(整理)臨床路徑的概念及臨床應用.

1、精品文檔臨床路徑的概念及臨床應用、臨床路徑的概念臨床路徑(ClinicalPathway)是指由醫(yī)生、護士和其他人員對一定的診斷和手術作出最適當?shù)?、有順序的和有時間性的照護計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質(zhì)。另外，Spath(1994)定義是：CP 是醫(yī)療小組共同合作，提供最好的患者管理方法。CP 橫軸為時間，縱軸是設計的護理項目。(護士單獨搞臨床路徑或大夫單獨搞臨床路徑都不行，必須是醫(yī)護及輔助人員共同來搞)、CP 的國際背景與起源路徑的概念起源于 20 世紀 70 年代的建筑與工程工業(yè)(如人造衛(wèi)星、火箭的發(fā)射)。80年代初， 美國政府為了縮減醫(yī)療費用、 提供高效

2、率的優(yōu)質(zhì)服務， 考慮在醫(yī)院開展路徑管理 1985年美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心(NewEnglandMedicalCenter)率先開始實行臨床路徑(clinicalpathway)。三、CP 的現(xiàn)狀在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近 20 年的時間，由于實行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的 5 年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務機構。二十世紀九十年代以來，在英國、澳大利亞等發(fā)達國家的應用也逐漸增加。然而在發(fā)展中國家和亞洲諸國中臨床路徑還只是零星開展。臺灣在幾年前推行了健康保險制度，住院費用是案例計酬，醫(yī)療機構要在市場經(jīng)濟的競爭中得到生存，就需要提高

3、醫(yī)院的運營效率，減少資源的浪費，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，有 3-4 的時間了；日本已經(jīng)開展了 2-3 年，新加坡也開使運用了這個服務模式，并都取得了很好的效果。四、CP 的內(nèi)容精品文檔臨床路徑的內(nèi)容根據(jù)不同的疾病、不同的手術、不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生和不同的專業(yè)人員而有不同的服務項目內(nèi)容。但一般應包括預期效果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。較先進的臨床路徑里都包括了“預期結果”這項目。預期結果是整個計劃的目標，不可忽視。(如圖一)五、整體護理與臨床路徑的關系整體護理是一種護理理念

4、，是以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理及護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)的工作模式。臨床路徑是醫(yī)療、護理同時進行，在整體思想觀念的指導下，對特定的診斷和手術作出最恰當?shù)挠许樞蚝蜁r間性的照顧計劃，無論是醫(yī)生、護士還是其他人員都依此計劃為病人提供服務，他所發(fā)揮的是一種團隊精神。臨床路徑(ClinicalpathwayClinicalpathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序， 是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學科多部

5、門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結果、注重時間性。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預后等等的可評估性。臨床路徑通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高

6、質(zhì)量依據(jù)循證醫(yī)學發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內(nèi)成員根據(jù)某種疾病或某種手術方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑完成后，組織內(nèi)成員再根據(jù)臨床路徑的結果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發(fā)生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進度表；完成各項檢查及治療項目的時間、流程；治療目標；有關的治療計劃和預后目標的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動多學科記錄，治療護理及相關醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關醫(yī)療活動后簽字欄，

7、變異記錄表，分開的特殊協(xié)議內(nèi)容。臨床路徑所設立的內(nèi)容應當不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當?shù)恼{(diào)整。臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護士，及整個醫(yī)療團隊。施臨床路徑并不能提高醫(yī)療組成員之間的團隊協(xié)作性，需要花很長時間去營造團隊凝聚力和建立共同價值觀。臨床路徑具有以下四個要素：其對象是針對一組特定診斷或操作，如針對某個 ICDICD 碼對應的各種疾病或某種手術等；精品文檔路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括

8、法律、倫理等，路徑的設計要依據(jù)住院的時間流程，結合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項目，順序和時限；其結果是建立一套標準化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用實施臨床路徑，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學的進展調(diào)整路徑的實施細則，使之符合醫(yī)學科學的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；實施臨床路徑，可以加強學科之間、醫(yī)護之間、部門之間的交流；保證治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，減低費用；實施臨床路徑，還可以為無相關經(jīng)驗人員提供教育學習機會；同時，改善病

9、人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實施臨床路徑的內(nèi)容。臨床路徑的實施步驟1準備階段:院長召集各科室主任討論推展的可行性臨床路徑作為一種新的臨床服務模式要進入醫(yī)院，必須首先讓參與人員有一個清楚的認識，所以醫(yī)院的院長首先要召集各科室主任開會研究，以便于大家對臨床路徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自科室的責任，并能了解各科室的實際困難與需要。選擇臨床路徑病人的來源會影響到臨床路徑的實施，因此臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點:1醫(yī)院的特長；2醫(yī)生的興趣；3已經(jīng)開展的臨床路徑的醫(yī)院的結果與經(jīng)驗；4付費者的承受能力；5整體護理的開展情況；6系統(tǒng)化貫徹護理程序的情況；7護理人員實施護理

