ARDS機(jī)械通氣策略解讀PPT教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ARDS機(jī)械通氣策略解讀機(jī)械通氣策略解讀ARDS定義變遷定義變遷1967首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義1994AECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受20052005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。2011第1頁(yè)/共51頁(yè)第2頁(yè)/共51頁(yè)共識(shí)討論后的定義草案共識(shí)討論后的定義草案ARDS概念：概念：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性

2、肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）第3頁(yè)/共51頁(yè)發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1 1周內(nèi)周內(nèi)胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)X X線或線或CTCT掃描示雙肺致密影，不能用積液掃描示雙肺致密影，不能用積液、大大葉葉/ /肺不張或結(jié)節(jié)不肺不張或結(jié)節(jié)不能完全解釋能完全解釋肺水腫起因肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭; ;如果沒(méi)有如果沒(méi)有ARDSARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)

3、氧合指數(shù)輕度輕度200 mmHg PaO200 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 2300 mmHg with PEEP300 mmHg with PEEP或或CPAPCPAP 5 cmH5 cmH2 2O O中度中度100 mmHg PaO100 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 2200 mmHg with PEEP5 cmH200 mmHg with PEEP5 cmH2 2O O重度重度PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100 mmHg with PEEP 10 cmH100 mmHg with PEEP 10 cmH2 2O O 終版柏林定義終版柏林定義第4頁(yè)/

4、共51頁(yè)第5頁(yè)/共51頁(yè)第6頁(yè)/共51頁(yè)ARDS機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣策略第7頁(yè)/共51頁(yè)一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？l推薦意見(jiàn)：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第8頁(yè)/共51頁(yè)l27例中重度ARDS，隨機(jī)分為VCV組（11例）和PCV組（16例）l72h內(nèi)，PCV組患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性改善顯著優(yōu)于VCV組，氣道峰壓也低于VCV組l兩者的住院病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義一一 、容量控制與壓力控制模式如何選擇？、容量控制與壓力控制模式如何選擇？第9頁(yè)/共51頁(yè)l79例ARDS的多中心研究l兩組間ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率

5、差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義lVCV組住院病死率（78%）顯著高于PCV組（51%）l多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)患者病死率主要與多臟器功能衰竭和腎臟衰竭有關(guān)，但與通氣模式無(wú)關(guān)一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？第10頁(yè)/共51頁(yè)l983例的多中心RCT研究l兩組間住院病死率，住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？第11頁(yè)/共51頁(yè)lPCV與VCV相比并不降低病死率及氣壓傷發(fā)生率。lVCV能控制患者的潮氣量，減少過(guò)度充氣所帶來(lái)的不利因素。lPCV能限制氣道壓力，進(jìn)而減少氣壓傷。lPCV通氣下的吸氣流速波

6、形能隨著患者的自主呼吸強(qiáng)弱而變化，改善人機(jī)同步性。l臨床可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV。更重要的是評(píng)估患者病情并進(jìn)行個(gè)體化參數(shù)設(shè)置。一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？第12頁(yè)/共51頁(yè)二、二、 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？l56例中重度ARDSl早期連續(xù)48h應(yīng)用肌松藥可持續(xù)改善患者120h內(nèi)氧合狀態(tài)和降低PEEP水平第13頁(yè)/共51頁(yè)l36例中重度ARDSl肌松藥可降低ARDS患者肺泡灌洗液和循環(huán)系統(tǒng)中的炎癥介質(zhì)水平二二 、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？第14頁(yè)/共51頁(yè)l340例中重度ARDSl早期（48h內(nèi)

7、）短期（持續(xù)應(yīng)用48h）應(yīng)用肌松藥物可降低修正后90天病死率，減少氣壓傷的發(fā)生，且不會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生，但未能顯著降低90天粗病死率和ICU病死率二、二、 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？第15頁(yè)/共51頁(yè)l保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、維持循環(huán)穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等。l在保留自主呼吸時(shí)，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過(guò)大導(dǎo)致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過(guò)度牽張。此時(shí)若ARDS病情較重，應(yīng)考慮短時(shí)間（48h）應(yīng)用肌松藥。l推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)早期中重度ARDS患者（

8、PaO2/FiO2150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）二二 、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？第16頁(yè)/共51頁(yè)三三 、是否實(shí)施肺保護(hù)通氣策略？、是否實(shí)施肺保護(hù)通氣策略？l53例ARDS，對(duì)照組24例，肺保護(hù)通氣組29例l肺保護(hù)通氣策略顯著降低患者28d病死率和氣壓傷發(fā)生率，但未能顯著降低住院病死率第17頁(yè)/共51頁(yè)l861例ARDSl小潮氣量策略能顯著降低住院病死率，減少臟器衰竭的發(fā)生和增加28d無(wú)通氣輔助時(shí)間三三 、是否實(shí)施肺保護(hù)通氣策略？、是否實(shí)施肺保護(hù)通氣策略？第18頁(yè)/共51頁(yè)肺保護(hù)通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）肺保護(hù)通氣策略（限

