肝臟疾病肝膿腫 1

1、肝肝 臟臟 疾疾 病病肝臟的解剖生理肝臟的解剖生理（Anatomy and physiology)一、肝臟的位置、形態(tài)一、肝臟的位置、形態(tài) 肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，重約重約12001500g。肝大部位于右上腹，。肝大部位于右上腹，隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面，其左外葉隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面，其左外葉橫過(guò)腹中線達(dá)左上腹。呈一不規(guī)則楔形，橫過(guò)腹中線達(dá)左上腹。呈一不規(guī)則楔形，右側(cè)純厚，左側(cè)扁窄。膈面呈凸形，臟右側(cè)純厚，左側(cè)扁窄。膈面呈凸形，臟面扁平。與胃、十二脂腸、膽囊、結(jié)腸面扁平。與胃、十二脂腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎及腎上腺相毗鄰。肝曲、右腎及腎上腺相毗鄰

2、。 肝的膈面與前面分別有左、右三角肝的膈面與前面分別有左、右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶與膈肌及前腹壁固定。與膈肌及前腹壁固定。 肝臟面有肝胃韌帶及肝十二指腸韌肝臟面有肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶。帶。 肝蒂：肝蒂：在肝十二指腸韌帶內(nèi)含肝動(dòng)在肝十二指腸韌帶內(nèi)含肝動(dòng)脈、門靜脈、膽總管、淋巴管、神經(jīng)。脈、門靜脈、膽總管、淋巴管、神經(jīng)。 第一肝門第一肝門：門靜脈、肝動(dòng)脈在肝臟面：門靜脈、肝動(dòng)脈在肝臟面橫溝各自分出向左右側(cè)的支干，進(jìn)入肝實(shí)橫溝各自分出向左右側(cè)的支干，進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門。質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門。 第二肝門：第二肝門：三條肝靜脈在肝后上方的三

3、條肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門。靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門。 第三肝門：第三肝門：肝后方有肝短靜脈進(jìn)入下肝后方有肝短靜脈進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第三肝門。腔靜脈，此處稱第三肝門。 肝裂、在灌注標(biāo)本上看到肝內(nèi)若干平肝裂、在灌注標(biāo)本上看到肝內(nèi)若干平面缺少管道分界，這些平面是肝內(nèi)分葉的面缺少管道分界，這些平面是肝內(nèi)分葉的自然界限，稱肝裂。自然界限，稱肝裂。 左、右半肝：起自膽囊窩中部，向后左、右半肝：起自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左側(cè)壁為肝正中裂，以上方抵于下腔靜脈左側(cè)壁為肝正中裂，以正中裂將肝分為左、右半肝。正中裂將肝分為左、右半肝。 左、右半肝內(nèi)以葉間裂分界，肝

4、左、右半肝內(nèi)以葉間裂分界，肝葉內(nèi)以段間裂分界葉內(nèi)以段間裂分界 左外側(cè)葉左外側(cè)葉 左半肝左半肝 左內(nèi)側(cè)葉左內(nèi)側(cè)葉 上段上段下段下段 右前葉右前葉 右半肝右半肝 右后葉右后葉 尾狀葉尾狀葉國(guó)際通用國(guó)際通用Couinaud肝分段法肝分段法上段上段下段下段 肝血供肝血供2536%來(lái)自肝動(dòng)脈，提供來(lái)自肝動(dòng)脈，提供4060%的氧，的氧，4060%的血來(lái)自門靜脈，供肝營(yíng)養(yǎng)。的血來(lái)自門靜脈，供肝營(yíng)養(yǎng)。 門靜脈左干門靜脈左干門靜脈門靜脈 肝葉門靜脈肝葉門靜脈 肝段門靜脈肝段門靜脈 門靜脈右干門靜脈右干 肝小葉靜脈肝小葉靜脈 肝竇肝竇 肝靜脈肝靜脈 下腔靜脈下腔靜脈 肝內(nèi)門靜脈、肝動(dòng)脈，膽管走行肝內(nèi)門靜脈、肝動(dòng)脈

