慢性收縮性心力衰竭;診斷;治療.

1、慢性收縮性心力衰竭診斷治療推薦類別和證據(jù)水平的分級 本指南采用國際通用的方式，對每種診療措施均標(biāo)明了推薦類別和證據(jù)水平的分級，以利于在臨床實(shí)踐中正確應(yīng)用。 推薦類別：類：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。其中a類指有 關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；b類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有 些病例中可能有害，不推薦使用。 證據(jù)水平的分級：A級為證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析，B級為證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究，C級為專家共識和

2、（或）證據(jù)來自小型研究。 推薦類別 推薦類別：類：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。其中a類指有 關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；b類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有 些病例中可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平 證據(jù)水平的分級：A級為證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析，B級為證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究，C級為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。 心衰定義 現(xiàn)代概念認(rèn)為，心衰是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的

3、一組綜合征。心衰實(shí)質(zhì)上是由于能量不足造成基因表達(dá)異常而引起的超負(fù)荷心肌病，是心臟儲備力耗竭，進(jìn)而導(dǎo)致病情惡化和死亡的主要原因。心衰發(fā)病率 人群中心衰的患病率約為1.5%2.0%，65歲以上可達(dá)6%10%，且在過去的40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了6倍。 我國對3574歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果：心衰患病率為0.9%，按計(jì)算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（P 0.05） 病因及死亡原因 病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000 年的45.6%，居各種病因之首；高血壓病由8.0%上升至12.9%；而風(fēng)濕性心瓣膜病則由34.4%下降至1

4、8.6%。此外，各年段心衰死亡率均高于 同期心血管病住院的死亡率，3個年段分別為15.4%、8.2 %、12.3% 比5.6%、6.2%、2.6 %，提示心衰的預(yù)后嚴(yán)重。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。主要表現(xiàn) 主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。 心肌重構(gòu) 導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為：伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；心肌細(xì)胞

5、凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。治療心衰的關(guān)鍵 心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長期、慢性激活促 進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心 肌重構(gòu)。心功能不全的程度判斷 1、NYHA心功能分級：級，日?；顒訜o心衰癥狀； 級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀

6、；級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。 6分鐘步行試驗(yàn) 26分鐘步行試驗(yàn)：此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評定病人的運(yùn)動耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后4。SOLVD試驗(yàn)亞組分析，6分鐘步行距離短的和距離長的患者，在8個月的隨診期間，死亡率分別為10.23%和2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分別為22.16%和 1.99%（P0.0001）5。如6分鐘步行距離300m, 提示預(yù)后不良。根據(jù) US Carvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn): 6分鐘步行距離150m為重度心衰；150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰，可作為參考。病程分期病程分期 A期：有發(fā)生心衰的高危因素、易患人群，如肥胖

7、、代謝綜合征等，但尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能性異常，也無任何心衰的癥狀和（或）體征。 B期：患者已發(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰癥狀和（或）體征。例如，心肌梗死后左室重構(gòu)，無癥狀性心瓣膜病等。B期相當(dāng)于無癥狀性心衰，或NYHA心功級患者。 C期：有器質(zhì)性心臟病，既往或有心衰癥狀和（或）體征，C期相當(dāng)于NYHA、級和部分級心功能患者。 D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰?；颊叱Ｒ蛐乃シ磸?fù)住院，強(qiáng)有力的內(nèi)科藥物治療效果較差；須長期在家靜脈用藥；等待心臟移植的患者。D期也包括部分NYHA 級心功能患者。治療概念 在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的情況下，慢性收縮性心衰的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變，即從短期的、血流

8、動力學(xué)藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略，目前心衰的治療是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，改善心臟重構(gòu)和降低猝死率，改善心衰預(yù)后。新舊概念區(qū)別 早年單純針對心功能的治療是以洋地黃和 利尿劑為基礎(chǔ)的治療模式。傳統(tǒng)的心衰治療是針對心衰的血流動力學(xué)異常，“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”曾被認(rèn)為是經(jīng)典的心衰治療常規(guī)，雖能改善癥狀，但不能改善預(yù) 后。20世紀(jì)80年代后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制制（ACEI）、受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和醛固酮受體拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌激素抑制劑 用于心衰的治療，開創(chuàng)了藥物治療能夠降低心衰患者死亡率的新紀(jì)元。 A期的治療策略 A期是心衰前期，預(yù)防心衰的發(fā)生是一階段的主要治療策略，心

