心臟傳導(dǎo)阻滯及麻醉處理ppt課件

1、心臟傳導(dǎo)阻滯及麻醉處置心臟傳導(dǎo)阻滯及麻醉處置湖南省腫瘤醫(yī)院麻醉科湖南省腫瘤醫(yī)院麻醉科王明德王明德心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié)位于上腔靜脈入口與右心房后壁竇房結(jié)位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交接處的交接處 結(jié)間束銜接竇房結(jié)與房室結(jié)，分前中后結(jié)間束銜接竇房結(jié)與房室結(jié)，分前中后三束三束 房室結(jié)位于房間隔的右后下部房室結(jié)位于房間隔的右后下部 希氏束起自房室結(jié)前下緣希氏束起自房室結(jié)前下緣 行走至室間隔嵴上行走至室間隔嵴上 分成左右束支，分成左右束支， 左束支稍后分為前左束支稍后分為前 后分支后分支 浦肯野纖維左右束支的浦肯野纖維左右束支的 終末部呈樹枝狀分布終末部呈樹枝狀分布 組成浦肯野纖維組成浦肯野纖維心臟激

2、動(dòng)正常傳導(dǎo)順序 竇房結(jié) 結(jié)間束 及 普通心房肌 左右心房?jī)蓚?cè)心房收縮，產(chǎn)生P波 房室結(jié)傳導(dǎo)緩慢 希氏束傳導(dǎo)加速 右束支 左束支 左前分支 左后分支 浦肯野纖維 雙側(cè)心室收縮，產(chǎn)生QRS波心臟傳導(dǎo)阻滯 激動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)是均可發(fā)生激動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)是均可發(fā)生減慢或阻滯。減慢或阻滯。 發(fā)生于竇房結(jié)與心房之間稱竇房傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于竇房結(jié)與心房之間稱竇房傳導(dǎo)阻滯 發(fā)生于心房與心室之間稱房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于心房與心室之間稱房室傳導(dǎo)阻滯 發(fā)生于心房?jī)?nèi)稱房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于心房?jī)?nèi)稱房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 發(fā)生于心室內(nèi)稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于心室內(nèi)稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)不能經(jīng)過(guò)竇

3、房結(jié)竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)不能經(jīng)過(guò)竇房結(jié)-心房交心房交界至心房肌界至心房肌 實(shí)際上講可分為三度，但體表心電圖能做實(shí)際上講可分為三度，但體表心電圖能做出診斷的只需二度竇房傳導(dǎo)阻滯，可分為出診斷的只需二度竇房傳導(dǎo)阻滯，可分為莫氏莫氏型和莫氏型和莫氏型。型。竇房傳導(dǎo)阻滯 二度莫氏二度莫氏型型 1. 在長(zhǎng)的在長(zhǎng)的PP間期之前，出現(xiàn)間期之前，出現(xiàn)PP間期逐漸縮短間期逐漸縮短 2. 長(zhǎng)的長(zhǎng)的PP間期兩個(gè)短間期兩個(gè)短PP間期之和間期之和 臨床意義：可見(jiàn)于安康年輕人，迷走神經(jīng)張力增臨床意義：可見(jiàn)于安康年輕人，迷走神經(jīng)張力增高者。但常見(jiàn)于病例情況如低血鉀、下壁心肌梗高者。但常見(jiàn)于病例情況如低血鉀、下壁心肌梗死或服用洋

4、地黃類者，有時(shí)與竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇死或服用洋地黃類者，有時(shí)與竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止一同見(jiàn)于病竇綜合征。性靜止一同見(jiàn)于病竇綜合征。竇房傳導(dǎo)阻滯 二度莫氏二度莫氏型型 1. 在長(zhǎng)的在長(zhǎng)的PP間期之前，無(wú)間期之前，無(wú)PP間期逐漸縮間期逐漸縮短的趨向短的趨向 2. 長(zhǎng)的長(zhǎng)的PP間期為短間期為短PP間期的整數(shù)倍間期的整數(shù)倍 臨床意義同二度莫氏臨床意義同二度莫氏型型房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)阻滯的心電圖表現(xiàn)同左心房肥大：房?jī)?nèi)阻滯的心電圖表現(xiàn)同左心房肥大： 1.、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波增寬，超越波增寬，超越0.11秒；秒； 2.P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距大于