5、，膽管走行相同，共同包裹相同，共同包裹 Glisson纖維鞘內(nèi)。纖維鞘內(nèi)。 1、分泌膽汁、分泌膽汁2、代謝功能：、代謝功能： 糖、脂肪、蛋白質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì) 維生素、激素維生素、激素3、凝血功能、凝血功能4、解毒作用、解毒作用5、吞噬或免疫作用、吞噬或免疫作用6、造血功能、造血功能l細(xì)菌性肝膿腫l阿米巴性肝膿腫l膽道（主要途徑）l肝動(dòng)脈l門靜脈l淋巴系統(tǒng)l外傷，細(xì)菌直接入肝l起病急l寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大l白細(xì)胞計(jì)數(shù) ；貧血l線檢查l超檢查（首選）l檢查l病史l臨床表現(xiàn)l超和線檢查l必要時(shí)診斷性穿刺鑒別診斷 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫病史 繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病 繼發(fā)于阿米巴

6、痢疾后癥狀 病情急、重，全身膿毒癥癥狀明顯，起病慢，病程長(zhǎng)，有高 有寒戰(zhàn)、高熱 熱或不規(guī)則發(fā)熱，盜汗血液 WBC計(jì)數(shù)及N可明顯增加，血液細(xì) WBC計(jì)數(shù)可增加，細(xì) 化驗(yàn) 菌培養(yǎng)可陽(yáng)性 菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿 米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性糞便 無(wú)特殊表現(xiàn) 部分病人可找到阿米巴 檢查 滋養(yǎng)體膿液 黃白色，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 棕褐色，無(wú)臭，鏡檢可 找到阿米巴滋養(yǎng)治療 抗阿米巴藥物治療無(wú)效 有好轉(zhuǎn)膿腫 較大單發(fā)，多見(jiàn)肝右葉 較小，常為多發(fā)性l全身支持療法l抗生素治療l經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)l切開(kāi)引流 原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。國(guó)內(nèi)普查資料表明，我國(guó)肝癌年死亡一。國(guó)內(nèi)普查資

7、料表明，我國(guó)肝癌年死亡率約為率約為10/10萬(wàn)，占腫瘤死亡率的第萬(wàn)，占腫瘤死亡率的第23位。位。其地理分布特點(diǎn)是；東南地區(qū)高于西北地其地理分布特點(diǎn)是；東南地區(qū)高于西北地區(qū)，沿海高于內(nèi)陸，東南沿海各大河口及區(qū)，沿海高于內(nèi)陸，東南沿海各大河口及近陸島嶼形成一個(gè)近陸島嶼形成一個(gè) 長(zhǎng)的肝癌高發(fā)帶。中壯長(zhǎng)的肝癌高發(fā)帶。中壯年男性多發(fā)，男：女年男性多發(fā)，男：女1-6：1。 (一）病因一）病因(etiology) 病因迄今仍不十分清楚，根據(jù)臨床觀察病因迄今仍不十分清楚，根據(jù)臨床觀察的實(shí)驗(yàn)研究與下列因素有關(guān)：的實(shí)驗(yàn)研究與下列因素有關(guān)： 1、肝硬變（、肝硬變（cirrhosis） 國(guó)內(nèi)資料：國(guó)內(nèi)資料：5385%

8、肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化 916%的肝硬化會(huì)發(fā)生原的肝硬化會(huì)發(fā)生原 發(fā)性肝癌發(fā)性肝癌 說(shuō)明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌說(shuō)明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌機(jī)會(huì)要比無(wú)肝硬化者高。機(jī)會(huì)要比無(wú)肝硬化者高。 二者因果關(guān)系，先有肝硬化，后二者因果關(guān)系，先有肝硬化，后有肝癌。有肝癌。 即：肝組織破壞即：肝組織破壞增生增生間變間變癌變癌變陽(yáng)性陽(yáng)性1、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移： 原發(fā)性肝癌發(fā)生最早和最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌發(fā)生最早和最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移是肝內(nèi)血行播散是肝內(nèi)血行播散 ，形成門靜脈癌栓，形成門靜脈癌栓門門脈高壓、腹水，合并胃底靜脈曲張脈高壓、腹水，合并胃底靜脈曲張 出出血血。2、肝外轉(zhuǎn)移：、肝外轉(zhuǎn)移： 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移

