胰島素的臨床應(yīng)用

1、1 糖尿病治療中糖尿病治療中胰島素劑型的選擇及應(yīng)用胰島素劑型的選擇及應(yīng)用葉苗苗葉苗苗2主要內(nèi)容n胰島素的一般知識(shí)胰島素的一般知識(shí)n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案3 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 1、胰島素的結(jié)構(gòu) 4胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 2、人、豬、牛胰島素結(jié)構(gòu)區(qū)別 B30 A8 A10 人 蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸 豬豬 丙氨酸丙氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸 牛牛 丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸 頡氨酸頡氨酸5 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 3、胰島素代謝 胰島素進(jìn)入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取并分胰島素進(jìn)入肝臟后，約半數(shù)被

2、肝攝取并分解。余一半進(jìn)入體循環(huán)。半衰期解。余一半進(jìn)入體循環(huán)。半衰期5 58 8分鐘，胰分鐘，胰島素與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布島素與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。 6胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用4、胰島素生理作用n在肝臟：促進(jìn)肝糖原合成，阻止肝糖原在肝臟：促進(jìn)肝糖原合成，阻止肝糖原 分分解，抑制糖異生。解，抑制糖異生。n在脂肪細(xì)胞：促進(jìn)葡萄糖攝取，增進(jìn)脂肪合在脂肪細(xì)胞：促進(jìn)葡萄糖攝取，增進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪降解及酮體生成。成，抑制脂肪降解及酮體生成。n在肌細(xì)胞：促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解。在肌細(xì)胞：促進(jìn)蛋白合

3、成，抑制蛋白分解。7 胰島素治療適應(yīng)癥 1 1、1 1型糖尿病型糖尿病 2 2、糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥: : 糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病酮癥酸中毒； 糖尿病非酮癥高滲昏迷；糖尿病非酮癥高滲昏迷； 乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。 8 胰島素治療適應(yīng)癥 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者口服降糖藥療效不好或過敏者嚴(yán)重感染，外傷，大手術(shù)前后嚴(yán)重感染，外傷，大手術(shù)前后心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病9 胰島素治療適應(yīng)癥 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如：腎臟病變、神經(jīng)病變、視

4、網(wǎng)膜病變等。合并妊娠或妊娠糖尿病。10 胰島素治療適應(yīng)癥 4 4、繼發(fā)性糖尿病、繼發(fā)性糖尿病 胰腺炎胰腺炎 胰腺切除胰腺切除 庫興綜合征庫興綜合征 肢端肥大癥等肢端肥大癥等 胰島素使用原則胰島素使用原則n飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)n從小劑量開始從小劑量開始n劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化n監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)12主要內(nèi)容n胰島素的一般知識(shí)胰島素的一般知識(shí)n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案13胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念n糖尿病治療過程中貫穿保護(hù)胰島糖尿病治療過程中貫穿保護(hù)胰島 細(xì)胞細(xì)胞功功能的意識(shí)能的意

5、識(shí)n選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建“生理胰島生理胰島素曲線素曲線”n特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用14正常人胰島素的雙時(shí)相分泌正常人胰島素的雙時(shí)相分泌03060g / ml100755025時(shí)間時(shí)間(分分)注射葡萄糖注射葡萄糖第一時(shí)相第一時(shí)相35分鐘分鐘第二時(shí)相第二時(shí)相3060分鐘分鐘15Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner正常胰腺的胰島素分泌曲線PlasmaInsulin( U/

6、mL)161型糖尿病的發(fā)病機(jī)制n正常胰島有巨大的儲(chǔ)備功能正常胰島有巨大的儲(chǔ)備功能, ,只有胰島細(xì)胞只有胰島細(xì)胞 破壞耗竭破壞耗竭80%-90%,80%-90%,臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀n目前認(rèn)為，目前認(rèn)為，1 1型糖尿病是一種由型糖尿病是一種由T T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，以免疫性胰島炎和選擇性以免疫性胰島炎和選擇性B B細(xì)胞損傷為特征的自細(xì)胞損傷為特征的自身免疫性疾病身免疫性疾病17 1 型糖尿病型糖尿病胰島炎胰島炎18 1型糖尿病 的發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素n 目前認(rèn)為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及目前認(rèn)為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及n 化學(xué)物質(zhì)的攝入是環(huán)境因素的導(dǎo)火索化學(xué)物質(zhì)