5、大于0.04秒；秒； 3.V1導(dǎo)聯(lián)中導(dǎo)聯(lián)中P波電壓增高，超越波電壓增高，超越2毫米，呈雙向波，毫米，呈雙向波，終末負(fù)向部分明顯增寬，終末負(fù)向部分明顯增寬，V1導(dǎo)聯(lián)中導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(shì)波終末電勢(shì)(PTF-V1)增大。增大。 房室傳導(dǎo)阻滯 指心房激動(dòng)經(jīng)過(guò)房室結(jié)和希指心房激動(dòng)經(jīng)過(guò)房室結(jié)和希-浦系統(tǒng)時(shí)發(fā)生傳導(dǎo)延遲和阻浦系統(tǒng)時(shí)發(fā)生傳導(dǎo)延遲和阻滯，可分為一度、二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯。其中二度滯，可分為一度、二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯。其中二度房室傳導(dǎo)阻滯可分房室傳導(dǎo)阻滯可分和和型型 臨床上分為發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)的臨床上分為發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)的QRS波群外形正常和波群外形正常和發(fā)生于希氏束下的發(fā)生于希氏束下的QRS波群

6、呈相應(yīng)的束支阻滯圖形，波群呈相應(yīng)的束支阻滯圖形，而發(fā)生于希氏束本身的極少見(jiàn)而發(fā)生于希氏束本身的極少見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：一度房室傳導(dǎo)阻滯常無(wú)病癥；二度房室傳導(dǎo)臨床表現(xiàn)：一度房室傳導(dǎo)阻滯常無(wú)病癥；二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸；三度房室傳導(dǎo)阻滯的病癥取決于心室阻滯可引起心悸；三度房室傳導(dǎo)阻滯的病癥取決于心室率和伴隨病變，病癥包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥等。率和伴隨病變，病癥包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥等。當(dāng)?shù)谝?、二度房室傳?dǎo)阻滯忽然進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)當(dāng)?shù)谝?、二度房室傳?dǎo)阻滯忽然進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性認(rèn)識(shí)喪失甚至抽搐，稱為阻滯時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性認(rèn)識(shí)喪失甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合

7、征，嚴(yán)重者可以猝死綜合征，嚴(yán)重者可以猝死一度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖特點(diǎn)一切心房激動(dòng)均能下傳至心心電圖特點(diǎn)一切心房激動(dòng)均能下傳至心室，但房室傳導(dǎo)時(shí)間延伸室，但房室傳導(dǎo)時(shí)間延伸 1. 每個(gè)每個(gè)P波之后都有一個(gè)波之后都有一個(gè)QRS波群波群 2. P-R間期固定，在正常范圍心率時(shí)，間期固定，在正常范圍心率時(shí)，P-R間期間期0.21s。一度房室傳導(dǎo)阻滯 臨床意義： 一過(guò)性P-R間期延伸可見(jiàn)于正常人迷走神經(jīng)興奮時(shí)，假設(shè)繼續(xù)性延伸那么多為病理形狀，可見(jiàn)于心肌炎、心肌梗死、服用洋地黃類藥物或受體阻滯劑 二度房室傳導(dǎo)阻滯 二度二度型房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)的二度房型房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)的二度房室傳導(dǎo)阻滯室傳導(dǎo)阻滯 心電圖

8、表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： 1. PR間期進(jìn)展性延伸、相鄰間期進(jìn)展性延伸、相鄰RR間期進(jìn)展間期進(jìn)展性縮短直至下一個(gè)性縮短直至下一個(gè)P波受阻不能下傳心室波受阻不能下傳心室 2. 包含受阻包含受阻P波在內(nèi)的波在內(nèi)的RR間期小于正常間期小于正常竇性竇性PP間期的兩倍間期的兩倍 二度二度型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖表現(xiàn)：心房激動(dòng)傳導(dǎo)忽然阻滯但心電圖表現(xiàn)：心房激動(dòng)傳導(dǎo)忽然阻滯但P-R間期大多正常且恒定不變間期大多正常且恒定不變二度房室傳導(dǎo)阻滯 臨床意義臨床意義 二度二度型很少演化成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，型很少演化成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后相對(duì)較好，以藥物治療為主，多不需預(yù)后相對(duì)較好，以藥物治療為主，多不需

9、安放人工心臟起搏器安放人工心臟起搏器 二度二度型多為病理性，可見(jiàn)于前壁心肌梗型多為病理性，可見(jiàn)于前壁心肌梗死、心肌病和傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，可演化死、心肌病和傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，可演化成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，常需安放人工心成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，常需安放人工心臟起搏器臟起搏器三度房室傳導(dǎo)阻滯 一切的心房激動(dòng)均不能下傳至心室，心房由竇房一切的心房激動(dòng)均不能下傳至心室，心房由竇房結(jié)或心房異位起搏點(diǎn)控制，心室那么由交界區(qū)或結(jié)或心房異位起搏點(diǎn)控制，心室那么由交界區(qū)或心室異位起搏點(diǎn)控制心室異位起搏點(diǎn)控制 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： 1. P波與波與QRS波群無(wú)固定波群無(wú)固定 間距，呈房室分別間距，呈房室分別 2.

