真性和假性難治性肺炎

1、真性和假性難治性肺炎真性和假性難治性肺炎復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院蔡映云蔡映云例例1 1一、病史摘要一、病史摘要 李李，男性，男性，3232歲，農(nóng)民，歲，農(nóng)民，“發(fā)熱、咳嗽、咳發(fā)熱、咳嗽、咳痰痰2 2天天”入院。入院。 2 2天前，患者飲酒后醉酒且嘔吐數(shù)次，第二天即感天前，患者飲酒后醉酒且嘔吐數(shù)次，第二天即感畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午發(fā)熱至畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午發(fā)熱至3939?；颊?。患者既往體健，無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病。既往體健，無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病。 體查：右下肺濕羅音。體查：右下肺濕羅音。 胸片顯示：右下肺大片狀邊緣模糊陰影。胸片顯示：右下肺大片狀邊緣模糊陰影。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC

2、 16.2WBC 16.210109 9/L/L，N N 8585。 門(mén)診以門(mén)診以“右下肺炎右下肺炎”收治入院。收治入院。入院后情況：入院后情況： NS 100mLNS 100mL復(fù)達(dá)欣（頭孢他啶）復(fù)達(dá)欣（頭孢他啶）2.0 q8h 2.0 q8h ivgttivgtt 用藥用藥5 5天后，發(fā)熱如前，且咳大量膿臭痰。天后，發(fā)熱如前，且咳大量膿臭痰。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 15.2WBC 15.210109 9/L/L，N N 87 87。 胸片：右下肺大片炎癥且有空腔改變和液平。胸片：右下肺大片炎癥且有空腔改變和液平。 痰培養(yǎng)：需氧菌無(wú)菌生長(zhǎng)。痰培養(yǎng)：需氧菌無(wú)菌生長(zhǎng)。 二、分析：二、分析： 該

3、患者是年輕人，無(wú)基礎(chǔ)疾病，院外感染，有醉酒該患者是年輕人，無(wú)基礎(chǔ)疾病，院外感染，有醉酒嘔吐史，以肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、厭氧嘔吐史，以肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、厭氧菌等感染可能性大。一開(kāi)始選用頭孢他定不當(dāng)，菌等感染可能性大。一開(kāi)始選用頭孢他定不當(dāng)，頭孢他定為三代頭孢，對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用強(qiáng)，頭孢他定為三代頭孢，對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌雖然有不同程度的抗菌作用，但較弱，對(duì)厭氧菌雖然有不同程度的抗菌作用，但較弱，對(duì)衣原體、支原體沒(méi)有抗菌活性。因此該患者入對(duì)衣原體、支原體沒(méi)有抗菌活性。因此該患者入院時(shí)沒(méi)有針對(duì)院外感染的常見(jiàn)病原菌如肺炎鏈球院時(shí)沒(méi)有針對(duì)院外感染的常見(jiàn)病原菌如肺炎鏈球菌、支

4、原體、衣原體等菌、支原體、衣原體等11選藥。選藥。 患者醉酒后吞咽反射抑制，嘔吐物可誤入患者醉酒后吞咽反射抑制，嘔吐物可誤入氣管，厭氧菌是口咽部的定植菌，容易被氣管，厭氧菌是口咽部的定植菌，容易被吸入肺部，導(dǎo)致吸入性肺炎。入院第吸入肺部，導(dǎo)致吸入性肺炎。入院第5 5天起天起咳大量膿臭痰，胸片顯示肺膿腫，需氧菌咳大量膿臭痰，胸片顯示肺膿腫，需氧菌無(wú)菌生長(zhǎng)，考慮厭氧菌感染。因此，更不無(wú)菌生長(zhǎng)，考慮厭氧菌感染。因此，更不宜繼續(xù)使用頭孢他定。而需選用針對(duì)厭氧宜繼續(xù)使用頭孢他定。而需選用針對(duì)厭氧菌感染的藥物，宜選藥物為大劑量青霉素、菌感染的藥物，宜選藥物為大劑量青霉素、克林霉素、克林霉素、甲硝唑、甲硝唑

