COPD課件2015年張偉維1月

1、慢性阻塞性肺疾病查房慢性阻塞性肺疾病查房 Chronic hronic OObstructive bstructive P Pulmonary ulmonary D Disease(COPD)isease(COPD) 合肥二院合肥二院ICU-張偉維張偉維指導老師：項海青指導老師：項海青健康教育健康教育護理診斷護理診斷病例分析病例分析疾病相關(guān)知識介紹疾病相關(guān)知識介紹 患者,男，系“反復咳嗽咳痰10余年、加重伴氣促胸悶2天”入院。患者既往吸煙史30余年。體格檢查：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。該患者最有可能的診斷為什么？ COPD病例分析病例分析l 中國中國COPDCOPD患病率患病

2、率l 4040歲及以上人群：歲及以上人群：8.2% (8.2% (約約43004300萬萬) )男性：男性：12.4%12.4%女性：女性：5.1%5.1%城鎮(zhèn)：城鎮(zhèn)：8.8%8.8%農(nóng)村：農(nóng)村：7.8%7.8%慢性阻塞性肺疾病發(fā)病與人群防治研究慢性阻塞性肺疾病發(fā)病與人群防治研究 COPD主要包括慢性阻塞性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫兩種疾病。 支氣管哮喘或支氣管擴張發(fā)展到晚期因為支氣管壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)而出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時也屬于COPD。PhilosophyGOLD:全球慢性阻塞性肺病防治創(chuàng)議2006年年GOLD指南指南2011年后的年后的GOLD指南指南2001年指南以前年指南以前慢性支氣慢

3、性支氣管炎管炎? ?肺氣腫肺氣腫- -不可逆不可逆 異常炎癥反應異常炎癥反應氣道疾病氣道疾病肺實質(zhì)疾病肺實質(zhì)疾病 可防可防 可治可治 其特征其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限常呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w限常呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥的增加，急性炎癥和合并癥影響患者整所致慢性炎癥的增加，急性炎癥和合并癥影響患者整體的嚴重程度。體的嚴重程度。COPDCOPD主要誘因主要誘因吸煙吸煙最重要的危險因素最重要的危險因素環(huán)境因素：環(huán)境因素： 因職業(yè)而接觸粉塵和化合物因職業(yè)而接觸粉塵和化合物 空氣污染空氣污染 被動吸煙被動吸煙 童年時

4、的呼吸系統(tǒng)感染童年時的呼吸系統(tǒng)感染 氣道的過敏或變態(tài)反應氣道的過敏或變態(tài)反應癥癥 狀狀咳嗽咳嗽肺功能肺功能 3 3. . COPD的診斷的診斷危危險險因素因素胸部胸部X線檢查線檢查 早期可無異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。生化生化 檢檢 查查血常規(guī) 有感染時：白細胞增高，核左移痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）血氣分析 判斷低氧、高碳酸血癥 、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀的惡化，這些癥狀包括咳嗽、氣持續(xù)的癥狀的惡化，這些癥狀包括咳嗽、氣促

5、和呼吸困難等，超出平時的正常變異，并促和呼吸困難等，超出平時的正常變異，并需要調(diào)整原治療方案。需要調(diào)整原治療方案。7.并發(fā)癥并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟病：COPD肺動脈高壓右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。有創(chuàng)通氣 嚴重嚴重AECOPD的治療的治療1.COPD發(fā)病率高且不斷增長及社會負擔過重使我們不得不重視重視COPDCOPD的防治的防治。2.COPD是可防可治可防可治的進展性疾病。3.40歲以上患者存在呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰，臨床應考慮臨床應考慮COPDCOPD。4.確立COPD的診斷需要肺

6、功能檢查肺功能檢查：使用支氣管擴張劑后若EV1/FVC0.70可肯定存在持續(xù)氣流持續(xù)氣流受限即COPD。5. COPD臨床癥狀的評估推薦使用mMRCmMRC問卷問卷和COPDCOPD評估測評估測 試試(CAT)。6. 支氣管擴張劑支氣管擴張劑仍是目前治療COPD的主要藥物。護理診斷護理診斷氣體交換受損氣體交換受損清理呼吸道無效清理呼吸道無效 活動無耐力活動無耐力 皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥健康教育健康教育教育管理教育管理心理支持心理支持預防感染預防感染藥物治療藥物治療長期氧療長期氧療營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持呼吸功能鍛煉和運動鍛煉呼吸功能鍛煉和運動鍛

7、煉教育管理教育管理 教育與督促患者戒煙教育與督促患者戒煙 使患者了解使患者了解COPD的相關(guān)知識的相關(guān)知識 掌握一般和某些特殊的治療方法掌握一般和某些特殊的治療方法 學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉及縮唇呼吸鍛煉 了解到醫(yī)院就診的時機了解到醫(yī)院就診的時機心理支持心理支持 引導病人適應慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病引導病人適應慢性病并以積極的心態(tài)對待疾??；其家屬應該在精神上安慰、體貼和鼓勵患者；其家屬應該在精神上安慰、體貼和鼓勵患者，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少孤獨感，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少孤獨感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)；多與患者溝通，