7、的攝入是環(huán)境因素的導(dǎo)火索19糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期遺傳易感性遺傳易感性胰島炎胰島炎- 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷100%0%201 1型糖尿病胰島功能型糖尿病胰島功能n環(huán)境因素啟動(dòng)胰島細(xì)胞自身免疫反應(yīng)環(huán)境因素啟動(dòng)胰島細(xì)胞自身免疫反應(yīng)n胰島組織炎癥胰島組織炎癥胰島細(xì)胞破壞胰島細(xì)胞破壞n殘存少量殘存少量B B細(xì)胞細(xì)胞, ,分泌少量胰島素分泌少量胰島素n多數(shù)患者胰島細(xì)胞完全破壞多數(shù)患者胰島細(xì)胞完全破壞, ,胰島素水平胰島素水平極低極低212型糖尿病型糖尿病B細(xì)胞缺陷細(xì)胞缺陷n胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷n胰島素脈沖式分泌的異常胰島素脈沖式分泌的異常n高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退高頻脈沖幅度減低，規(guī)律

8、性減退n次晝夜脈沖規(guī)律性減退次晝夜脈沖規(guī)律性減退International Textbook of Diabetes MellitusJohn Wiley & Sons, Inc 222型糖尿病型糖尿病B細(xì)胞缺陷細(xì)胞缺陷n胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷n葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變n選擇性喪失對(duì)葡萄糖的敏感性選擇性喪失對(duì)葡萄糖的敏感性n病程早期以病程早期以1 1相分泌缺失為特征相分泌缺失為特征n胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為胰島素胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為胰島素n細(xì)胞數(shù)量減少細(xì)胞數(shù)量減少International Textbook of Diabetes Mellit

9、usJohn Wiley & Sons, Inc 232型糖尿病型糖尿病B細(xì)胞缺陷細(xì)胞缺陷n細(xì)胞功能進(jìn)行性丟失細(xì)胞功能進(jìn)行性丟失 英國前瞻性糖尿病研究英國前瞻性糖尿病研究UKPDS結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，無論采取何種治療手段糖尿病患者胰島無論采取何種治療手段糖尿病患者胰島細(xì)胞細(xì)胞功能均進(jìn)行性喪失，其原因可能有糖毒性作用，功能均進(jìn)行性喪失，其原因可能有糖毒性作用，線粒體功能障礙和糖脂共同毒性作用。糖尿病線粒體功能障礙和糖脂共同毒性作用。糖尿病時(shí)胰島時(shí)胰島細(xì)胞數(shù)量明顯減少，細(xì)胞數(shù)量明顯減少， 242型糖尿病胰島素型糖尿病胰島素1相分泌喪失相分泌喪失胰島素胰島素正常人正常人IGT/糖尿病糖尿病時(shí)

10、間 Adapted from Grodsky GM. Diabetes 1989;38:67367825胰島素原增多胰島素原增多n正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比例例5.6mmol/L，胰島素一相分泌減少胰島素一相分泌減少 FBG6.4mmol/L，胰島素一相分泌消失胰島素一相分泌消失n一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分泌在數(shù)量和質(zhì)量上得到改善。泌在數(shù)量和質(zhì)量上得到改善。31n糖尿病治療過程中貫穿保護(hù)胰島糖尿病治療過程中貫穿保護(hù)胰島 細(xì)胞細(xì)胞功功能的意識(shí)能的意識(shí)n選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建“