5、、內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi)等。制劑或碳青霉烯類(lèi)等。三、建議：三、建議： 方案一：青霉素方案一：青霉素160160240240萬(wàn)萬(wàn)u ivgtt q6hu ivgtt q6h 方案二：克林霉素方案二：克林霉素 600mg ivgtt q8h 600mg ivgtt q8h推薦治療方案合理性分析：推薦治療方案合理性分析： 青霉素可用于革蘭氏陽(yáng)性菌以及除脆弱擬桿菌以青霉素可用于革蘭氏陽(yáng)性菌以及除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染，療效較佳。因此，吸入性外的許多厭氧菌感染，療效較佳。因此，吸入性肺炎厭氧菌感染可選大劑量青霉素治療。肺炎厭氧菌感染可選大劑量青霉素治療。 克林霉素

6、對(duì)于肺炎鏈球菌、其它鏈球菌屬及葡萄克林霉素對(duì)于肺炎鏈球菌、其它鏈球菌屬及葡萄球菌屬等需氧菌和各類(lèi)厭氧菌包括擬桿菌屬具有球菌屬等需氧菌和各類(lèi)厭氧菌包括擬桿菌屬具有良好的抗菌作用良好的抗菌作用4545，如考慮吸入性肺炎厭氧，如考慮吸入性肺炎厭氧菌感染也可考慮選擇克林霉素。菌感染也可考慮選擇克林霉素。四、治療轉(zhuǎn)歸：四、治療轉(zhuǎn)歸： 用上述方案一治療，一周后體溫正常，咳嗽膿痰用上述方案一治療，一周后體溫正常，咳嗽膿痰減少，減少，WBCWBC下降，一個(gè)月后胸片空腔關(guān)閉，炎癥明下降，一個(gè)月后胸片空腔關(guān)閉，炎癥明顯吸收，出院繼續(xù)治療，療程不少于顯吸收，出院繼續(xù)治療，療程不少于1 1個(gè)半月。個(gè)半月。 抗菌藥物療

7、程與病原菌和感染種類(lèi)有關(guān)。對(duì)于肺抗菌藥物療程與病原菌和感染種類(lèi)有關(guān)。對(duì)于肺膿腫，療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)膿腫，療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)33。一般。一般6 61010周，或直周，或直至臨床癥狀完全消失，至臨床癥狀完全消失，X X線胸片顯示膿腔及炎性病線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止22。例例2 2 患者男性，患者男性，4848歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰2 2周。胸部周。胸部X X片示：右下肺炎。用頭孢呋辛等抗菌藥物治療，片示：右下肺炎。用頭孢呋辛等抗菌藥物治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，反而加重。胸部癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，反而加重。胸部X X片示肺部炎癥擴(kuò)散，片示

8、肺部炎癥擴(kuò)散，并出現(xiàn)并出現(xiàn)型呼衰，型呼衰，PaOPaO2 2 48mmHg 48mmHg。 發(fā)現(xiàn)患者因皮膚廣泛濕疹，已外用地塞米松乳膏發(fā)現(xiàn)患者因皮膚廣泛濕疹，已外用地塞米松乳膏半年多。故認(rèn)為可能糖皮質(zhì)激素經(jīng)皮吸收，導(dǎo)致半年多。故認(rèn)為可能糖皮質(zhì)激素經(jīng)皮吸收，導(dǎo)致免疫抑制，應(yīng)考慮免疫抑制宿主肺炎。后經(jīng)纖支免疫抑制，應(yīng)考慮免疫抑制宿主肺炎。后經(jīng)纖支鏡肺活檢。病理結(jié)果示：卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎。鏡肺活檢。病理結(jié)果示：卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎。 給予復(fù)方新諾明（給予復(fù)方新諾明（SMZ 2g/TMP 400mgSMZ 2g/TMP 400mg，q8hq8h）靜脈滴注。治療靜脈滴注。治療1515天，患者痊愈出院。天，患者

