常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷(病例分析)ppt課件

1、常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷病例分析神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 胡晴第一頁，共三十三頁。1常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷 我們只有熟悉神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，才能揭示其罹難疾病時(shí)出現(xiàn)的最簡(jiǎn)單癥狀。通過對(duì)一些常見神經(jīng)系統(tǒng)病例的討論，以神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)及纖維束的損傷來解釋其出現(xiàn)的癥狀，將會(huì)使我們加深對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識(shí)。第二頁，共三十三頁。2脊髓內(nèi)重要的脊髓內(nèi)重要的上行傳導(dǎo)通路上行傳導(dǎo)通路第三頁，共三十三頁。3錐體系錐體系 第四頁，共三十三頁。4第五頁，共三十三頁。5病例病例 1 1 女孩，5歲，兩個(gè)月前突然出現(xiàn)高熱，三天后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動(dòng)，以后體溫雖然降至正常,但左下肢的運(yùn)動(dòng)仍未恢復(fù),且

2、肢體逐漸變細(xì)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢完全癱瘓，肌張力減退，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明顯萎縮，無病理反射，深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常。第六頁，共三十三頁。6第七頁，共三十三頁。7損傷部位上神經(jīng)元(錐體細(xì)胞和錐體束)下神經(jīng)元(腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、脊髓前角、腦脊神經(jīng))癥狀和體征癱瘓?zhí)攸c(diǎn)肌 張 力深 反 射淺 反 射病理反射 痙攣性(硬癱) 增高 亢進(jìn) 消失或減弱 (+) 弛緩性(軟癱) 降低 減弱 消失或減弱 (-)上、下神經(jīng)元損傷后臨床表現(xiàn)的比較第八頁，共三十三頁。8討論討論 從左下肢癱瘓?zhí)攸c(diǎn)來看，為下神經(jīng)元損傷的弛緩性癱瘓；無感覺障礙，說明周圍神經(jīng)未受損傷（周圍神經(jīng)損傷一般兼有運(yùn)動(dòng)和感覺障礙），故病變?cè)诩顾枨敖?/p>

3、（左側(cè)）（圖17-123）；癱瘓類及左側(cè)整個(gè)下肢，說明脊髓受損傷的節(jié)段在腰骶膨大（L1-S4）根據(jù)患者起病急、有高熱等急性炎癥的癥狀，診斷為急性脊髓前角灰質(zhì)炎（小兒麻痹）。第九頁，共三十三頁。9病例病例 2 2 男，24歲，背部被人戳一刀，一年后，脊髓損傷所致的左下肢完全癱瘓。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢隨意運(yùn)動(dòng)消失，腱反射亢進(jìn)，肌無明顯萎縮，Babinski征陽性。在劍突水平以下，右側(cè)肢體的痛、溫覺喪失；左側(cè)肢體的本體感覺和兩點(diǎn)辨別覺喪失，觸覺減弱。其他未發(fā)現(xiàn)異常。第十頁，共三十三頁。10第十一頁，共三十三頁。11討論討論 根據(jù)病史和患者的癥狀和體征，顯然不是周圍神經(jīng)損傷，而是利刃刺傷了脊髓的傳導(dǎo)束（圖

4、17-126）。損傷區(qū)在第4胸椎偏左側(cè)，即T6脊髓左側(cè)半邊橫斷(Brown-Sequard綜合征)。患者左下肢痙攣性癱瘓，表明左側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷。右側(cè)肢體痛、溫覺和左側(cè)肢體本體覺和兩點(diǎn)辨別覺消失，表明分別為左側(cè)脊髓丘腦側(cè)束、脊髓后索（主要為薄束）受損所致。觸覺不完全消失是其沖動(dòng)仍可經(jīng)對(duì)側(cè)脊髓丘腦前束上傳。從患者感覺缺失在劍突水平以下，推測(cè)脊髓受損的部位約在T6左側(cè)半，與外傷位置相符。 第十二頁，共三十三頁。12病例病例 3 3 男，60歲，主訴近一年來行走困難，走路不知深淺，在黑暗處更嚴(yán)重，甚至不敢行走。檢查發(fā)現(xiàn)：患者步態(tài)不穩(wěn)，兩足過度叉開站立。令其雙足并攏直立時(shí)，睜眼時(shí)尚可，如閉眼則立即搖晃

5、傾倒(Romberg征陽性)。兩下肢的肌力正常，髕腱和跟腱反射消失。臍平面以下雙側(cè)深感覺和兩點(diǎn)辨別覺均消失，觸覺減弱。第十三頁，共三十三頁。13第十四頁，共三十三頁。14討論討論 臨床診斷為脊髓癆。這是一種緩慢進(jìn)展的脊髓灰質(zhì)梅毒，主要病變?yōu)榧顾韬笏骱秃蟾l(fā)生變性和萎縮（圖17-125)?；颊吣毱矫嬉韵码p側(cè)深感覺、兩點(diǎn)辨別覺和腱反射消失，說明病變損壞雙側(cè)脊髓后索，且病變上界在T10節(jié)段。觸覺不完全消失是觸覺還可通過脊髓丘腦前束向上傳導(dǎo)的緣故。病人出現(xiàn)的行走困難，步態(tài)不穩(wěn)是由于肌關(guān)節(jié)感覺缺失所致的感覺性共濟(jì)失調(diào)，它與小腦疾病所致共濟(jì)失調(diào)的不同點(diǎn)是通過視覺幫助可以在很大程度上得到控制，而閉眼缺乏視覺

