急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)呼吸困難PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué) 呼吸困難呼吸困難第1頁(yè)/共64頁(yè) 呼吸困難分類呼吸困難分類 1 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 2 鑒別診斷鑒別診斷 34 治療原則治療原則 急診快速評(píng)估與處理流程急診快速評(píng)估與處理流程 5第2頁(yè)/共64頁(yè)第3頁(yè)/共64頁(yè) 呼吸困難分類呼吸困難分類第4頁(yè)/共64頁(yè)第5頁(yè)/共64頁(yè) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 呼吸困難類型呼吸困難類型 吸氣性呼吸困吸氣性呼吸困難難 呼氣性呼吸困呼氣性呼吸困難難 混合性呼吸困混合性呼吸困難難潮式呼吸和間停潮式呼吸和間停呼吸呼吸體位改變體位改變 端坐呼吸端坐呼吸平臥呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥端坐或前傾位癥狀減輕狀減輕 起病方式起病方式 伴隨癥狀伴

2、隨癥狀 第6頁(yè)/共64頁(yè)X線胸片線胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查 肺功能檢查肺功能檢查 輔輔 助助檢檢 查查 第7頁(yè)/共64頁(yè)正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸第8頁(yè)/共64頁(yè)第9頁(yè)/共64頁(yè)第10頁(yè)/共64頁(yè)保持呼吸保持呼吸道通暢道通暢 支持療法支持療法 糾正缺氧糾正缺氧 病因治療病因治療 流程圖第11頁(yè)/共64頁(yè)呼吸系統(tǒng)疾??？（呼吸24次分或8次分），輔助呼吸肌用力，異常胸部運(yùn)動(dòng)血氧飽和度檢測(cè)吸氧詢問病史和體格檢查否 是吸氧，監(jiān)測(cè)氧飽和度，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)自主呼吸通暢是胸片否輔助透氣評(píng)估呼吸音微弱胸部創(chuàng)傷低血壓、

3、休克、氣管移位，頸靜脈怒張?jiān)u估呼吸音詢問病史和體格檢查立即胸腔減壓氣管插管環(huán)甲膜穿刺機(jī)械通氣胸片否是第12頁(yè)/共64頁(yè)評(píng)估呼吸音詢問病史和體格檢查立即胸腔減壓氣管插管環(huán)甲膜穿刺機(jī)械通氣胸片細(xì)濕啰音，胸片：肺間質(zhì)改變，考慮急性肺水腫哮鳴音，正常胸片，考慮過敏，氣道痙攣呼吸不規(guī)則，創(chuàng)傷：嚴(yán)重氣胸、血胸呼吸音清，似有胸痛，考慮肺栓塞、心絞痛，神經(jīng)肌肉性或中樞神經(jīng)源性疾病鼾音，胸片滲出灶，考慮肺炎、胸水心電圖嗎啡、利尿劑、硝酸脂類、ACEI藥物治療。應(yīng)用CPAP或BiPAP支氣管舒張劑、腎上腺素、激素、抗組胺藥抗生素血培養(yǎng)心電圖ABG胸腔手術(shù)缺血：心臟檢查與治療S1QmTm，右心高負(fù)荷，竇性心動(dòng)過速，

4、非特異性ST段改變考慮肺栓塞A-a斜度異?？鼓委?，VQ篩查，肺血管造影，螺旋CT第13頁(yè)/共64頁(yè)第14頁(yè)/共64頁(yè)世界上有世界上有億億 哮喘病人哮喘病人用于治療哮喘病的費(fèi)用已經(jīng)超用于治療哮喘病的費(fèi)用已經(jīng)超過過肺結(jié)核肺結(jié)核和和艾滋病艾滋病的總和的總和全世界每年死于哮喘的病人有全世界每年死于哮喘的病人有1818萬(wàn)萬(wàn)之多之多我國(guó)哮喘患者我國(guó)哮喘患者20002000萬(wàn)萬(wàn)，發(fā)病率逐年增加發(fā)病率逐年增加第15頁(yè)/共64頁(yè)這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)反復(fù)發(fā)作性發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間

5、和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性可逆性氣流氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第16頁(yè)/共64頁(yè)環(huán)境因素環(huán)境因素炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)氣道狹窄氣道狹窄第17頁(yè)/共64頁(yè)一、病因與誘因一、病因與誘因 二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn) 三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷 四、治療四、治療 第18頁(yè)/共64頁(yè)第19頁(yè)/共64頁(yè)環(huán)境因素環(huán)境因素第20頁(yè)/共64頁(yè)第21頁(yè)/共64頁(yè)喘喘 鳴鳴 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 病情加重則喜坐位或前傾位病情加重則喜坐位或前傾位 可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷 臨