9、痊愈出院。 難治性肺炎的含義（一）難治性肺炎的含義（一）治療結(jié)果不滿(mǎn)意治療結(jié)果不滿(mǎn)意 治療無(wú)效甚至死亡治療無(wú)效甚至死亡 病程遷延不愈病程遷延不愈 反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 遺留結(jié)構(gòu)損害或功能障礙遺留結(jié)構(gòu)損害或功能障礙治療過(guò)程坎坷治療過(guò)程坎坷 治療方案難以制定治療方案難以制定 治療方案反復(fù)變更治療方案反復(fù)變更 治療方案難以執(zhí)行，矛盾重重、舉步維艱、治療方案難以執(zhí)行，矛盾重重、舉步維艱、顧此失彼顧此失彼 發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng) 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、夾雜癥出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、夾雜癥 難治性肺炎的含義（二）難治性肺炎的含義（二） 難治性肺炎的分類(lèi)難治性肺炎的分類(lèi) 真性難治性肺炎真性難治性肺炎 假性難治性肺炎

10、假性難治性肺炎 混合性難治性肺炎混合性難治性肺炎 完全由客觀因素造成（病情、病人、療法）完全由客觀因素造成（病情、病人、療法） 經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員努力能否由難治轉(zhuǎn)為不難治？經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員努力能否由難治轉(zhuǎn)為不難治？ 有可能！有可能！ （一）真性難治性肺炎（一）真性難治性肺炎 難治性肺炎的分類(lèi)難治性肺炎的分類(lèi) 完全由主觀因素造成完全由主觀因素造成 由于醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)、能力、知識(shí)的缺陷造成判斷、處置、由于醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)、能力、知識(shí)的缺陷造成判斷、處置、決策不當(dāng)決策不當(dāng) 經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員努力，結(jié)果并不難治經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員努力，結(jié)果并不難治 （二）假性難治性肺炎（二）假性難治性肺炎 難治性肺炎的分類(lèi)難治性肺炎的分類(lèi) A A

11、型：客觀因素和主觀因素都存在型：客觀因素和主觀因素都存在 B B型：主觀上不關(guān)注、不重視、不適當(dāng)處理客觀因素型：主觀上不關(guān)注、不重視、不適當(dāng)處理客觀因素 ( (三）混合性難治性肺炎三）混合性難治性肺炎 難治性肺炎的分類(lèi)難治性肺炎的分類(lèi)難治性肺炎的相對(duì)性難治性肺炎的相對(duì)性1.1.空間相對(duì)性空間相對(duì)性不同地區(qū)不同地區(qū)不同醫(yī)院不同醫(yī)院不同科室不同科室不同門(mén)診不同門(mén)診不同醫(yī)生不同醫(yī)生不同團(tuán)隊(duì)不同團(tuán)隊(duì)難治性肺炎的相對(duì)性難治性肺炎的相對(duì)性2.2.時(shí)間相對(duì)性時(shí)間相對(duì)性新發(fā)現(xiàn)病原體新發(fā)現(xiàn)病原體特效藥的研究過(guò)程特效藥的研究過(guò)程治療理念和治療方法的進(jìn)展治療理念和治療方法的進(jìn)展病程的遲早病程的遲早難治性疾病的相對(duì)性

12、難治性疾病的相對(duì)性3.3.程度相對(duì)性程度相對(duì)性輕度輕度中度中度重度重度根據(jù)造成難治的因素的多少根據(jù)造成難治的因素的多少 處理難治因素的難度處理難治因素的難度 可能引起的后果的輕重可能引起的后果的輕重 真性難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因 假性難治性肺炎的原因假性難治性肺炎的原因 難治性肺炎的原因難治性肺炎的原因1.1.病情特殊病情特殊 病原體和耐藥性：病原體和耐藥性： 強(qiáng)毒力病原體：強(qiáng)毒力病原體：如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌等；如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌等； 耐藥病原體：耐藥病原體：如如MRSAMRSA、EsBLsEsBLs、VREVRE等；等； 不典型病原體：不