9、衰的治療應(yīng)從預(yù)防開始。積極有效的控制高血壓及其他心血管危險(xiǎn)因素。積極控制血糖和調(diào)血脂治療，防治代謝綜合征。提倡合理膳食、戒煙限酒、有規(guī)律的運(yùn)動、保持心理平衡等健康生活方式。目前認(rèn) 為，ACEI是治療心衰的基石，是惟一的在A、B、C、D 4期都推薦應(yīng)用的藥物治療高血壓可能使高血壓病患者心衰的患病率降低50%。對動脈粥樣硬化而無高血壓史的病人，HOPE試驗(yàn)證明，ACEI能降低新發(fā)生心衰的危險(xiǎn)性 B期治療策略 B期病人有心臟結(jié)構(gòu)的改變但無心衰的癥狀，包括左室肥厚、擴(kuò)張，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降等。大部分為心肌梗死后病人。除所有A期治療措施外， ACEI加阻滯劑是這一期的標(biāo)準(zhǔn)治療。如果不能耐受AC

10、EI，可換用ARB。 C期治療策略 常規(guī)治療：包括A、B兩期的所有治療措施，其標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)治療為利尿劑、ACEI、受體阻滯劑，仍列為類推薦。ACEI ACEI：ACEI是當(dāng)代慢性收縮性心衰治療的基石和首選藥物，其效益確鑿無疑，表現(xiàn)為降低死亡率和再住院率，減慢心衰的進(jìn)展和改善生活質(zhì)量。ACEI短 期治療即有效，長期治療仍然有效，且其效益與患者年齡、性別及其他治療措施等均無關(guān)10。不同ACEI具有相似的臨床作用，目前常用于心衰治療的 ACEI主要有卡托普利、依那普利、賴諾普利、培垛普利、福辛普利、雷米普利、群多普利等，從小劑量開始，逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量，然后 長期維持治療。受體阻滯

11、劑 受體阻滯劑在慢性心衰中的應(yīng)用經(jīng)歷了30多年的探索，終于確立了其重要地位，這是“生物學(xué)”治療的典范，多臨 床研究證實(shí)其在阻斷慢性心衰發(fā)生發(fā)展中具有不可取代的作用。臨床應(yīng)用時推薦應(yīng)用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑：美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。越早應(yīng)用，受益越越早應(yīng)用，受益越 大大，較重患者應(yīng)在心衰穩(wěn)定下應(yīng)用。心衰新指南認(rèn)為受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始小劑量開始逐漸加量，盡量達(dá)到臨床試驗(yàn)推薦的靶劑量。因每個心衰患者交感神經(jīng)激活的程度 不等，對受體阻滯劑的耐受性亦不相同，劑量還應(yīng)以目標(biāo)心率為準(zhǔn)，即達(dá)到受體有效的阻滯，至清晨靜息心率清晨靜息心率5560次次/分，分，即為最大耐受量或靶劑量。利尿劑 利尿劑：對有

12、液體潴留的心衰患者，利尿劑仍是一線治療藥物，尚無其他藥物可取代11，是標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療中不可缺少的組成部分。利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù) 小時或數(shù)天內(nèi)即消退，而ACEI、阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑必須與ACEI、阻滯劑合用，以保證它們的療效和減少不良反應(yīng) 。ARB：不能耐受ACEI時，可代之以ARB?，F(xiàn)已列為類推薦，A級證據(jù)。 醛固酮受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑：在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯或依普利酮（eplerenone），對中、重度心衰，心肌梗死后心衰患者有益。為類推 薦，B級證據(jù)。選用醛固酮受體拮抗劑時，要注意致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)，必須與袢利尿劑合用，從小劑量開始。目前，ACEI

13、、ARB和醛固酮受體拮抗劑3類 藥物聯(lián)合使用的效益和安全性均缺乏研究，故不能推薦三者同時合用。洋地黃類 洋地黃類：地高辛由于不能降低死亡率，已不屬于常規(guī)用藥，應(yīng)用的目的是改善癥狀，在應(yīng)用ACEI和阻滯劑后如癥狀不能控制，再加用地高辛。新指南已將地高辛類推薦，改為a類推薦。盡量避免應(yīng)用的藥物 大多數(shù)鈣拮抗制：特別禁用有負(fù)性肌力作用者。如合并有心絞痛、高血壓者，可選用氨氯地平和非洛地平。 大多數(shù)抗心律失常藥物：長期應(yīng)用類抗心律失常藥物增高病人的死亡率，胺碘酮雖不增高死亡率，但無降低死亡率的作用。 未證實(shí)有效，不推薦應(yīng)用的藥物：靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥物，營養(yǎng)藥及激素類藥。D期的治療策略 D

14、期病人住院次數(shù)明顯增加，1年死亡率在70%以上。僅少數(shù)病人能活過2年。基本藥物治療同C期。在D期，頻繁地靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥物。如果腎功能不全嚴(yán)重，水腫又變?yōu)殡y治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析。心臟移植是該期有效的治療手段。對不能進(jìn)行心臟移植者，左心輔助裝置可延長病人的存活期 治療策略小結(jié)治療策略小結(jié) 按病程分期治療：A期：控制危險(xiǎn)因素，應(yīng)用ACEI預(yù)防心衰發(fā)生。B期：ACEI受體阻滯劑C期：ACEI加或不加ARB受體阻滯劑利尿劑醛 固酮拮抗劑，不推薦ACEI、ARB和醛固酮三者合用。療效不佳時加用地高辛，心室收縮不同步時應(yīng)用CRT或（CRTD）。D期：靜脈應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑、