10、QRS波群時(shí)間正?；蛘叱什ㄈ簳r(shí)間正常或者呈 寬大畸形，心室率寬大畸形，心室率30-50/min三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯 臨床意義：臨床意義： 1. 闡明傳導(dǎo)系統(tǒng)的嚴(yán)重病變闡明傳導(dǎo)系統(tǒng)的嚴(yán)重病變 2. 突發(fā)的多見(jiàn)于急性心肌炎、心肌梗死和洋地突發(fā)的多見(jiàn)于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黃中度；開展緩慢的多見(jiàn)于傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變黃中度；開展緩慢的多見(jiàn)于傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變 3. 應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)展治療應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)展治療 4. 三度房室傳導(dǎo)阻滯都應(yīng)安放人工心臟起搏器，三度房室傳導(dǎo)阻滯都應(yīng)安放人工心臟起搏器，如病變?yōu)榭赡嫘钥砂卜艜簳r(shí)性人工心臟起搏器；如病變?yōu)榭赡嫘钥砂卜艜簳r(shí)性人工心臟起搏器；如病變不

11、可逆轉(zhuǎn)那么需安放永久性心臟起搏器如病變不可逆轉(zhuǎn)那么需安放永久性心臟起搏器室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 又稱室內(nèi)阻滯，是指希氏束分叉以下部位又稱室內(nèi)阻滯，是指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。的傳導(dǎo)阻滯。 室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個(gè)部分組成：右束支、室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個(gè)部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病左前分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可涉及單支、雙支或三支變可涉及單支、雙支或三支右束支阻滯 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 1. QRS時(shí)限時(shí)限0.12s不不 完全性完全性QRS時(shí)限時(shí)限0.1-0.12s 2. V1-2導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈rsR,R波粗波粗 頓；頓； 3. V5-6導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S 波寬闊波寬闊

12、4.T波與波與QRS主波方向主波方向 相反相反右束支阻滯臨床意義臨床意義一些正常人可出現(xiàn)右束支阻滯一些正常人可出現(xiàn)右束支阻滯右側(cè)心臟受累的疾患可引起右束支阻滯，右側(cè)心臟受累的疾患可引起右束支阻滯，如房缺、慢阻肺伴有肺動(dòng)脈高壓如房缺、慢阻肺伴有肺動(dòng)脈高壓傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)QRS時(shí)限時(shí)限0.12sV5-6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波寬大，波寬大， 頂部有切跡或粗頓，頂部有切跡或粗頓， 其前方無(wú)其前方無(wú)q波，波， T波與波與QRS主波相反主波相反3. V1-2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波形波形左束支傳導(dǎo)阻滯 臨床意義：臨床意義： 1. 左束支傳導(dǎo)阻滯稀有于正常人

13、，通常左束支傳導(dǎo)阻滯稀有于正常人，通常反映器質(zhì)性心臟病的存在或傳導(dǎo)系統(tǒng)退行反映器質(zhì)性心臟病的存在或傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變性變 2. 常由高血壓、心瓣膜病、心肌病冠心常由高血壓、心瓣膜病、心肌病冠心病等引起病等引起 左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)1. 額面平均額面平均QRS電軸左電軸左偏偏-45度以左度以左2. 、aVL導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈qR波波3. 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈 rS波波4. QRS時(shí)限時(shí)限0.12s左后分支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)1. QRS電軸右偏電軸右偏+100度以右度以右2. 導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈rS波，波，、導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈qR波波3. QRS時(shí)限時(shí)限0.12s心臟傳導(dǎo)阻滯與麻醉 無(wú)病癥的

14、右或左束支傳導(dǎo)阻滯，普通不添無(wú)病癥的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，普通不添加麻醉危險(xiǎn)性加麻醉危險(xiǎn)性 二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支阻滯二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支阻滯右束支伴左前或后束支傳導(dǎo)阻滯，均右束支伴左前或后束支傳導(dǎo)阻滯，均有開展為完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而有猝死的有開展為完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而有猝死的能夠，術(shù)前應(yīng)做好心臟起搏預(yù)備，術(shù)中需能夠，術(shù)前應(yīng)做好心臟起搏預(yù)備，術(shù)中需延續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖延續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖 起搏器對(duì)電灼器很敏感，易受干擾而失靈，起搏器對(duì)電灼器很敏感，易受干擾而失靈，致心臟停博致心臟停博人工心臟起搏器 心臟起搏器經(jīng)過(guò)發(fā)放一定方式的電脈沖，心臟起搏器經(jīng)過(guò)發(fā)放一定方式的電脈沖，刺激心臟，使之激