9、制潮氣量和平臺(tái)壓）l降低潮氣量至6 ml/kg （理想體重）l 男性理想體重kg=50+0.91*身高(cm) - 152.4l 女性理想體重kg=45.5+0.91*身高(cm) - 152.4簡(jiǎn)化公式：男性理想體重kg=身高(cm) -105女性理想體重kg=身高(cm) -100第19頁(yè)/共51頁(yè)l監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，使其低于30cmH2Ol測(cè)量平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)充分鎮(zhèn)靜或肌松以避免自主呼吸干擾l若平臺(tái)壓30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kgl降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/分l在沒(méi)有禁忌癥情況下，采用允許性高碳酸血癥l非常嚴(yán)重

10、的CO2潴留者，可聯(lián)合應(yīng)用ECLA技術(shù)，如ECMO、體外CO2清除技術(shù)等l有條件者行食道壓力監(jiān)測(cè)評(píng)估跨肺壓，避免吸氣末跨肺壓2025cmH2O和維持呼氣末跨肺壓0cmH2O肺保護(hù)通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）肺保護(hù)通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）第20頁(yè)/共51頁(yè)四四 、高水平、高水平PEEP和低水平和低水平PEEP如何選擇？如何選擇？l767例ARDSl高PEEP組縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和臟器衰竭時(shí)間，但病死率無(wú)差異第21頁(yè)/共51頁(yè)四四 、高水平高水平PEEP和低水平和低水平PEEP如何選擇？如何選擇？lMeta分析顯示，高PEEP組雖能減少低氧血癥的發(fā)生和補(bǔ)救措施的應(yīng)用，但未改善整體患者的氣壓

11、傷發(fā)生率和住院病死率l亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP組能改善中重度ARDS患者的住院病死率第22頁(yè)/共51頁(yè)四四 、高水平、高水平PEEP和低水平和低水平PEEP如何選擇？如何選擇？l推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（12cmH2O）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）l對(duì)于可復(fù)張性好的ARDS患者，高PEEP可改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低死腔通氣量。l對(duì)于可復(fù)張性差的ARDS患者，高PEEP反而導(dǎo)致正常肺泡的過(guò)度膨脹，從而增加氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)總結(jié)證據(jù)總結(jié)l與低PEEP相比，高PEEP未能顯著改善ARDS患者的住院病死率，28d病死率和氣壓傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)l亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中

12、重度ARDS患者住院病死率第23頁(yè)/共51頁(yè)四四 、高水平、高水平PEEP和低水平和低水平PEEP如何選擇？如何選擇？l輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEPl建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平l對(duì)于可復(fù)張性差的患者，應(yīng)予低水平PEEP治療l對(duì)于可復(fù)張性高的患者，應(yīng)予高水平PEEP治療第24頁(yè)/共51頁(yè)四四 、高水平、高水平PEEP和低水平和低水平PEEP如何選擇？如何選擇？lPEEP設(shè)置方法一：表格設(shè)置法l根據(jù)病人病人可復(fù)張性選擇低水平PEEP或高水平PEEPl根據(jù)表格參數(shù)逐步上調(diào)，每調(diào)整一次維持15到20分鐘再評(píng)估是否需要繼續(xù)調(diào)整參數(shù)第25頁(yè)/共51頁(yè)四四 、高水平、高水平PEEP和低

13、水平和低水平PEEP如何選擇？如何選擇？lPEEP設(shè)置方法二：P-V曲線法l根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定最佳PEEP 1、使用肌松劑、使用肌松劑 2、頻率、頻率 6-8次次/分分 3、吸、吸/比比=1:2 4、潮氣量、潮氣量0.8升升/次次第26頁(yè)/共51頁(yè)四四 、高水平、高水平PEEP和低水平和低水平PEEP如何選擇？如何選擇？第27頁(yè)/共51頁(yè)五、氧濃度如何設(shè)置？五、氧濃度如何設(shè)置？l實(shí)施保守型氧療（目標(biāo)SpO2：90%92%）后，患者總體氧合指數(shù)與實(shí)施前相比無(wú)差異，血乳酸水平有下降趨勢(shì)，新發(fā)的非肺臟器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。第28頁(yè)/共51頁(yè)五、氧濃度如何設(shè)置？五、氧

14、濃度如何設(shè)置？l210例ARDS患者l接受高濃度氧療患者的肺損傷程度更重，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間都顯著延長(zhǎng)第29頁(yè)/共51頁(yè)五、氧濃度如何設(shè)置？五、氧濃度如何設(shè)置？lARDS患者在純氧吸入30min和1h后出現(xiàn)明顯的肺內(nèi)分流和死腔量增加第30頁(yè)/共51頁(yè)l推薦意見(jiàn)：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO2 8895%和PaO2 5580mmHg（UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）lARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO2 8895%和PaO2 5580mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致的不良后果l一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)降低FiO2l對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥，為達(dá)到該氧療目標(biāo)可能

