呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)江西省人民醫(yī)院 何招輝一、定義與流行病學(xué)n呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。n早發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣4 d，主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起；n晚發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣15 d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)引起。n在我國(guó)，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，而部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌

2、(如銅綠假單胞菌或MRSA)引起。二、診 斷1、臨床診斷：n1）胸部X線(xiàn)影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP常見(jiàn)表現(xiàn)。n2）如同時(shí)滿(mǎn)足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP： (1)體溫38或10109L或38)；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖支鏡檢查標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性(定量或半定量)；插管48 h后，常規(guī)x線(xiàn)胸部影像學(xué)顯示無(wú)新的或進(jìn)行性加重的肺浸潤(rùn)影. 建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率(2C). 12）早期康復(fù)治療：尚未見(jiàn)研究報(bào)道康復(fù)治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系。三、預(yù) 防3、藥物預(yù)防： 1）霧化吸入抗菌藥物： 建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP(2C)。 2）靜脈使用抗菌藥物

3、：故機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問(wèn)題。 3）選擇性消化道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD): 建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B) 4）益生菌： 建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B) 5）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAP發(fā)生的幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。三、預(yù) 防4、集束化方案（VCB） 機(jī)械通氣患者的VCB最早由美國(guó)健康促進(jìn)研究所(IHI)提出。 IHI的VCB主要包括以下4點(diǎn)：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管

4、；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。 隨著研究的深入，許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中，包括口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。 推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB(1C)四、治 療：VAP的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則 1）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī)：初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的定義是臨床診斷為VAP的24 h內(nèi)即開(kāi)始抗感染治療。 推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療(1C) 2）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇： 早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低危患者，抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)無(wú)需選擇廣譜抗菌藥物； 晚發(fā)VAP可能由MD

5、R病原菌引起，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。 3）抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療單藥聯(lián)合用藥策略： 推薦：VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B)。四、治 療：VAP的抗菌藥物治療(二)抗菌藥物目標(biāo)性治療 抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。 在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。四、治 療：VAP的抗菌藥物治療（三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥

6、物： 經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物，可有效提高肺組織的藥物濃度，同時(shí)減少全身用藥的相關(guān)副作用。 藥物微粒大小、pH值、黏稠度及霧化裝置等均可影響霧化的臨床療效。15um是最適宜的，可使藥物沉積在細(xì)支氣管和肺泡。 霧化裝置：超聲霧化的藥物平均微粒直徑3.0-3.6um，流速低，顆粒小，濃度高，尤其適用于插管患者. 目前，最常使用的霧化抗菌藥物為氨基糖苷類(lèi)藥物(如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、美羅培南、多粘菌素。 建議：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類(lèi)或多粘菌素類(lèi)等藥物治療(2C)四、治 療：VAP的抗菌藥物治療四)

7、抗菌藥物的使用療程 1抗感染治療療程：推薦：VAP抗感染療程一般為7-10d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間(1B) 2抗感染治療的降階梯治療：推薦：VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略(1c) 3動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCTCPIS： 血清PCT0.5ug/L或與治療前相比下降幅度0.5ug/L或高于治療前水平，則應(yīng)更換抗菌藥物。 CPIS是一項(xiàng)綜合了臨床、影像和微生物學(xué)指標(biāo)。CPIS6分者連續(xù)10一21 d抗感染治療；CPIS6分者給予環(huán)丙沙星單藥治療，3 d后再次評(píng)估仍6分者則停藥。CPIS對(duì)臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物、決定抗感染療程同樣具有指導(dǎo)意義。四、治 療：其他二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素用于治療VAP的研究較少，對(duì)危重患者使用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其在無(wú)充分證據(jù)支持時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素可能增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 推薦：VAP治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1C)三、應(yīng)用物理治療 胸部物理治療是指采用