15、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物?？刹捎贸瑸V法或血液透析、左心輔助裝置、心臟移植等方法。心衰時利尿劑應(yīng)用要點(diǎn) 利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。 所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（類，A級）。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。 利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、 b 受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。 利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（類，C級）。 襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（類，B級）。劑量 利尿劑通常從小劑量開始（氫氯

16、噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐漸加量。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制（類，B級）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持。在長期維持期間， 仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量（類，B級）。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（類，C級）。不良反應(yīng)29 長期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時（類，B級）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，類，A級級) ACEI是證實(shí)能降低心衰患者死亡率的

17、第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。ACEI使總死亡率降低23%(P0.01)，死亡或因心衰惡化住院率降低35%(P0.01)12。 左室功能不全的無癥狀患者應(yīng)用ACEI后較少發(fā)展為癥狀性心衰和因心衰惡化而入院 適應(yīng)證 （1) 所有慢性收縮性心衰患者，包括 B、C、D各個階段人群和NYHA 、心功能各級患者(LVEF40%)，都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(類，A級)。 （2) 階段A人群可考慮用ACEI來預(yù)防心衰 （3) 醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅(jiān)信以下事實(shí)：應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療

18、后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會影響長期應(yīng)用。治療慢性心衰的ACEI及其劑量 起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利510 mg/d 40 mg/d 賴諾普利2.55 mg/d 3035 mg/d 培哚普利2 mg/d 48 mg/d 喹那普利5 mg，bid 20 mg，bid 雷米普利2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d 西拉普利0.5 mg/d 12.5 mg/d 苯那普利2.5 mg/

19、d 510 mg，bid ACEI在心衰的應(yīng)用要點(diǎn) ACEI在心衰的應(yīng)用要點(diǎn) t全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥性心衰和LVEF40%45%者，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。 t ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)，如曾有嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。以下情況須慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高265.2mol/L(3 mg/dl)。高血鉀癥(5.5 mmol/L)。低血壓(收縮壓90 mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。ACEI禁忌證

20、 對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)，如曾有嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。以下情況須慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高265.2mol/L(3 mg/dl)。高血鉀癥(5.5 mmol/L)。低血壓(收縮壓90 mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等 ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。 t ACEI與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對CHD患者利大于弊。ACEI的應(yīng)用方法 采用臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受

21、，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。從極小劑量開始，如能耐受則每隔 12周劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果 肌酐增高30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。如果肌酐增高30%50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時 加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI。受體阻滯劑 (類， A級) CHF時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度已足以

22、產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而1受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于2、1受體。這就是應(yīng)用受體阻滯劑治療CHF的根本基礎(chǔ)。 長期治療（3個月時）則一致改善心功能，LVEF增加；治療4 12個月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應(yīng)被認(rèn)為是受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”,長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%44%。 受體阻滯劑在心衰的應(yīng)用要點(diǎn) 所有慢性收縮性心衰，NYHA、級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或

23、NYHA級的患者(LVEF40%)，均必需應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑 。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。 禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60次/分）、度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。 起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定(干體重)，利尿劑已維持在最合適劑量。 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛 。必須從極小劑量開始（琥珀酸美托洛爾12.5 mg/d、比索

24、洛爾1.25 mg/d、卡維地洛3.125 mg每日2次）。每24周劑量加倍。結(jié)合中國國情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片, 從6.25 mg每日3次開始。 清晨靜息心率5560次/分，即為受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量。受體阻滯劑應(yīng)用時需注意監(jiān)測 ： 低血壓：一般在首劑或加量的2448 h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的擴(kuò)血管劑。 液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài) 。如在3天內(nèi)體重增加2 kg，立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將受體阻滯劑暫時減量或停用 。但應(yīng)避免突然撤藥 。減量過程也應(yīng)緩慢，每24天減一次量，2

25、周內(nèi)減完 。病情穩(wěn)定后，必需再加量或繼續(xù)應(yīng)用受體阻滯劑，否則將增加死亡率 。如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較受體激動劑更為合適。 心動過緩和房室阻滯：如心率 55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)、度房室阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減量。地高辛 (a類， A級) 洋地黃并非只是正性肌力藥物，而是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用. 輕、中度心衰患者經(jīng)13個月的地高辛治療，能改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量；不論基礎(chǔ)心律為竇性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能從地高辛治療中獲益； 。 ，輕、中度心衰患者經(jīng)13個月的地高辛治療，能改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量；不論基礎(chǔ)心律為竇性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能從地高辛治療中獲益；地高辛用于心衰的主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心 衰住院的危險(xiǎn)。其次，肯定了地高辛的長期臨床療效 與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。地高辛在心衰的應(yīng)用要點(diǎn) 應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