11、生理生理胰島素曲線胰島素曲線”n特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用32生理性胰島素分泌與血糖關(guān)系生理性胰島素分泌與血糖關(guān)系1501005007 8 9101112 123 4 56 78 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day33主要內(nèi)容n胰島素的一般知識(shí)胰島素的一般知識(shí)n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案34 藥用胰島素種類胰島素種類 來源來

12、源 動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素 豬胰島素豬胰島素 牛胰島素牛胰島素 人胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素 基因重組基因重組人胰島素人胰島素 胰島素類似物胰島素類似物 35四、四、藥用藥用胰島素種類胰島素種類n超短效超短效n速效速效胰島素類似物：胰島素類似物： AspartAspart, , LisproLispron短效胰島素短效胰島素n可溶性胰島素可溶性胰島素n中中效胰島素效胰島素n鋅或魚精蛋白懸濁液，鋅或魚精蛋白懸濁液， NPHNPHn長效胰島素長效胰島素n鋅懸濁液鋅懸濁液: : PZIPZIn長效長效胰島素類似物胰島素類似物 : : DetemirDetemir，Glagin

13、Glagin36胰島素制劑的作用時(shí)間胰島素制劑的作用時(shí)間作用類別作用類別胰島素類型胰島素類型注射注射途徑途徑胰島素作用時(shí)間胰島素作用時(shí)間(h)注射時(shí)間注射時(shí)間起效起效高峰高峰持續(xù)持續(xù) 超短效超短效Aspart皮下皮下注射注射5min1h2 4h餐前即刻餐前即刻 短短 效效普通胰島素普通胰島素諾和靈諾和靈R皮下皮下注射注射0.5h2 4h4 8h餐前餐前15 30min 中中 效效中性魚精蛋中性魚精蛋白鋅胰島素白鋅胰島素(NPH)諾和靈諾和靈N皮下皮下1 h4 10h10 16h早餐或晚餐早餐或晚餐前前30min1h 長長 效效魚精蛋白鋅魚精蛋白鋅胰島素胰島素(PZI)皮下皮下6 10h16 1

14、8h30 36h早餐或晚餐早餐或晚餐前前1h 預(yù)混效預(yù)混效諾和靈諾和靈30R諾和靈諾和靈50R諾和靈諾和靈70R皮下皮下早餐或晚餐早餐或晚餐前前1530min37胰島素制劑的作用時(shí)間胰島素制劑的作用時(shí)間n 短效短效諾和靈諾和靈Rn注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作用時(shí)間胰島素作用時(shí)間(h) (h) n起效起效 0.5hn高峰高峰 2 4hn持續(xù)持續(xù) 4 8hn注射時(shí)間注射時(shí)間 餐前餐前15 30min3839胰島素制劑的作用時(shí)間胰島素制劑的作用時(shí)間n 超短效超短效 AspartAspartn注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作用時(shí)間胰島素作用時(shí)間(h) (h) n起效起效 5

15、min-15min5min-15minn高峰高峰 1h1hn持續(xù)持續(xù) 2 2 4h4hn注射時(shí)間注射時(shí)間 餐前即刻餐前即刻40速效胰島素類似物nAspart：諾和銳n將胰島素將胰島素B B鏈上鏈上2828位脯氨酸替換成門冬氨酸而成位脯氨酸替換成門冬氨酸而成 與鋅離子親和力較低，與鋅離子親和力較低，吸收快，代謝快，作用時(shí)間短吸收快，代謝快，作用時(shí)間短41ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSe

16、rLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳（門冬胰島素）諾和銳（門冬胰島素）42諾和銳與人胰島素作用時(shí)間對(duì)比諾和銳與人胰島素作用時(shí)間對(duì)比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血漿胰島素濃度血漿胰島素濃度諾和銳諾和銳常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)） 起起效效時(shí)間：時(shí)間：5-15min 達(dá)峰時(shí)間：達(dá)峰時(shí)間：40-50min 最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：1-3h 持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：3-5h43胰島素制劑的作用時(shí)間胰島素制劑的作用時(shí)間n 中中效效n注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作