13、典型病原體：如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、真菌、病毒等；如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、真菌、病毒等； 生物被膜?。荷锉荒げ。喝绾粑郎锉荒げ?、氣管導(dǎo)管生物被膜、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。如呼吸道生物被膜病、氣管導(dǎo)管生物被膜、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。 重癥肺炎重癥肺炎真性難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因1.1.病情特殊病情特殊并發(fā)癥：并發(fā)癥：A.A.肺外感染（敗血癥、胸膜炎、心包炎）肺外感染（敗血癥、胸膜炎、心包炎） B. B.重要器官功能：呼吸衰竭、休克、腎功能衰竭、重要器官功能：呼吸衰竭、休克、腎功能衰竭、 DICDIC存在誘因或易感因素：如氣道異物、誤吸、口咽部慢性感

14、存在誘因或易感因素：如氣道異物、誤吸、口咽部慢性感染灶、營(yíng)養(yǎng)不良、臥床制動(dòng)染灶、營(yíng)養(yǎng)不良、臥床制動(dòng)診療措施：如氣管切開(kāi)、氣管插管、機(jī)械通氣、腫瘤放化診療措施：如氣管切開(kāi)、氣管插管、機(jī)械通氣、腫瘤放化療、糖皮質(zhì)激素療、糖皮質(zhì)激素2.2.病人特殊病人特殊特殊體質(zhì)特殊體質(zhì)過(guò)敏體質(zhì)過(guò)敏體質(zhì)免疫損害：免疫損害：HIVHIV感染、遺傳性免疫缺損、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)感染、遺傳性免疫缺損、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)締組織病、糖尿病、肝硬化、器官移植締組織病、糖尿病、肝硬化、器官移植生理情況：老人、新生兒、妊娠、哺乳生理情況：老人、新生兒、妊娠、哺乳伴發(fā)癥和伴隨用藥：肝功能減退、腎功能減退、慢性肺伴發(fā)癥和伴隨用藥：肝功能減退、腎功

15、能減退、慢性肺疾病疾病人文背景：不合作、經(jīng)濟(jì)、文化、心理人文背景：不合作、經(jīng)濟(jì)、文化、心理 真性難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因3.3.藥物因素藥物因素 無(wú)有效藥物：如由于過(guò)敏等無(wú)有效藥物：如由于過(guò)敏等 藥物毒性大、不良反應(yīng)重：如兩性霉素藥物毒性大、不良反應(yīng)重：如兩性霉素B B等等 多種藥物聯(lián)用：相互作用多多種藥物聯(lián)用：相互作用多 聯(lián)合其他治療如血透、腹透、分娩、手術(shù)等聯(lián)合其他治療如血透、腹透、分娩、手術(shù)等 真性難治性肺炎的原因真性難治性肺炎的原因提高處理真性難治性肺炎的能力提高處理真性難治性肺炎的能力1.1.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)2.2.深入臨床第一線深入臨床第一線3.3.加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)

16、，善于理論聯(lián)系實(shí)際加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，善于理論聯(lián)系實(shí)際4.4.積累臨床經(jīng)驗(yàn)積累臨床經(jīng)驗(yàn)5.5.專(zhuān)科醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)生、專(zhuān)科門(mén)診專(zhuān)科醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)生、專(zhuān)科門(mén)診6.6.專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)家會(huì)診專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)家會(huì)診7.7.全科和專(zhuān)科的有機(jī)結(jié)合全科和專(zhuān)科的有機(jī)結(jié)合8.8.多學(xué)科臨床團(tuán)隊(duì)討論多學(xué)科臨床團(tuán)隊(duì)討論1.1.臨床資料收集不全面、不完整、不準(zhǔn)確臨床資料收集不全面、不完整、不準(zhǔn)確 病原體相關(guān)的信息病原體相關(guān)的信息 耐藥性相關(guān)的信息耐藥性相關(guān)的信息 患者生理特征患者生理特征 伴發(fā)癥和伴隨用藥伴發(fā)癥和伴隨用藥 本次治療史、治療反應(yīng)、監(jiān)護(hù)結(jié)果本次治療史、治療反應(yīng)、監(jiān)護(hù)結(jié)果 既往史、不良反應(yīng)史（含過(guò)敏史）既往史、不良反應(yīng)史（含