9、肺（占肺（占4259%）腎上）腎上腺、骨、腎、腦；腺、骨、腎、腦； 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)最多見(jiàn)肝門淋巴結(jié)最多見(jiàn)1138%，晚期可轉(zhuǎn)至肺、脾、主動(dòng)脈旁；，晚期可轉(zhuǎn)至肺、脾、主動(dòng)脈旁； 種植轉(zhuǎn)移：種植到腹腔種植轉(zhuǎn)移：種植到腹腔。1、臨床癥狀（、臨床癥狀（symptoms）肝區(qū)疼痛，最常見(jiàn)和最重要的癥狀。肝區(qū)疼痛，最常見(jiàn)和最重要的癥狀。消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉乏力、消瘦乏力、消瘦發(fā)熱發(fā)熱腹瀉腹瀉癌旁綜合癥：為特征性的生化改變，可癌旁綜合癥：為特征性的生化改變，可 先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，主要有：低血先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，主要有：低血

10、糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇 血癥。血癥。2、體征（、體征（signs） 肝腫大，為中晚期肝癌的重要體征。肝腫大，為中晚期肝癌的重要體征。 黃疸：晚期可見(jiàn)，多見(jiàn)于黃疸：晚期可見(jiàn)，多見(jiàn)于彌漫性彌漫性或或膽管膽管細(xì)胞癌。細(xì)胞癌。 腹水：腹膜受浸潤(rùn)、門靜脈受壓，門腹水：腹膜受浸潤(rùn)、門靜脈受壓，門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓形成，肝硬化。靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓形成，肝硬化。1、癥狀和體征、癥狀和體征2、定性診斷：、定性診斷： 甲胎蛋白甲胎蛋白(alpha-Fetoprotein AFP)：為：為特異性最強(qiáng)的肝癌標(biāo)志物特異性最強(qiáng)的肝癌標(biāo)志物(Tumour Marker），診斷正

11、確率可達(dá)），診斷正確率可達(dá)90%以上，當(dāng)以上，當(dāng)AFP400ug/L，并排除妊娠，活動(dòng)性肝炎，并排除妊娠，活動(dòng)性肝炎，生殖腺胚胎原性腫瘤，應(yīng)考慮肝細(xì)胞肝癌。生殖腺胚胎原性腫瘤，應(yīng)考慮肝細(xì)胞肝癌。臨床應(yīng)用價(jià)值：臨床應(yīng)用價(jià)值： A 普查早期原發(fā)性肝癌普查早期原發(fā)性肝癌 B 原發(fā)肝癌與繼發(fā)肝癌鑒別診斷原發(fā)肝癌與繼發(fā)肝癌鑒別診斷 C 慢性肝炎、肝硬變慢性肝炎、肝硬變AFP輕度升高，很輕度升高，很少少400ug/L，肝癌，肝癌AFP呈持續(xù)升高。呈持續(xù)升高。 D 觀察肝癌療效，根治切除后觀察肝癌療效，根治切除后AFP可降可降至正常，術(shù)后未降至正常說(shuō)明癌細(xì)胞殘存，至正常，術(shù)后未降至正常說(shuō)明癌細(xì)胞殘存，在無(wú)急

12、性肝病情況下在無(wú)急性肝病情況下AFP，說(shuō)明肝癌復(fù)發(fā)。，說(shuō)明肝癌復(fù)發(fā)。 AFP異質(zhì)體：（異質(zhì)體：（AFP Variant） 同時(shí)檢測(cè)同時(shí)檢測(cè)AFP和和AFP異質(zhì)體可使原發(fā)異質(zhì)體可使原發(fā)肝癌的陽(yáng)性率增高至肝癌的陽(yáng)性率增高至92%。 肝功能：肝功能： ALT、AST 酶學(xué)檢查：酶學(xué)檢查：r-GT、AKP、-抗胰蛋抗胰蛋白酶、白酶、LDH等等 肝穿刺活檢肝穿刺活檢 腹部腹部B超（超（ultrasound image） B超引導(dǎo)超引導(dǎo)下的肝穿刺活檢（下的肝穿刺活檢（ultrasound-guide percutaneous liver biopsy）。）。 CT檢查檢查(computed tomogra

13、phy CT) 肝血管造影肝血管造影 核磁共振檢查核磁共振檢查(magnetic resonance imaging MRI) 放射性核素掃描放射性核素掃描 1）HBV和和HCV（+）有肝炎和肝硬變史，）有肝炎和肝硬變史，35-60歲男性為高危人群，進(jìn)行定期檢查。歲男性為高危人群，進(jìn)行定期檢查。 2）AFP和和B超是目前有效、敏感、方便和經(jīng)超是目前有效、敏感、方便和經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測(cè)手段濟(jì)的監(jiān)測(cè)手段 AFP（+）者輔以）者輔以AFP異質(zhì)體檢測(cè)異質(zhì)體檢測(cè) AFP（-）者，檢測(cè)其它肝癌標(biāo)志物）者，檢測(cè)其它肝癌標(biāo)志物 3）結(jié)合）結(jié)合CT、MRI、DSA診斷診斷 4）各項(xiàng)檢查不能確診，可在）各項(xiàng)檢查不能確診，