15、需要進(jìn)行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)到100%l對(duì)于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等五、氧濃度如何設(shè)置？五、氧濃度如何設(shè)置？第31頁(yè)/共51頁(yè)六、成人六、成人ARDSARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RMRM？l對(duì)40項(xiàng)臨床研究，共1185例患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)lRM后患者氧合較前明顯改善l低血壓和低氧血癥是最常見(jiàn)并發(fā)癥，而氣壓傷和心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥卻不常見(jiàn)第32頁(yè)/共51頁(yè)l對(duì)10項(xiàng)RCT，1594例患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)RM可降低ARDS患者的住院死亡率，并且未增加主要

16、副作用風(fēng)險(xiǎn)。但在偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低的研究中RM不能降低ARDS患者的住院死亡率六、成人六、成人ARDSARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RMRM？第33頁(yè)/共51頁(yè)l推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）l未有研究證實(shí)何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時(shí)最佳氣道壓力、實(shí)施時(shí)間和頻率仍不清楚lRM可能對(duì)中重度ARDS患者更有效l建議通過(guò)PEEP遞減法設(shè)置RM后的PEEP水平，以延長(zhǎng)RM效果l預(yù)測(cè)RM實(shí)施可能有效的因素包括l早期ARDS患者（機(jī)械通氣時(shí)間48h）l肺外源性ARDS患者l低PEEP水平l重度ARDSl呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高l胸壁順應(yīng)性

17、正?；颊遧對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)慎重六、成人六、成人ARDSARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RMRM？第34頁(yè)/共51頁(yè)l控制性肺膨脹(SI)lPEEP遞增法l壓力控制法(PCV)六、成人六、成人ARDSARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RMRM？第35頁(yè)/共51頁(yè)七、俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人七、俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDSARDS患者患者？l推薦意見(jiàn)：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2100mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）l主要用于治療早

18、期重度ARDS（氧合指數(shù)100mmHg），尤其對(duì)于PEEP水平10cmH2O的患者l俯臥位時(shí)采用肺保護(hù)通氣策略具有效果疊加作用l具有時(shí)間依賴性，應(yīng)盡量延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間（12h/d）l注意并發(fā)癥的預(yù)防。尤以壓瘡和氣管插管堵塞最為常見(jiàn)第36頁(yè)/共51頁(yè)l105例嚴(yán)重低氧性呼衰患者l與常規(guī)氧療比，NPPV可顯著降低插管需求、感染性休克的發(fā)生率和ICU病死率lARDS病例數(shù)偏少八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPVNPPV治療成人治療成人ARDSARDS是否有是否有效和安全？效和安全？第37頁(yè)/共51頁(yè)八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPVNPPV治療成人治療成人

19、ARDSARDS是否有是否有效和安全？效和安全？l實(shí)體器官移植合并急性呼衰患者lNPPV與常規(guī)氧療組比，可顯著降低插管率和ICU病死率lARDS僅15例，亞組分析未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)第38頁(yè)/共51頁(yè)八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPVNPPV治療成人治療成人ARDSARDS是否有是否有效和安全？效和安全？l證據(jù)總結(jié)lNPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求lNPPV對(duì)患者實(shí)際氣管插管率、ICU病死率和住院病死率有下降趨勢(shì)l推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于無(wú)禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第39頁(yè)/共51頁(yè)八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NP

20、PVNPPV治療成人治療成人ARDSARDS是否有是否有效和安全？效和安全？lNPPV治療ARDS失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)6070%,因此，早期識(shí)別NPPV失敗的高危因素可以提高NPPV治療ARDS的安全性。第40頁(yè)/共51頁(yè)九、體外膜氧合（九、體外膜氧合（ECMOECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDSARDS患者？患者？l推薦意見(jiàn)：我們建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）第41頁(yè)/共51頁(yè)九、體外膜氧合（九、體

21、外膜氧合（ECMOECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDSARDS患者？患者？l納入266例ECMO支持的新型甲流H1N1流感所致ARDS患者l提示ECMO是治療的有效且可行的手段l研究間異質(zhì)性較大第42頁(yè)/共51頁(yè)九、體外膜氧合（九、體外膜氧合（ECMOECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDSARDS患者？患者？l對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析l亞組分析發(fā)現(xiàn)ECMO能顯著降低H1N1流感所致ARDS患者病死率第43頁(yè)/共51頁(yè)九、體外膜氧合（九、體外膜氧合（ECMOECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDSARDS患者？患者？lECMO技術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)