17、用時(shí)間胰島素作用時(shí)間(h) n起效起效 1 hn高峰高峰 4 10hn持續(xù)持續(xù) 10 16hn注射時(shí)間注射時(shí)間 早餐或晚餐前早餐或晚餐前30min1h2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補(bǔ)補(bǔ) 充充 治治 療療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2單位單位/ /公斤體重中效胰島素公斤體重中效胰島素NPH(NPH(如諾和靈如諾和靈 N)N)-必要時(shí)早晚各一次中效必要時(shí)早晚各一次中效諾諾和靈和靈 N(N(中效中效) () (特充、瓶裝特充、瓶裝, ,筆芯筆芯) )45NPHNPH不能模擬生理基礎(chǔ)胰島素分泌

18、不能模擬生理基礎(chǔ)胰島素分泌46胰島素制劑的作用時(shí)間胰島素制劑的作用時(shí)間n 長效長效魚精蛋白鋅胰島素魚精蛋白鋅胰島素(PZI)n注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作用時(shí)間胰島素作用時(shí)間(h) n起效起效 6 10hn高峰高峰 16 18hn持續(xù)持續(xù) 24hn注射時(shí)間注射時(shí)間早餐前早餐前1h或睡前或睡前47超長效胰島素類似物nDetemir：n在在B B鏈鏈2929位上增加位上增加C14C14脂肪酸的側(cè)鏈脂肪酸的側(cè)鏈n去掉去掉B B鏈鏈3030位蘇氨酸位蘇氨酸n與血液或靶組織中的白蛋白結(jié)合，延長半衰期與血液或靶組織中的白蛋白結(jié)合，延長半衰期48甘精胰島素的結(jié)構(gòu)甘精胰島素的結(jié)構(gòu)1. Lant

19、us (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.nA21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代nB鏈的鏈的C端加了兩個(gè)精氨酸端加了兩個(gè)精氨酸n因此稱為因此稱為“甘精胰島素甘精胰島素”真正的真正的24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類似物小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類似物49胰島素制劑的作用時(shí)間胰島素制劑的作用時(shí)間n 預(yù)混預(yù)混效效諾和靈諾和靈R諾和靈諾和靈Rn注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作用時(shí)間胰島素作用時(shí)間(h) (h)

20、n起效起效 0.5hn高峰高峰 hn持續(xù)持續(xù) hn注射時(shí)間注射時(shí)間 餐前餐前15 30min50預(yù)混型人胰島素預(yù)混型人胰島素( (諾諾和靈和靈 30R30R或諾或諾和靈和靈50R50R每日每日注射注射兩次兩次諾諾和靈和靈 30R30R或或50R50R( (瓶裝或筆芯瓶裝或筆芯) )諾和靈 30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分諾和靈 30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分51預(yù)混胰島素不能模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)生理分泌預(yù)混胰島素不能模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)生理分泌52預(yù)混型胰島素類似物n超短效胰島素類似物與魚精蛋白結(jié)合的超短效胰島素類似物與魚精蛋白結(jié)合的超短效胰島素類似物預(yù)先按照一定的比超短效胰島素類似

21、物預(yù)先按照一定的比例混合：例混合：n諾和銳諾和銳30n諾和銳諾和銳50n諾和銳諾和銳70很好地模擬了生理性胰島素分泌很好地模擬了生理性胰島素分泌！53組成組成 預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物-諾和銳諾和銳303030%諾和銳諾和銳 3030精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素人胰島素30R30R可溶性人胰島素可溶性人胰島素中效胰島素中效胰島素 ( (NPH)NPH)雙相混懸雙相混懸: :54諾和銳30與人與人30R胰島素對(duì)比胰島素對(duì)比生理性胰島素分泌譜生理性胰島素分泌譜:基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌餐時(shí)分泌餐時(shí)分泌生理性胰島素分泌生理性胰島素分泌精蛋白結(jié)晶的