6、幫助時(shí)Romberg征陽性。小腦性共濟(jì)失調(diào)在閉眼和睜眼時(shí)對(duì)直立穩(wěn)定性都影響不大（Romberg征陰性）。第十五頁，共三十三頁。15病例病例 4 4 男，62歲，在一次情緒激動(dòng)時(shí)突然暈倒，不省人事。兩天后意識(shí)恢復(fù)，但右側(cè)肢體癱瘓。數(shù)周后檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)。雙側(cè)眼裂對(duì)稱，口角歪向左側(cè)。伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)，無舌肌萎縮。整個(gè)右半身的各種感覺喪失。兩眼視野右側(cè)同向性偏盲(圖17-131)。第十六頁，共三十三頁。16第十七頁，共三十三頁。17大腦大腦A分為：皮質(zhì)支分為：皮質(zhì)支 皮質(zhì)各層及髓質(zhì)淺層皮質(zhì)各層及髓質(zhì)淺層 中央支中央支 腦髓質(zhì)深層（內(nèi)囊）腦髓質(zhì)深層（內(nèi)囊） 基底

7、核、間腦基底核、間腦第十八頁，共三十三頁。18第十九頁，共三十三頁。19討論討論 右上、下肢痙攣性癱瘓表明皮質(zhì)脊髓束受損，右側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱，表明皮質(zhì)核束受損。整個(gè)右半身的各種感覺喪失，而其他感覺喪失則表明脊髓丘腦側(cè)束、三叉丘系、內(nèi)側(cè)丘系受損，其感覺傳導(dǎo)路受損的部位是在丘腦以上。雙眼視野右側(cè)同向性偏盲發(fā)生在左側(cè)視束以上的部位受損。由以上綜合分析可推斷其病變?cè)谧髠?cè)內(nèi)囊，根據(jù)起病急的病史，為血管病變出血所致。臨床診斷為左側(cè)內(nèi)囊出血。第二十頁，共三十三頁。20病例病例 5 5 男，6l歲，于數(shù)周前突然昏迷不醒，意識(shí)恢復(fù)后，出現(xiàn)右上、下肢癱瘓，舌活動(dòng)不靈活。檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣癱瘓，肌張力

8、增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，Babinskin征陽性，無肌萎縮。伸舌時(shí)舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮。身體右側(cè)(除了面部外)本體感覺和兩點(diǎn)辨別覺完全喪失，全身痛、溫覺正常。第二十一頁，共三十三頁。21第二十二頁，共三十三頁。22第二十三頁，共三十三頁。23討論討論 患者伸舌時(shí)向左側(cè)偏斜，舌左半肌肉萎縮，表明左側(cè)舌下神經(jīng)受損；右側(cè)上、下肢痙攣性癱瘓，是皮質(zhì)脊髓束損傷；結(jié)合舌下神經(jīng)損傷情況，推測(cè)病灶部位在延髓舌下神經(jīng)出腦水平，同時(shí)損傷左側(cè)舌下神經(jīng)根和錐體束。由于病灶向背側(cè)傷及左內(nèi)側(cè)丘系(圖17-127)，因此出現(xiàn)身體右側(cè)(除面部)本體感覺和兩點(diǎn)辨別覺喪失。根據(jù)起病急的病史，為血管病變所致。診斷為舌下神經(jīng)平面

9、的交叉性癱瘓。病變是脊髓前動(dòng)脈血栓形成，累及延髓左側(cè)舌下神經(jīng)根、錐體束和內(nèi)側(cè)丘系。第二十四頁，共三十三頁。24病例病例 6 6 男 ，50歲，于數(shù)周前突然頭暈倒地，但神志還清醒。隨后出現(xiàn)語言不清，右手運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。檢查發(fā)現(xiàn)：患者右側(cè)上、下肢運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，但肌力、肌張力和反射正常。右側(cè)軟腭和聲帶癱瘓，腭垂偏向左側(cè)。兩足靠攏站立并閉目時(shí)，身體傾向右側(cè)。右側(cè)面部和左側(cè)軀干和肢體痛、溫感覺喪失。其他感覺正常。第二十五頁，共三十三頁。25第二十六頁，共三十三頁。26第二十七頁，共三十三頁。27討論討論 臨床診斷為延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合癥），由于小腦后下動(dòng)脈血栓形成，累計(jì)延髓有背外側(cè)區(qū)（圖

10、17-128）?；颊哂捎诓≡顡p傷脊髓小腦束，而出現(xiàn)同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，且在兩足靠攏閉目站立時(shí)身體倒向病灶側(cè)。軟腭和聲帶癱瘓是損傷同側(cè)疑核引起。病灶波及三叉神經(jīng)脊束和脊髓丘腦束，故發(fā)生同側(cè)面部痛、溫覺和對(duì)側(cè)肢體痛、溫覺喪失的交叉性感覺異常。第二十八頁，共三十三頁。28病例病例 7 7 年輕女子，18歲，一天忽然暈倒，不省人事達(dá)幾個(gè)小時(shí)。意識(shí)恢復(fù)后，不能說話。檢查發(fā)現(xiàn)：右上肢痙攣性癱瘓，隨意運(yùn)動(dòng)喪失，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)；右眼裂以下面肌癱瘓，伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)，無舌肌萎縮；唇、舌能夠運(yùn)動(dòng)，發(fā)音無障礙，但不能說出規(guī)則的言語。其他無異常。第二十九頁，共三十三頁。29第三十頁，共三十三頁。30大腦中大腦中A大腦前大腦前A終支終支大腦后大腦后A終支終支第三十一頁，共三十三頁。31視區(qū)第三十二頁，共三十三頁。32討論討論 右上肢以及面肌和舌肌癱瘓，表