人感染H7N9禽流感診療方案_2014年版

1、明樓衛(wèi)生服務(wù)中心 王軍毅 H7N9型禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。病原學(xué)正粘病毒科甲型流感病毒屬顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3， H7N9 ，此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒，H為外膜血凝素，N為神氨酸酶理化特性對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)。65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。在較低溫度可存活1周，在4水中可存活1個(gè)月有甘油存在的情況下可保持活力

2、1年以上。正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSPA6個(gè)內(nèi)部片段來源于個(gè)內(nèi)部片段來源于H9N2 定性為感染病。定性為感染病。流行病學(xué)傳染源目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。流行病學(xué)傳播途徑具體途徑可經(jīng)呼吸道呼吸道傳播或密切接觸密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。流行病學(xué)高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或

3、者到過活禽市場者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員， 特別是老 年人發(fā)病機(jī)制和病理H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭臨床表現(xiàn) 潛伏期:一般為34天一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有

4、血小板降低。生化檢查:多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。主要化驗(yàn)檢查血常規(guī) 白細(xì)胞:4.67*109/L,中性粒細(xì)胞:4.11*109/L,中性細(xì)胞百分比:88.1%,淋巴細(xì)胞百分比:11.3%； 血紅蛋白:131g/L,紅細(xì)胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L肝 功能 谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,總膽紅素:17.3mol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109U/L心肌酶 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脫氫酶:480U/LCRP 114mg/L病原學(xué)檢測抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌

5、物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。 病原學(xué)檢測（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。（2）核酸檢測。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)

6、生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。 。 胸片 28日胸片 胸 片1月月18日日1月月20日日22預(yù)后 重癥患者預(yù)后差影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān) 診斷 1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒高。3）重癥病例：符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：

7、1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ； 2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分； 3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%； 4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括1.年齡60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。治療 (一)對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。(二)對(duì)癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。 (三

8、)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。鑒別診斷人感染高致病性H5N1禽流感季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)細(xì)菌性肺炎傳染性非典型肺炎(SARS)新型冠狀病毒肺炎腺病毒肺炎衣原體肺炎支原體肺炎。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。治療 （一）隔離治療。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對(duì)癥治療?？晌酰鶕?jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。抗病毒藥物使用原則1 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。2 抗病毒藥物應(yīng)盡量

9、在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物： A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀； B.聚集性流感樣病例； C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例； D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例； E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； F.其他不明原因肺炎病例?？沽鞲胁《舅幬?.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir)奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程5

10、-7天。重癥者劑量可加倍，療程5-7天。 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重不足2340Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。神經(jīng)氨酸酶抑制劑（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小

11、時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）?？沽鞲胁《舅幬?.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議單獨(dú)使用。中醫(yī)藥治療 1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、

12、浙貝母。中醫(yī)藥治療 1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。中醫(yī)藥治療 2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者： 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10

13、g、虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉;口唇紫紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。中醫(yī)藥治療 1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：中成藥：可選擇參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。重癥患者的治療重

14、癥患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：(1)機(jī)械通氣： 無創(chuàng)正壓通氣 有創(chuàng)正壓通氣(2)體外膜氧合(ECMO)(3)其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或 高頻振蕩通氣(HFOV)。2.循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。（2）體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMO傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV) 俯臥位通氣+ECMO有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖注：對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測1.具備PCR檢