22、門冬胰島素精蛋白結(jié)晶的門冬胰島素速效胰島素類似物與基礎(chǔ)胰島素統(tǒng)速效胰島素類似物與基礎(chǔ)胰島素統(tǒng)統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案速效門冬胰島素速效門冬胰島素預(yù)混胰島素，如諾和銳預(yù)混胰島素，如諾和銳30同時(shí)提供同時(shí)提供基礎(chǔ)及餐后胰島素水平基礎(chǔ)及餐后胰島素水平雙相門冬胰島素雙相門冬胰島素 3055主要內(nèi)容n胰島素的一般知識(shí)胰島素的一般知識(shí)n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案561 1型型糖尿病胰島素治療糖尿病胰島素治療n高度個(gè)體高度個(gè)體化化n開始胰島素劑量開始胰島素劑量為為0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤( (體重體重)/ )/天天

23、n每每3-43-4天天逐漸調(diào)整逐漸調(diào)整2-42-4單位單位, ,直到血直到血糖糖滿意滿意控制控制571 1型糖尿病胰島素治療型糖尿病胰島素治療注意注意: :l1. 1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品l2. 2. 注意夜間低血糖，睡前加餐注意夜間低血糖，睡前加餐l3.3.注意血糖高低注意血糖高低, , 波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥l4.4.運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量l5.5.感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量l6. 6. 進(jìn)食少，適當(dāng)

24、減少胰島素量進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量, , 避免低血糖避免低血糖l7. 7. 應(yīng)堅(jiān)持應(yīng)堅(jiān)持“蜜月期蜜月期”使用少量胰島素使用少量胰島素581 1型型糖尿病胰島素糖尿病胰島素治療方案治療方案(1)(1)基礎(chǔ)基礎(chǔ)餐前加強(qiáng)療法餐前加強(qiáng)療法, ,每日每日注射注射4 4次次諾諾和靈和靈 R(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯)諾諾和靈和靈 N(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯)諾諾和靈和靈 R 20-45% 早餐早餐前前30分鐘分鐘諾諾和靈和靈 R 20-30% 午餐午餐前前30分鐘分鐘諾諾和靈和靈 R 20-30% 晚餐晚餐前前30分鐘分鐘諾諾和靈和靈 N 20-30% 睡前睡前注射注射59預(yù)混型人胰島素預(yù)混型人胰島素( (諾諾和

25、靈和靈 30R30R或諾或諾和靈和靈 50R50R每每日日注射注射兩次兩次1 1型型糖尿病胰島素糖尿病胰島素治療方案治療方案(2)(2)諾諾和靈和靈 30R或或50R(瓶裝或筆芯瓶裝或筆芯)諾和靈 30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分諾和靈 30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分60三次注射法：三次注射法：R R，R R，R+ NR+ N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH61三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，長效胰島素類似物長效胰島素類似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00）

26、早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R Glargine62四次注射法：四次注射法： R R，R R，R R，N N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH63u 2型糖尿病的治療 胰島素與口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用 補(bǔ)充治療64起始治療起始治療優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn)預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素速效胰島素速效胰島素符合基礎(chǔ)及進(jìn)餐需要，血糖控制符合基礎(chǔ)及進(jìn)餐需要，血糖控制好，餐時(shí)胰島素吸收快好，餐時(shí)胰島素吸收快,一天只一天只注射兩次，低血糖發(fā)生率低注射兩次，低血糖發(fā)生率低可以滿