14、可在B超引導(dǎo)下行細(xì)超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。 原發(fā)肝癌治療方法與其它惡性腫瘤一樣，原發(fā)肝癌治療方法與其它惡性腫瘤一樣，應(yīng)采取綜合治療措施，包括手術(shù)切除、放應(yīng)采取綜合治療措施，包括手術(shù)切除、放射治療、全身及局部化療、中醫(yī)中藥和免射治療、全身及局部化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。疫治療等。 一般對(duì)早期患者以手術(shù)治療為主，并一般對(duì)早期患者以手術(shù)治療為主，并輔以其它治療，對(duì)不能切除的中晚期患者輔以其它治療，對(duì)不能切除的中晚期患者采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其它支持和對(duì)癥療法。其它支持和對(duì)癥療法。1、手術(shù)切除、手術(shù)切除 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：患者全

15、身情況良好，無(wú)心、患者全身情況良好，無(wú)心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害，肝功代償良好，轉(zhuǎn)肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害，肝功代償良好，轉(zhuǎn)氨酶及凝血酶原時(shí)間基本正常，腫瘤局限氨酶及凝血酶原時(shí)間基本正常，腫瘤局限于一葉或半肝以內(nèi)而無(wú)肝硬化及第一、二于一葉或半肝以內(nèi)而無(wú)肝硬化及第一、二肝門及下腔靜脈侵犯。肝門及下腔靜脈侵犯。 禁忌癥：禁忌癥：黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況不能耐受。處轉(zhuǎn)移，全身情況不能耐受。 術(shù)式：術(shù)式：根據(jù)病人全身情況，肝硬變根據(jù)病人全身情況，肝硬變程度，腫瘤大小和部位及肝功能代償功程度，腫瘤大小和部位及肝功能代償功能而定。能而定。 肝段切除、肝葉切除、半肝切除等肝段切

16、除、肝葉切除、半肝切除等 肝切除至少應(yīng)保留正常肝組織肝切除至少應(yīng)保留正常肝組織30% 肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過(guò)肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過(guò)50%肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期支持治療肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期支持治療護(hù)肝治療護(hù)肝治療重要器官的支持治療重要器官的支持治療營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持水、電解質(zhì)維持水、電解質(zhì)維持抗感染治療抗感染治療 2、不能手術(shù)切除肝癌的處理（、不能手術(shù)切除肝癌的處理（nosurgical treatment)1）肝動(dòng)脈結(jié)扎（）肝動(dòng)脈結(jié)扎（hepatic artery ligation）2）肝動(dòng)脈栓塞（）肝動(dòng)脈栓塞（arterial embolization）3）無(wú)水酒精注射）無(wú)水酒精注射(dir

17、ect tumor injection)4）經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療）經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療(introarterial chemotherapy)5）放射治療（）放射治療（radiation）6 6）化療（）化療（chemotherapychemotherapy） 全身化療全身化療 局部化療局部化療 經(jīng)股動(dòng)脈超選擇性肝動(dòng)脈插經(jīng)股動(dòng)脈超選擇性肝動(dòng)脈插 管注入栓塞劑管注入栓塞劑+ +化療藥，可化療藥，可 使腫瘤縮小，二期手術(shù)切除。使腫瘤縮小，二期手術(shù)切除。7 7）經(jīng)皮肝穿局部無(wú)水酒精注射（）經(jīng)皮肝穿局部無(wú)水酒精注射（direct direct percutaneous ultrosound-guided percutaneous ultrosound-guided alcohol injection alcohol injection）8) 8) 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥9 9）免疫治療）免疫治療3、肝移植（、肝移植（liver transplantation) 目前傾向于小肝癌作肝移植，效目前傾向于小肝癌作肝移植，效果最好，國(guó)內(nèi)仍有將大肝癌進(jìn)行肝移果最好，國(guó)內(nèi)仍有將大肝癌進(jìn)行肝移植，主要目的是延長(zhǎng)生命，提高生活植，主要目的是延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。質(zhì)量。