6、臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度 第22頁(yè)/共64頁(yè)1 1既往病史既往病史 2 2癥狀與體征癥狀與體征 3 3排除診斷排除診斷 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支氣管哮喘支氣管哮喘有哮喘病史有哮喘病史突然發(fā)作喘息、咳突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困嗽、胸悶、呼吸困難難雙肺可聞及散在或雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸氣胸急性左心衰急性左心衰 經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化化 呼吸困難加重呼吸困難加重 氧合指數(shù)下降氧合指數(shù)下降 心率心率120120次次/ /分；

7、只言片語(yǔ)或分；只言片語(yǔ)或不能說話不能說話 精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙識(shí)障礙 PaCO2PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg45mmHg第23頁(yè)/共64頁(yè)第24頁(yè)/共64頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 胸胸 片片 病情監(jiān)護(hù)病情監(jiān)護(hù) （三）輔助檢查（三）輔助檢查 （1）血液檢查）血液檢查 （2）血茶堿水平測(cè)定）血茶堿水平測(cè)定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān)）脈搏氧飽和度監(jiān) 測(cè)測(cè) （4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯﹦?dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：常顯示：“條索狀浸條索狀浸 潤(rùn)，雙肺過度充氣潤(rùn)，雙肺過度充氣”征象征象 可以除外氣胸及縱可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)

8、心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 第25頁(yè)/共64頁(yè)正常人正常人哮喘病人哮喘病人第26頁(yè)/共64頁(yè)迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 給給 氧氧 控制哮喘控制哮喘 癥癥 狀狀 急診處理急診處理 第27頁(yè)/共64頁(yè) 鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管 面罩面罩一般吸入氧濃度一般吸入氧濃度30305050， 并應(yīng)注意濕化。并應(yīng)注意濕化。有有COCO2 2潴留時(shí)潴留時(shí) 低流量低流量持續(xù)吸氧（持續(xù)吸氧（ 吸入氣中的氧濃吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)度分?jǐn)?shù)FiOFiO2 23030 ）吸氧吸氧第28頁(yè)/共64頁(yè)第29頁(yè)/共64頁(yè)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 茶堿類茶堿類 胃腸道外使用胃腸道外

9、使用腎上腺素能藥腎上腺素能藥物物 藥物治療藥物治療 第30頁(yè)/共64頁(yè)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性對(duì)氣道炎性損傷組織的修復(fù)。對(duì)氣道炎性損傷組織的修復(fù)。減輕氣道粘膜水腫和充血。減輕氣道粘膜水腫和充血。抑制氣道粘液腺的分泌。抑制氣道粘液腺的分泌。氣道的間接解痙作用。氣道的間接解痙作用。第31頁(yè)/共64頁(yè)胱頸梗阻患者慎用第32頁(yè)/共64頁(yè)第33頁(yè)/共64頁(yè)第34頁(yè)/共64頁(yè)第35頁(yè)/共64頁(yè) 概述概述 1 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 2 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 3 急診處理急診處理 4第36頁(yè)/共64頁(yè)無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行

10、發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)內(nèi) 開放性氣胸開放性氣胸 閉合性氣胸閉合性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸 分 類 第37頁(yè)/共64頁(yè)起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān) 恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn) 第38頁(yè)/共64頁(yè)第39頁(yè)/共64頁(yè)n氣胸最準(zhǔn)確和可靠

11、的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺第40頁(yè)/共64頁(yè)既往病史既往病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) X X線線 1X線胸片檢查無(wú)明顯病變線胸片檢查無(wú)明顯病變COPD肺結(jié)核肺結(jié)核哮喘等哮喘等3發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí)X X線胸片檢查線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法和可靠的方法因病情危重不能立因病情危重不能立即行即行X X線檢查時(shí)，可線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性明顯處進(jìn)行診斷性穿刺穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失叩

12、診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失聽診呼吸音減弱，甚至消失第41頁(yè)/共64頁(yè) 急急 診診 處處 理理 胸腔排氣胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣停止抽氣患者取半臥位患者取半臥位吸氧吸氧應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑給給 氧氧 其他治療其他治療 急診處理第42頁(yè)/共64頁(yè)第43頁(yè)/共64頁(yè)急性左心衰急性左心衰 概念概念 第44頁(yè)/共64頁(yè) 概述概述 1 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 2 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 3 急診處理急診處理 4第45頁(yè)/共64頁(yè)急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，

13、導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征 慢性心衰急性失代償慢性心衰急性失代償 急性心急性心源性肺源性肺水水 腫腫 心源性休克心源性休克 第46頁(yè)/共64頁(yè)癥狀癥狀 1呼吸困難呼吸困難 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼）夜間陣發(fā)性呼吸困難吸困難 （3）急性肺水腫）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭心力衰竭 體征體征1.兩肺濕性啰音和兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期心尖部有舒張期奔馬律、奔馬律、P亢進(jìn)、亢進(jìn)、心率增快心率增快3.心衰加重時(shí)，可心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)