27、足基礎(chǔ)及進(jìn)餐時(shí)胰島素需可以滿足基礎(chǔ)及進(jìn)餐時(shí)胰島素需要，大多數(shù)時(shí)間血糖可以控制要，大多數(shù)時(shí)間血糖可以控制可以控制餐間及夜間血糖，低血可以控制餐間及夜間血糖，低血糖發(fā)生率低糖發(fā)生率低 快速吸收，良好的餐后血糖控制快速吸收，良好的餐后血糖控制午餐血糖沒有基礎(chǔ)午餐血糖沒有基礎(chǔ)-餐時(shí)治療餐時(shí)治療方案控制得好方案控制得好可溶性成份吸收慢，餐后血可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖發(fā)生糖不理想，常有低血糖發(fā)生沒有短效成份，餐后血糖控沒有短效成份，餐后血糖控制不佳制不佳空腹血糖水平高，需要每天空腹血糖水平高，需要每天注射三次注射三次目前沒有統(tǒng)一的起始治療方案目前沒有統(tǒng)一的起始治療方案2 2型糖尿病型糖

28、尿病: : 起始治療起始治療65胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前中效或長效一般睡前中效或長效 空腹血糖空腹血糖滿意后滿意后白天餐后血糖可以明顯改善白天餐后血糖可以明顯改善早餐前早餐前 NPH NPH 聯(lián)合口服降糖藥聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖( (每日每日22次胰島素注射次胰島素注射, , 停胰島素促分泌劑停胰島素促分泌劑) )66口服藥失效后胰島素的起始方案口服藥失效后胰島素的起始方案n加用每日加用每日1 1次次NPHNPH或長效胰島素類似物或長效胰島素類似物n優(yōu)點(diǎn)：方便，易于接受優(yōu)點(diǎn)：方便，易于接受n缺點(diǎn)：血糖控制不

29、如次注射預(yù)混胰島素類缺點(diǎn)：血糖控制不如次注射預(yù)混胰島素類似物；似物；n每日每日2 2次預(yù)混胰島素類似物次預(yù)混胰島素類似物n滿足以上所有要求滿足以上所有要求67隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者將需要隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者將需要通過胰島素治療來通過胰島素治療來適時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素適時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素可以簡便地模擬生理胰島素分可以簡便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件泌，減少低血糖事件達(dá)到血糖控制目標(biāo)并保持達(dá)到血糖控制目標(biāo)并保持A1C達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)中國糖尿病防治指南 2004版Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72 Polonsky KS et al. N Engl J Med.

30、1988;318:1231-12392 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補(bǔ)補(bǔ) 充充 治治 療療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2單位單位/ /公斤體重中效胰島素公斤體重中效胰島素NPH(NPH(如諾和靈如諾和靈 N)N)-必要時(shí)早晚各一次中效必要時(shí)早晚各一次中效諾諾和靈和靈 N(N(中效中效) () (特充、瓶裝特充、瓶裝, ,筆芯筆芯) )692 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補(bǔ)補(bǔ) 充充 治治 療療- - 繼繼 續(xù)續(xù) 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 治治 療療 ， 原原 口

31、口 服服 藥藥 劑劑 量量 不不 變變 - - 從從 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1 - 0.2 0.1 - 0.2 u/ /公公 斤斤 體體 重重 預(yù)預(yù) 混混 胰胰 島島 素素 ( (如如 諾諾 和和 靈靈 30R 30R、50R50R或諾和銳或諾和銳30) 30) 開開 始始 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補(bǔ)補(bǔ) 充充 治治 療療如如 果果 必必 要，每要，每 3-4 3-4 天天 增增 加加 劑劑 量量 2-4 2-4 u u血血 糖糖 控控 制制 空空 腹腹 血血 糖小糖小 于于 6.1mmol/L6.1mmol/L，餐后餐后2 2 小時(shí)血糖小于小時(shí)

32、血糖小于 8.0 8.0mmolmmol/L/L日日 胰胰 島島 素素 需需 要要 量量 30-36 30-36 u u， 停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 ， 采采 用用 胰胰 島島 素素 替替 代。代。712 2型糖尿病的型糖尿病的胰島素替代治療胰島素替代治療理由理由n口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）n胰島胰島B B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退n血糖控制需更嚴(yán)格血糖控制需更嚴(yán)格n出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療藥治療n出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥72替代治療

