三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)_第1頁
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1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心 冀春亮w統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)審的重要方法和手段。w醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)是準(zhǔn)確反映醫(yī)院管理基礎(chǔ)、過程和結(jié)果等的重要工具和方法。開展醫(yī)院質(zhì)量統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)是實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)評(píng)審的基礎(chǔ),是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)的重要途徑,也是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。w 醫(yī)院管理現(xiàn)代化,必定要求管理和評(píng)價(jià)手段的科學(xué)化,要向?qū)I(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展,利用現(xiàn)代化的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)手段對(duì)醫(yī)院質(zhì)量實(shí)施測(cè)量和評(píng)價(jià),是醫(yī)院管理發(fā)展的必然要求。w w以查文件、聽匯報(bào)、看現(xiàn)場(chǎng)為主要形式的評(píng)審、考核,既容易主觀有偏差,也容易作假。日常統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)是對(duì)質(zhì)量運(yùn)行的全程、動(dòng)態(tài)、精確評(píng)價(jià),使

2、評(píng)審和考核公正、客觀。w內(nèi)容: w醫(yī)院統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系介紹w基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生與收集w數(shù)據(jù)信息的上報(bào)與分析w統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的運(yùn)用 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系介紹w分為六大指標(biāo)分體系w 第一節(jié):醫(yī)院運(yùn)行w 第一節(jié): 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全w 第三節(jié):?jiǎn)尾》N質(zhì)量w 第四節(jié):重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量w 第五節(jié):合理用藥w 第六節(jié):醫(yī)院感染控制質(zhì)量w第一節(jié):醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)w 這是對(duì)涉及醫(yī)院正常運(yùn)行狀態(tài)有關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。反映醫(yī)院資源、工作量、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、患者負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)效益、科研成果等方面狀況。是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體實(shí)力的一類指標(biāo)。w (一)資源配置 3小類w 1.床位:實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放

3、床位、急診留觀實(shí)際開放床位。2.人員:全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(其中:醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù))。3.業(yè)務(wù)用房:醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。 w w(二)工作負(fù)荷(工作量) 3小類。1.門診情況:年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.住院情況:年住院患者入院、出院例數(shù),出院患者實(shí)際占用總床日。3.手術(shù)情況:年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。 w(三)治療質(zhì)量 7小類1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)7.新生兒患者住院死亡率w(四

4、)工作效率 4小類1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。w w(五)患者負(fù)擔(dān) 2小類1.門診費(fèi)用:每門診人次費(fèi)用(元),其中藥費(fèi)(元)。w2.住院費(fèi)用:每住院人次費(fèi)用(元),其中藥費(fèi)(元)。w(六)資產(chǎn)運(yùn)營(yíng) 6小類1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入4.資產(chǎn)負(fù)債率5.固定資產(chǎn)總值6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率 w(七)科研成果(評(píng)審前五年) 3小類1.論文:國(guó)內(nèi)論文數(shù) ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次(以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn))、SCI 收錄論文數(shù)/每百?gòu)堥_放床位2.課題:承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科

5、研課題數(shù)/每百?gòu)堥_放床位3.經(jīng)費(fèi):獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)堥_放床位w第二節(jié):住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)w w(一)住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用 w 選擇18種疾病。 急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、腦出血和腦梗塞、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血(無并發(fā)癥)、累及身體多個(gè)部位的損傷、細(xì)菌性肺炎(成人、無并發(fā)癥)、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎功能衰竭、敗血癥(成人)、高血壓?。ǔ扇耍⒓毙砸认傺?、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。 w(二)住院重點(diǎn)手

6、術(shù):總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。18類手術(shù) 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓、椎管手術(shù)、胰腺切除術(shù)、食管切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、顱腦手術(shù)、子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩的出院患者、乳腺手術(shù)、肺切除術(shù)、胃切除術(shù)、直腸切除術(shù)、腎與前列腺相關(guān)手術(shù)、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)、 w(三)麻醉。1.麻醉總例數(shù)。2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評(píng)分)管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)。w(四)住院患者安全類指標(biāo)。1.住院患

7、者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率。4.產(chǎn)傷發(fā)生率。5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6.輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率。7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。 w 第三節(jié) 單病種質(zhì)量控制w 三級(jí)醫(yī)院要求開展臨床路徑實(shí)施單病種質(zhì)量控制。選取8種疾病w 急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人、腦梗死、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染、社區(qū)獲得性肺炎-住