15、動(dòng)和收縮，以治療某些刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，以治療某些心律失常所致的心臟功能妨礙。心律失常所致的心臟功能妨礙。 暫時(shí)起搏器是治療嚴(yán)重心律失常的一種有暫時(shí)起搏器是治療嚴(yán)重心律失常的一種有效的應(yīng)急措施，為患心臟病的患者行非心效的應(yīng)急措施，為患心臟病的患者行非心臟手術(shù)提供重要的平安保證臟手術(shù)提供重要的平安保證 永久起搏器可提高患者的生存質(zhì)量，減少永久起搏器可提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率病死率 心臟起搏器由發(fā)生器、導(dǎo)線和電極組成。心臟起搏器由發(fā)生器、導(dǎo)線和電極組成。電源提供電能，發(fā)生器發(fā)放起搏信號(hào)經(jīng)由電源提供電能，發(fā)生器發(fā)放起搏信號(hào)經(jīng)由導(dǎo)線傳導(dǎo)電極，由于電極與心臟接觸而使導(dǎo)線傳導(dǎo)電極，由于電極與心

16、臟接觸而使起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮 起搏器可分為單極和雙極起搏器可分為單極和雙極起搏器的類型 了解起搏器代碼的含義非常重要，第一位代表起了解起搏器代碼的含義非常重要，第一位代表起搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知后的反響方式后的反響方式 DDD代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是本身心房及心室信號(hào)，本身心房及心室信號(hào)被感本身心房及心室信號(hào)，本身心房及心室信號(hào)被感知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放一次脈沖知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放一次脈沖暫時(shí)起搏器 常

17、運(yùn)用雙極起搏電極，起搏器放置在體外，電極常運(yùn)用雙極起搏電極，起搏器放置在體外，電極放置的時(shí)間普通不超越放置的時(shí)間普通不超越4周周 普通治療性起搏：急性心肌堵塞、急性心肌炎、普通治療性起搏：急性心肌堵塞、急性心肌炎、藥物中毒、心臟外傷或外科術(shù)后引起的方式傳導(dǎo)藥物中毒、心臟外傷或外科術(shù)后引起的方式傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇緩、竇性停博伴阿斯綜合癥發(fā)作、阻滯、嚴(yán)重竇緩、竇性停博伴阿斯綜合癥發(fā)作、對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常心律失常 預(yù)防性起搏：心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖預(yù)防性起搏：心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖有雙束支阻滯、不完全性三分支阻滯

18、，將要接受有雙束支阻滯、不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉劑大手術(shù)者全身麻醉劑大手術(shù)者暫時(shí)起搏器 擬手術(shù)患者如有以下情況之一，并且屬于擬手術(shù)患者如有以下情況之一，并且屬于ACC/AHA起搏起搏規(guī)范規(guī)范類或部分類或部分類指征者術(shù)前應(yīng)積極安頓暫時(shí)起搏器類指征者術(shù)前應(yīng)積極安頓暫時(shí)起搏器作為預(yù)防性起搏，以提高麻醉和手術(shù)的平安性作為預(yù)防性起搏，以提高麻醉和手術(shù)的平安性 1確診竇房結(jié)功能妨礙，無(wú)緩脈病癥確診竇房結(jié)功能妨礙，無(wú)緩脈病癥 2 無(wú)病癥的永久性或間歇性二度二型或二度一型房室阻無(wú)病癥的永久性或間歇性二度二型或二度一型房室阻滯滯 3無(wú)病癥的雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯無(wú)病癥的雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯 4心動(dòng)

19、過(guò)緩伴快速心律失常需藥物治療心動(dòng)過(guò)緩伴快速心律失常需藥物治療 5迷走神經(jīng)高敏形狀或頸動(dòng)脈高敏綜合癥迷走神經(jīng)高敏形狀或頸動(dòng)脈高敏綜合癥 6心動(dòng)過(guò)緩伴心功能不全或心絞痛者心動(dòng)過(guò)緩伴心功能不全或心絞痛者 7動(dòng)態(tài)心電圖記錄到長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖記錄到長(zhǎng)RR2s 8阿托品實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性阿托品實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 9頻發(fā)室早經(jīng)藥物治療無(wú)效頻發(fā)室早經(jīng)藥物治療無(wú)效暫時(shí)起搏器 暫時(shí)心臟起搏器的安頓方法有以下幾種：暫時(shí)心臟起搏器的安頓方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸起搏和經(jīng)胸起搏 暫時(shí)起搏器暫時(shí)起搏器95%采用經(jīng)靜脈途徑，通常采采用經(jīng)靜脈途徑，通常采用單腔按需起搏器即用單腔按需起搏器即VVI,在體表心電圖的在體表心電圖的指引下運(yùn)用漂浮導(dǎo)管電極，不需指引下運(yùn)用漂浮導(dǎo)管電極，不需X線指點(diǎn)線指點(diǎn)暫時(shí)起搏器 參數(shù)調(diào)理參數(shù)調(diào)理 起搏頻率：起搏器延續(xù)發(fā)放脈沖的頻率，起搏頻率：起搏器延續(xù)發(fā)放脈沖的頻率，