33、替代治療 停用口服降糖藥物，改為胰島素替代停用口服降糖藥物，改為胰島素替代: : 兩次早晚餐前諾和銳兩次早晚餐前諾和銳3030或預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N或或 諾和銳，諾和銳，諾和銳，諾和銳諾和銳，諾和銳長效類似物長效類似物 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N或長效或長效 胰島素泵治療胰島素泵治療73胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì)按病情輕重估計(jì): :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050單位；單位； 多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日18182424單位開始。單位開始。國外主張

34、國外主張 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,不超過不超過1.01.0；2 2型初始劑量按型初始劑量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg體重體重74胰島素強(qiáng)化治療一日量分配胰島素強(qiáng)化治療一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH20%n胰島素泵（胰島素泵（CSIICSII） 40% 40%持續(xù)低速皮下注射持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%

35、15% 睡前睡前10%(10%(可少量進(jìn)食可少量進(jìn)食) )75胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整n調(diào)整幅度：調(diào)整幅度： 每次調(diào)整每次調(diào)整224 4u u，全日調(diào)整，全日調(diào)整 1010u un增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與餐后增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與餐后的關(guān)系的關(guān)系n除非全日血糖控制均很差，一般不除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量n一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過宜超過4040u u76胰島素給藥方法胰島素給藥方法l皮下注射皮下注射l肌肉注射肌肉注射l靜脈輸注靜脈輸注l胰島素泵輸注胰島素泵輸注l其他研究中的給藥方式（粘膜其

36、他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）吸收、肺吸入、口服等）77臨床需要起效更快的胰島素臨床需要起效更快的胰島素制劑制劑速效胰島素類似物速效胰島素類似物78 要求餐時(shí)胰島素制劑要求餐時(shí)胰島素制劑n快速達(dá)峰，模擬餐時(shí)胰島素分泌快速達(dá)峰，模擬餐時(shí)胰島素分泌79促泌劑繼發(fā)性失效后：促泌劑繼發(fā)性失效后：胰島素替代療法胰島素替代療法n兩次早晚餐前預(yù)混胰島素兩次早晚餐前預(yù)混胰島素n三次注射法三次注射法R，R，R+N/ R，R，R 長效胰島素類似物（早長效胰島素類似物（早/晚）晚）n四次注射法四次注射法R，R，R，N/ R+N，R，R，N80兩次早晚餐前預(yù)混胰島素兩次早晚餐前預(yù)混胰島素早餐早餐 午餐

37、午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 30R30R81三次注射法：三次注射法： R R，R R，R R，早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R 82三次注射法：三次注射法：R R，R R，R+ NR+ N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH83三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，長效胰島素類似物長效胰島素類似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜

38、間 R R R Glargine84四次注射法：四次注射法： R R，R R，R R，N N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH85四次注射法：四次注射法： R+NR+N，R R，R R，N N早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間R R R NPH NPH86胰島素調(diào)節(jié)每每3 35 5天，調(diào)整一次天，調(diào)整一次每次以增減每次以增減2 24 4單位為妥單位為妥劑量調(diào)整，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)劑量調(diào)整，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)87胰島素調(diào)節(jié) 注意事項(xiàng) 每餐主食量相對(duì)固定 注

39、射部位、深度，運(yùn)動(dòng)量大小、情緒變化 病人有無低血糖癥狀88胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整（一）（一）n主要依據(jù)血糖監(jiān)測主要依據(jù)血糖監(jiān)測 一般為空腹及三餐后一般為空腹及三餐后2 2小時(shí)，必要時(shí)監(jiān)測其他時(shí)間點(diǎn)小時(shí)，必要時(shí)監(jiān)測其他時(shí)間點(diǎn)n監(jiān)測頻率：監(jiān)測頻率：1/1/日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月n調(diào)整頻率：酌情調(diào)整頻率：酌情2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月n調(diào)整幅度：調(diào)整幅度： 每次調(diào)整每次調(diào)整2626單位，全日調(diào)整單位，全日調(diào)整2020單位單位n減量幅度減量幅度 增量幅度增量幅度n除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三除非全日血糖控制均很