8、緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)；多與患者溝通，減少彼此間的隔閡，并積極觀察病人的病情狀減少彼此間的隔閡，并積極觀察病人的病情狀態(tài)。態(tài)。預防感染預防感染 避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入入 注意個人防護，注意保暖，避免呼吸道注意個人防護，注意保暖，避免呼吸道感染感染 秋冬可注射流感疫苗，加強個體耐寒能秋冬可注射流感疫苗，加強個體耐寒能力力藥物治療藥物治療主要藥物有：支氣管舒張劑（主要藥物有：支氣管舒張劑（首選首選）、糖皮）、糖皮質(zhì)激素和其它藥物如祛痰藥、抗生素等。質(zhì)激素和其它藥物如祛痰藥、抗生素等。COPDCOPD家庭氧療家庭氧療 對于慢性阻塞性肺疾病患者特別是伴

9、有慢性二對于慢性阻塞性肺疾病患者特別是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，應鼻導管低流量持續(xù)給氧氧化碳潴留的患者，應鼻導管低流量持續(xù)給氧，一般控制在，一般控制在12升升/分鐘，以避免二氧化碳潴分鐘，以避免二氧化碳潴留的加重和對呼吸的抑制。每日需要氧療至少留的加重和對呼吸的抑制。每日需要氧療至少1215小時；如有條件每日氧療時間達到小時；如有條件每日氧療時間達到18小小時以上，效果更佳時以上，效果更佳呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉縮唇呼吸縮唇呼吸方法：方法：用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費力的情況下，自動呼氣，在不感到費力的情況下，自動調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度調(diào)

10、節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度，以能使距離口唇，以能使距離口唇15-20cm處與唇等處與唇等高點水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不高點水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不致熄滅為宜。每天致熄滅為宜。每天3次，每次次，每次30min.腹式呼吸腹式呼吸方法：病人可取立位、平臥位或半臥位，病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部凸氣時膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，呼氣時用口呼出出，手感到腹部向上抬起，呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)

11、壓增加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。下降?？s唇呼吸和腹式呼吸每天訓練縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓練3-4次，每次重復次，每次重復8-10次。次。呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉運動鍛煉運動鍛煉方法：方法：根據(jù)病情制定有效的鍛煉計劃。以呼吸體操及醫(yī)療體根據(jù)病情制定有效的鍛煉計劃。以呼吸體操及醫(yī)療體育為主的有氧運動等方法。鍛煉方式有：散步、太極拳、育為主的有氧運動等方法。鍛煉方式有：散步、太極拳、體操、上下樓、騎自行車等。開始運動體操、上下樓、騎自行車等。開始運動510min，每天，每天45次，適應后延長至次，適應后延長至2030min，每天，每天34次。其運

12、動量次。其運動量由慢至快，由小至大逐漸增加，以身體耐受情況為度。一由慢至快，由小至大逐漸增加，以身體耐受情況為度。一般般12周后可使心肺功能顯著改善。周后可使心肺功能顯著改善。分組分組臨床特征臨床特征GOLD分級分級發(fā)作頻率發(fā)作頻率/年年mMRCCATA低危，較少癥狀GOLD 1-2 10-1 10B低危，較多癥狀GOLD 1-2 1 2 10C高危，較少癥狀GOLD 3-4 20-1 10D高危，較多癥狀GOLD 3-4 2 2 10臨床表現(xiàn)1.癥狀癥狀（1）慢性咳嗽）慢性咳嗽 （2）咳痰）咳痰 （3）氣短或呼吸困難）氣短或呼吸困難 （4）喘息和胸悶）喘息和胸悶 2.體征體征（1）視診）視診

13、 桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。呼吸等。（2）觸診）觸診 雙側(cè)語顫減弱。雙側(cè)語顫減弱。（3）叩診）叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。（4）聽診）聽診 雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和或干性啰音。和或干性啰音。 定義：又稱文丘里面罩，根據(jù)文丘里（Venturi）原理制成。氧氣經(jīng)狹窄的孔道進入面罩時在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊緣流入面罩，面罩邊縫的大小改變空氣與氧的

14、比率。由于噴射入面罩的氣流大于病人吸氣時的最高流速和潮氣量，所以吸氧濃度恒定，因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣難以在面罩中滯留，故基本無重復呼吸，在治療低氧血癥伴高碳酸血癥的病人需要選擇文丘里面罩，能準確地控制好氧濃度。 優(yōu)點：優(yōu)點：1.1.提供較恒定的吸入氧濃度提供較恒定的吸入氧濃度2.2.呼吸模式變化不會改變吸入的氧濃度呼吸模式變化不會改變吸入的氧濃度3.3.可濕化氧氣可濕化氧氣4.4.高流速氣體可促使面罩中呼出的二氧化碳高流速氣體可促使面罩中呼出的二氧化碳排出，基本無二氧化碳的重復吸入排出，基本無二氧化碳的重復吸入5.5.對于鼻黏膜刺激小對于鼻黏膜刺激小提 問1.COPD定義？定義？2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)？ 提 問：1:COPD定義劉玉回答正確。2：COPD臨床表現(xiàn)張婷婷