17、過(guò)敏史） 假性難治性肺炎的原因假性難治性肺炎的原因舉例：病原體評(píng)估需要哪些臨床資料舉例：病原體評(píng)估需要哪些臨床資料 病史：發(fā)病場(chǎng)所、年齡、職業(yè)、生活史、飲食史、基礎(chǔ)疾病史：發(fā)病場(chǎng)所、年齡、職業(yè)、生活史、飲食史、基礎(chǔ)疾病、治療措施病、治療措施 癥狀癥狀 體征體征 血液：血常規(guī)血液：血常規(guī) 影像學(xué)影像學(xué) 病原體檢查標(biāo)本：痰、血、胸水、病原體檢查標(biāo)本：痰、血、胸水、BAL BAL 、活撿、活撿 病原體檢查：培養(yǎng)、血抗原抗體、病原體檢查：培養(yǎng)、血抗原抗體、PCRPCR、皮試、組織病理、皮試、組織病理舉例舉例: :1 1、皮膚病外用激素肺孢子蟲(chóng)肺炎、皮膚病外用激素肺孢子蟲(chóng)肺炎2 2、左下肺少許肺炎可能兩

18、肺廣泛炎癥、左下肺少許肺炎可能兩肺廣泛炎癥3 3、青霉素過(guò)敏史靜滴頭孢菌素中患者很痛苦、青霉素過(guò)敏史靜滴頭孢菌素中患者很痛苦4 4、支氣管異物、支氣管異物5 5、纖支鏡檢查標(biāo)本采樣和送檢項(xiàng)目、纖支鏡檢查標(biāo)本采樣和送檢項(xiàng)目 假性難治性肺炎的原因假性難治性肺炎的原因2.2.臨床資料的分析不當(dāng)臨床資料的分析不當(dāng)可靠可疑可靠可疑特異非特異特異非特異重要次要重要次要局部整體局部整體信息之間關(guān)系信息之間關(guān)系細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮的因素細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮的因素o 標(biāo)本采集的部位標(biāo)本采集的部位o 采樣方法、保存和送檢采樣方法、保存和送檢o 培養(yǎng)和鑒定方法培養(yǎng)和鑒定方法o 細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度o 陽(yáng)性的次數(shù)

19、、重復(fù)性陽(yáng)性的次數(shù)、重復(fù)性o 培養(yǎng)和涂片的一致性培養(yǎng)和涂片的一致性o 培養(yǎng)和血清學(xué)檢查的一致性培養(yǎng)和血清學(xué)檢查的一致性o 正常定植菌正常定植菌o 應(yīng)用抗生素情況應(yīng)用抗生素情況 舉例；舉例； 1 1、醉酒嘔吐誤吸厭氧菌、醉酒嘔吐誤吸厭氧菌 2 2、高熱咳嗽肺炎血培養(yǎng)表皮葡萄球菌、高熱咳嗽肺炎血培養(yǎng)表皮葡萄球菌 3 3、兩肺彌漫性陰影關(guān)節(jié)腫痛、兩肺彌漫性陰影關(guān)節(jié)腫痛3 3、臨床信息的進(jìn)一步處理不當(dāng)、臨床信息的進(jìn)一步處理不當(dāng) （1 1）處理方法）處理方法 重復(fù)問(wèn)診、體檢和輔助檢查 改變問(wèn)診對(duì)象、檢查項(xiàng)目方法和指標(biāo) 查詢(xún)相關(guān)資料（門(mén)診記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、影像資料、檢查或治療記錄、病理切片） 動(dòng)態(tài)

20、觀察 3 3、臨床信息的進(jìn)一步處理不當(dāng)、臨床信息的進(jìn)一步處理不當(dāng)(2)(2)處理結(jié)果處理結(jié)果不真實(shí)：虛假、夸張、縮小不真實(shí)：虛假、夸張、縮小不完整：重局部輕整體不完整：重局部輕整體 重主癥輕伴發(fā)癥重主癥輕伴發(fā)癥 重目前輕過(guò)去重目前輕過(guò)去不系統(tǒng)：紊亂、矛盾不系統(tǒng)：紊亂、矛盾 舉例：舉例： 1 1、肺活撿病理報(bào)告未見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)抗酸染色、肺活撿病理報(bào)告未見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)抗酸染色 2 2、肺活撿病理報(bào)告炎癥外院病理會(huì)診肺癌、肺活撿病理報(bào)告炎癥外院病理會(huì)診肺癌4 4、臨床信息的判斷不當(dāng)、臨床信息的判斷不當(dāng) 1 1、重要性、重要性 2 2、可靠性、可靠性 3 3、特異性、特異性 4 4、關(guān)聯(lián)性、關(guān)聯(lián)性 舉例舉例