8、院、兒童w案例分析:急性心肌梗死1.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間。2.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。3.實(shí)施再灌注治療(僅適用于STEMI):到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間; 到院后實(shí)施PCI治療的時(shí)間;需要急診PCI患者,但本院無條件實(shí)施時(shí),轉(zhuǎn)院的時(shí)間。4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑(有適應(yīng)證,無禁忌癥者)的時(shí)間。5.住院期間使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物(有適應(yīng)證,無禁忌癥者)。6.住院期間血脂評(píng)價(jià)。7.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示(有適應(yīng)證,無禁忌癥者)。8.住院期間為患者提供急性心肌梗

9、死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。 w第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(一)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%。(二)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防。(三)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。(四)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。(五)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。(六)重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率(APACHE II評(píng)分)%。(七)重癥患者壓瘡發(fā)生率(APACHE II評(píng)分)%。(八)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。(九)人工氣道脫出例數(shù)。 w第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)w(一)抗生素處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方。(二)注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處

10、方。(三)藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。(四)抗菌藥占西藥出庫總金額比重。(五)常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。w第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)w(一)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染。(二)留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染。(三)血管導(dǎo)管所致血行感染。(四)手術(shù)部位感染%(按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類) 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生與收集w基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的重要性:w 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)手段準(zhǔn)確反映醫(yī)療質(zhì)量,最根本的也是最基礎(chǔ)的工作是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整。沒有這一條,統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)就很難做好,甚至起誤導(dǎo)作用。w 如何做到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)真實(shí)、完整?w 正確識(shí)別、真實(shí)記錄、及時(shí)填報(bào)w 正確識(shí)別:對(duì)所要收集的指標(biāo)概念、定義要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),正確理解,準(zhǔn)確把握,也就是說的

11、不能理解錯(cuò)。w 真實(shí)記錄:按照事實(shí)存在和發(fā)生的實(shí)際情況真實(shí)而及時(shí)記錄,不夸大,不縮小,保持完整。通過建立臺(tái)賬或保存本底資料形式。w 及時(shí)填報(bào):數(shù)據(jù)都是有時(shí)效性,錯(cuò)過時(shí)間的信息數(shù)據(jù)是沒有效果。w 按規(guī)定及時(shí)上報(bào):w 實(shí)時(shí)、天、周、月、季、年。w醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié):w 門診和住院診療登記、病案和手術(shù)記錄、財(cái)務(wù)報(bào)表、工作記錄等。w 重點(diǎn)科室:w統(tǒng)計(jì)信息科、病案科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)科、藥事科、院感科、門診、病房 。wISO思想的運(yùn)用:w 寫你所要的,做你所寫的,記你所做的。w 常見的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)記錄:w 財(cái)務(wù)報(bào)告、病案、各種登記、法定報(bào)表等。w 保存期限: 數(shù)據(jù)信息的上報(bào)與分析w

12、 上報(bào)流程:w 個(gè)人業(yè)務(wù)科室-院統(tǒng)計(jì)中心-行政部門統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)w 上報(bào)方式:w 報(bào)表或網(wǎng)絡(luò) w w分析單元:w 科室分析: 醫(yī)院內(nèi)部科室的分析,到人、到事w 醫(yī)院分析:醫(yī)院范圍的分析,到科、到專業(yè)、綜合實(shí)力w 區(qū)域分析: 醫(yī)院間的比較、總體的分析w分析內(nèi)容;w 運(yùn)行分析 主要包括實(shí)力(人員、規(guī)模、技術(shù)、資產(chǎn))費(fèi)用(效益、負(fù)擔(dān))、效果(工作量、業(yè)績(jī));w 質(zhì)量分析:病人轉(zhuǎn)歸等。w 安全分析:醫(yī)院感染、病人損害、用藥情況等; 統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的運(yùn)用w 監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告w 描述情況,反映情況 w 找出問題,解決問題w 領(lǐng)導(dǎo)決策,制定方案w 跟蹤監(jiān)測(cè),督查落實(shí)w報(bào)告的主要內(nèi)容w 評(píng)價(jià)方法介紹w 評(píng)價(jià)結(jié)果w 主要從醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、患安安全三

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