10、程序的能力以及對預防結果的理解等；8參與人員的素質(zhì)；9即專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等。推行臨床路徑的人員組成及其職責1成立臨床路徑管理委員會；2成員包括院長；3院長助理、醫(yī)療質(zhì)量管理小組、醫(yī)務處、護理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負責人等。確立人員職責A A：實施臨床路徑時醫(yī)生的職責是 決定病人進入或退出臨床路徑； 執(zhí)行臨床路徑表上的治療項目； 評估進度；分析變異。B B：實施臨床路徑時護士的職責是 病人入院后立即通知個案管理者； 執(zhí)行臨床路徑表上的護理項目；3有變異時及時與醫(yī)生討論。4同時應確立臨床路徑管理委員會、總務處、藥劑科、物價組等職責。精品文檔2取得參與人員同意，選擇開展路徑人

11、員科室建立臨床路徑的實踐小組。人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、主管護師和護理小組長或個案管理者。人員分工：制定出每個人的具體任務。如：主治醫(yī)師負責收集和統(tǒng)計病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護士運用護理程序收集和統(tǒng)計通過護理手段促進或延緩病人康復的因素等。3計劃收集資料的過程和方法在科主任的領導下醫(yī)護人員共同商討對本科疾病要建立的臨床路徑。設計如何去收集資料、如何分析和運用收集的研究資料，然后選擇路徑的結構。收集資料需要多專業(yè)合作收集資料的范圍收集自己機構或病房內(nèi)，近幾年內(nèi)，有關此病種的平均住院日；收集此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規(guī)；收集此病種每日護理的實踐情況、預期結果和并

12、發(fā)癥的情況；分析對此病種每日照顧的過程、護理計劃和記錄，以及意外情況；查找國內(nèi)外有關此病種的最近資料，收集相關的研究結果，提供制定臨床路徑內(nèi)容的參考；各專業(yè)人員整理所收集的相關資料，并分析、總結和參與制作小組的決策。4建立要推行的手術或疾病的臨床路徑實施過程（1 1）. .路徑內(nèi)容及表格制定在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。本手冊的最后部分，有美國和臺灣的臨床路徑實例。怎么設計最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、病房與病種的不同來討論和設計。（2 2）. .制定標準化醫(yī)囑所謂標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種

13、的病情發(fā)展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。這標準化的醫(yī)囑應與臨床路徑的內(nèi)容相對應。使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。（3 3）. .設定電腦套裝檢驗單臨床路徑是控制品質(zhì)與經(jīng)費的工作模式。因此在臨床路徑的實施過程中，應將某病種某日所需要做的檢驗單一并輸入電腦中，即套裝化，方便明確臨床路徑的進行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達到控制服務品質(zhì)與經(jīng)費的目的。（4 4）. .各部門的教育宣傳臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實施臨床路徑之前應舉辦說明會，對各專業(yè)人員進行說明，使醫(yī)生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，通過溝通協(xié)調(diào)以

14、達成共識。還要向社會、病人和家屬說明所開展的現(xiàn)代化服務的目的和相關內(nèi)容。（5 5）. .試行臨床路徑通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出一個相對完善、合理、并切實可行的臨床路徑。（6 6）. .實施結果的評估與評價臨床路徑是由一組專業(yè)人員為病人提供的，以減少康復的延遲及資源的浪費以及提供服務品質(zhì)，使病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此在對臨床路徑進行結果評估和評價時，應包括以下項目：精品文檔住院天數(shù)；醫(yī)療費用，病人的平均住院成本；照顧品質(zhì)/ /臨床結果；病人/ /家屬的滿意度；工作人員的滿意度；資源的使用；病人的并發(fā)癥發(fā)生率；病人再住院率。（7 7）. .修正與改良

15、臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據(jù)對其評價的結果，及時加以修改和補充。（8 8）. .追蹤與評價除了對臨床路徑的預期結果，需要不斷監(jiān)測和評價外，臨床路經(jīng)應隨著醫(yī)學與社會的發(fā)展，不斷地發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。臨床路徑的變異處理1.1. 變異的定義：變異是假設的標準臨床路經(jīng)與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。2.2.變異的分類：實施臨床路徑時有時會產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CTCT 檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成，如提前出院、CTCT 檢查