14、脈觸及交在周圍動(dòng)脈觸及交替脈替脈臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)第47頁(yè)/共64頁(yè)第48頁(yè)/共64頁(yè) 心率快，心率快， 有舒張期奔有舒張期奔馬律。馬律。第49頁(yè)/共64頁(yè)輔助檢查輔助檢查X線檢查線檢查 漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管 心電圖心電圖 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 輔助檢查輔助檢查第50頁(yè)/共64頁(yè)急急 性性左心衰左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次次/min心尖區(qū)可聞及

15、舒張期奔馬律心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣排除支氣管哮喘管哮喘第51頁(yè)/共64頁(yè) 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入第52頁(yè)/共64頁(yè) 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、急性左急性左心衰竭心衰竭第53頁(yè)/共64頁(yè)緊急處理緊急處理遵醫(yī)囑用遵醫(yī)囑用藥藥監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)其其他他端坐位端坐位 ，雙腳下垂，雙腳下垂2給氧：高流量給氧：高流量給氧或面罩給氧給氧或面罩給氧，酒精濕化，酒精濕化3迅速建立靜脈迅速建立靜脈通道通道4 備好搶救器械備好搶救器械及物品及物品5 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)6 安撫患者安撫患者1 鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥2 利尿藥利尿藥3 正性肌力正

16、性肌力藥藥4 氨茶堿氨茶堿5血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑6激素激素7 合并低血合并低血壓時(shí)：多巴壓時(shí)：多巴胺或多巴酚胺或多巴酚丁胺丁胺1 生命體征：生命體征：血壓、呼吸、血壓、呼吸、心律、心率心律、心率2 面色、皮溫面色、皮溫3 進(jìn)出量進(jìn)出量4 肺部羅音肺部羅音5 痰色、痰量痰色、痰量6 藥物的效果藥物的效果及副作用及副作用1 保暖保暖2 環(huán)境安靜環(huán)境安靜3 穩(wěn)定情緒穩(wěn)定情緒4 限制鈉鹽的限制鈉鹽的攝入攝入5 避免用力排避免用力排便便6 心理護(hù)理心理護(hù)理第54頁(yè)/共64頁(yè) 體位體位 改善氧供，減輕心肌缺血改善氧供，減輕心肌缺血 建立靜脈通道建立靜脈通道 嗎啡嗎啡 利尿劑利尿劑 第55頁(yè)/共64頁(yè) 血管

17、擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 氨茶堿氨茶堿 正性肌力藥正性肌力藥 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 其他措施其他措施 第56頁(yè)/共64頁(yè)急性呼吸困急性呼吸困難處理流程難處理流程呼吸困難呼吸困難急性肺水腫急性肺水腫治療流程治療流程第57頁(yè)/共64頁(yè)大動(dòng)脈搏動(dòng)急性呼吸困難如果有條件行動(dòng)脈血?dú)夥治鼋o氧、哈姆立克急救法Heimlich手法，如失敗，行直接喉鏡檢查有無(wú)昏迷或木僵伴淺表呼吸？痛覺反射差或消失，嘔吐反射或咳嗽反射消失氣道異物？氣管狹窄？氣管插管、給氧接觸梗阻如無(wú)法氣管插管可行環(huán)甲軟骨切開術(shù)或氣管切開術(shù)張力性氣胸（單側(cè)胸部叩診鼓音、呼吸音減弱消失、氣管移位等）？如無(wú)法氣管插管可行環(huán)甲軟骨切開術(shù)或氣管切開術(shù)大量

18、誤吸（呼吸時(shí)咕嚕聲、口腔內(nèi)有食物或嘔吐物、咳嗽）？有心肺復(fù)蘇無(wú)有無(wú)有無(wú)是否否是第58頁(yè)/共64頁(yè)大量誤吸（呼吸時(shí)咕嚕聲、口腔內(nèi)有食物或嘔吐物、咳嗽）？是給氧、負(fù)壓吸引清理呼吸道，如可能氣管內(nèi)插管否嚴(yán)重肺水腫（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）？否嚴(yán)重哮喘、慢性阻塞性肺部疾病性加重、肺間質(zhì)否給氧、嗎啡、呋塞米，如可能氣管內(nèi)插管給氧、擬交感神經(jīng)藥物、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素動(dòng)脈血?dú)夥治?、?jiǎn)明扼要詢問病史、記錄生命體征、檢查心臟、和肺、胸片、給氧是是胸廓異常外傷后連枷胸、肌肉無(wú)力肺萎陷 氣胸、胸腔積液、肺不張肺實(shí)質(zhì)減少、肺水腫、肺炎、肺間質(zhì)病變肺血管病變 急性肺栓塞、慢性肺血管阻塞氣道病變 氣道阻塞、哮喘、COPD、囊性纖維化其他胸磨炎、代謝性酸中毒、過度通氣綜合癥第59頁(yè)/共64頁(yè)急性呼吸困難肺部啰音急性肺水腫處理：坐位或版臥位、給氧、靜脈通路、利尿、可舌