21、1 1、鑲假牙反復(fù)肺炎、鑲假牙反復(fù)肺炎 2 2、皮膚損害肺炎病原體、皮膚損害肺炎病原體 3 3、入院前用過(guò)阿奇霉素入院時(shí)有皮疹、入院前用過(guò)阿奇霉素入院時(shí)有皮疹休克當(dāng)天又用阿奇霉素又發(fā)皮疹休克當(dāng)天又用阿奇霉素又發(fā)皮疹 5. 5.誤診漏診引起誤治漏治誤診漏診引起誤治漏治病原體判斷不當(dāng)病原體判斷不當(dāng)病理解剖診斷有誤病理解剖診斷有誤誘因和易感因素未發(fā)現(xiàn)或未重視誘因和易感因素未發(fā)現(xiàn)或未重視 未發(fā)現(xiàn)或未關(guān)注并發(fā)癥、伴發(fā)癥、夾雜癥未發(fā)現(xiàn)或未關(guān)注并發(fā)癥、伴發(fā)癥、夾雜癥 假性難治性肺炎的原因假性難治性肺炎的原因舉例：舉例：肺泡細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌 / /肺惡性淋巴瘤誤診為肺炎肺惡性淋巴瘤誤診為肺炎SARS SARS

22、 按支原體感染治療按支原體感染治療結(jié)核性膿胸按化膿性胸膜炎治療結(jié)核性膿胸按化膿性胸膜炎治療肺炎并發(fā)休克、呼衰未處理并發(fā)癥肺炎并發(fā)休克、呼衰未處理并發(fā)癥6.6.病情分析判斷不當(dāng)病情分析判斷不當(dāng) 原發(fā)原發(fā)繼發(fā)繼發(fā) 主要矛盾主要矛盾次要矛盾次要矛盾 輕輕重重 激進(jìn)激進(jìn)緩進(jìn)緩進(jìn) 醫(yī)源性醫(yī)源性病源性病源性 致病性致病性抵抗力抵抗力假性難治性肺炎的原因假性難治性肺炎的原因舉例：舉例： 1 1、營(yíng)養(yǎng)不良反復(fù)肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良反復(fù)肺炎 2 2、肺結(jié)核抗癆治療無(wú)效紅斑狼瘡激素治、肺結(jié)核抗癆治療無(wú)效紅斑狼瘡激素治療中療中 3 3、吞咽障礙反復(fù)肺炎、吞咽障礙反復(fù)肺炎 4 4、肺炎青霉素喉水腫、肺炎青霉素喉水腫 5 5、駝背妊娠、駝背妊娠8 8個(gè)月肺炎個(gè)月肺炎 6 6、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征氣管切開(kāi)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征氣管切開(kāi)痰培養(yǎng)有菌痰培養(yǎng)有菌7.7.處理不當(dāng)處理不當(dāng) 治療措施及其安排不當(dāng)治療措施及其安排不當(dāng): :如未解除痰壅堵、未清除局部病如未解除痰壅堵、未清除局部病灶、未改善營(yíng)養(yǎng)、未處理誤吸或胃反流灶、未改善營(yíng)養(yǎng)、未處理誤吸或胃反流 治療目標(biāo)及其安排不當(dāng)：病因、對(duì)癥、支持、并發(fā)癥、治療目標(biāo)及其安排不當(dāng)：病因、對(duì)癥、支持、并發(fā)癥、 伴發(fā)癥、康復(fù)伴發(fā)癥、康復(fù) 預(yù)期治療結(jié)果估計(jì)不當(dāng)：如慢阻肺伴慢性呼衰患者