xiàn)以“病人為中心全方位信息化管理服務(wù)理念，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要舉措2。三、HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應(yīng)用（-）注重歸檔方式的完善和優(yōu)化，促進(jìn)歸檔用途的拓展。在醫(yī)院電子病歷檔案管理中，加強(qiáng)HIS的應(yīng)用，給醫(yī)院在電子病歷檔案管理方面提供了專屬的通道，確保HIS滿足當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案管理之需求，是電子病歷檔案管理人員必須高度重視的問題。所以在電子病歷檔案管理中應(yīng)用HIS時(shí)，需要引導(dǎo)不同的業(yè)務(wù)科室，將歸檔后的電子病歷檔案實(shí)施編目整理工作，并以HIS為載體，將其及時(shí)地傳輸?shù)结t(yī)院檔案室之中，再根據(jù)實(shí)際情況，對電子病歷檔案管理的軟件類型進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?yōu)化和完善，尤其是電子病歷檔案的文檔格式需要統(tǒng)一和規(guī)

8、范,利用HIS進(jìn)行集中處理后得到的電子病歷檔案，需要及時(shí)地做好與醫(yī)院每個(gè)業(yè)務(wù)科室信息系統(tǒng)之間的對接，這樣才能更好地實(shí)時(shí)共享患者的電子病歷檔案。而在此基礎(chǔ)上，電子病歷檔案管理人員，還要根據(jù)統(tǒng)一的格式，就每年的新增電子病歷檔案信息實(shí)時(shí)鑒定與編目工作，并對HIS的電子病歷檔案信息進(jìn)行實(shí)時(shí)在線更新，以確保數(shù)據(jù)信息變得更加真實(shí)而乂完整和準(zhǔn)確。（二）注重檔案制度的完善和對部門職責(zé)的高度明確。從當(dāng)前來看，很多醫(yī)院在電子病歷檔案管理中還存在信息錄入殘缺和不規(guī)范的情況與問題，所以在利用HIS加強(qiáng)電子病歷檔案管理時(shí),需要對不同科室和人員在對電子病歷檔案進(jìn)行生成、歸檔、立卷時(shí)的行為，采取完善的制度來規(guī)范，根據(jù)HIS

9、在電子病歷檔案管理中的需要，對現(xiàn)有的電子病歷檔案管理制度進(jìn)行不斷完善，同時(shí).,將其作為醫(yī)院電子病歷檔案管理的考核體系之中。而在此基礎(chǔ)上，由于HIS在電子病歷檔案管理中應(yīng)用時(shí)涉及一線業(yè)務(wù)科室，所以需要HIS和一線業(yè)務(wù)科室以及醫(yī)院檔案室三個(gè)方面共同努力，將各自的職責(zé)進(jìn)行明確，并盡可能地將自身的專業(yè)優(yōu)勢發(fā)揮出來。就業(yè)務(wù)科室而言，需要嚴(yán)格把控病歷檔案的內(nèi)容和質(zhì)量。就HIS而言，就需要為電力病歷檔案提供良好的系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境，保證系統(tǒng)信息的安全性。對于檔案室而言，需要強(qiáng)化病歷檔案的管理工作，比如編目和整理，以及歸檔和編研與借閱等方面的工作。（三）強(qiáng)化資金、技術(shù)、人才投入，致力于隊(duì)伍素質(zhì)水平的提升。在醫(yī)院電子

10、病歷檔案管理中加強(qiáng)HIS的應(yīng)用，需要醫(yī)院在資金、技術(shù)和人才等方面的大力支持，而且三者缺一不可。所以醫(yī)院需要在這三個(gè)方面加大對其的投入。就資金而言，主要是加大軟硬設(shè)施的投入，在檔案管理方面投入一定的資金，注重檔案場所的建設(shè)，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化安全保障。而在技術(shù)方面，主要是切實(shí)注重HIS系統(tǒng)的維護(hù),確保系統(tǒng)運(yùn)行效率和安全性得到有效的提升，將電子病歷檔案風(fēng)險(xiǎn)有效的降到最低，以更好地確保醫(yī)院電子病歷檔案中的信息安全。而在人員方面，主要是加強(qiáng)對檔案管理人員、收集人員、HIS系統(tǒng)維護(hù)人員的職業(yè)道德教育，嚴(yán)格按照醫(yī)院電子病歷檔案管理規(guī)范，切實(shí)做好各方面的配合工作，才能更好地適應(yīng)未來發(fā)展的需要，切實(shí)提升整個(gè)醫(yī)院電子病歷檔案管理水平，以管理隊(duì)伍素質(zhì)水平的提升適應(yīng)新形勢下醫(yī)院電子病歷檔案HIS管理的需要3。四、結(jié)語綜上所述，醫(yī)院電子病歷檔案管理中，加強(qiáng)HIS的應(yīng)用，具有十分強(qiáng)烈的必要性。因此，我們必須切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀的分析，并發(fā)揮好HIS的優(yōu)勢，切實(shí)加強(qiáng)對其應(yīng)用要點(diǎn)的掌握和應(yīng)用質(zhì)量的