40、差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量餐前劑量n全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過不宜超過4040單位單位89胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整（二）（二）n由動(dòng)物胰島素向人胰島素轉(zhuǎn)換時(shí)，由動(dòng)物胰島素向人胰島素轉(zhuǎn)換時(shí)， 全日血糖控制均差全日血糖控制均差劑量不變；劑量不變； 血糖控制尚可血糖控制尚可劑量減少劑量減少1520%1520%n不同品種胰島素的調(diào)整不同品種胰島素的調(diào)整 R , 30R , 50R , N R , 30R , 50R , N n黎明現(xiàn)象或黎明現(xiàn)象或SomogyiSomogyi效應(yīng)效應(yīng)n餐后餐后2 2小時(shí)血糖較高而下次餐

41、前又有低血糖時(shí)，小時(shí)血糖較高而下次餐前又有低血糖時(shí)， 餐前胰島素注射時(shí)間前提餐前胰島素注射時(shí)間前提 分餐、兩餐之間加餐分餐、兩餐之間加餐n住院時(shí)住院時(shí) / / 出院后方案的調(diào)整出院后方案的調(diào)整90胰島素應(yīng)用的進(jìn)步胰島素應(yīng)用的進(jìn)步 1 1、胰島素筆、胰島素筆 2 2、高壓無針注射儀、高壓無針注射儀 3 3、胰島素泵、胰島素泵 4 4、口腔吸入給藥、口腔吸入給藥 5 5、口服胰島素、口服胰島素 91什么是胰島素泵什么是胰島素泵n人體的胰腺平均每人體的胰腺平均每8 8至至1313分鐘就分泌一次胰島分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵的生理依據(jù)。的生理依據(jù)。n胰島素泵是電池驅(qū)動(dòng)，

42、胰島素泵是電池驅(qū)動(dòng)，大小如大小如BBBB機(jī)的胰島素輸機(jī)的胰島素輸注裝置，可以注裝置，可以2424小時(shí)佩小時(shí)佩戴，通過一個(gè)細(xì)細(xì)的小戴，通過一個(gè)細(xì)細(xì)的小軟管將胰島素輸注到患軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。者腹部皮下。胰島素泵技術(shù)的發(fā)展 80年代中期年代中期 ：體積較大，操作復(fù)雜：體積較大，操作復(fù)雜90年代后期年代后期 ：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確21世紀(jì)：世紀(jì)： 智能化，和血糖探頭結(jié)合智能化，和血糖探頭結(jié)合 93胰島素泵（Insulin Pump） 持續(xù)皮下胰島素輸注（持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）n胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)胰島素泵能模擬正常

43、胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)向小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素?；颊唧w內(nèi)輸入微量胰島素。n胰島素泵兩種輸注方式胰島素泵兩種輸注方式n基礎(chǔ)輸注率基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)n控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素n餐前負(fù)荷量餐前負(fù)荷量 ( Bolus)n控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量正常胰腺正常胰腺n 正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的 變化而增減。變化而增減。血漿血漿胰島素胰島素（ U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004

44、:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小時(shí)小時(shí)PolonskyKSetal,N Engl J Med1996.95胰島素泵的基本原理n模擬胰島模擬胰島細(xì)胞生理功能，細(xì)胞生理功能，2424小時(shí)連續(xù)小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量。和餐前量。n基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。夜間、空腹及餐前血糖。n大劑量大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬

45、：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。人體用餐后胰島素的快速分泌。96治療的胰島素泵基本原理治療的胰島素泵基本原理n基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要效胰島素滿足代謝需要n大劑量大劑量：提供進(jìn)食碳水化合物提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素所需的胰島素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)增加基礎(chǔ)率，克服率，克服黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象97CSIICSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)4008001200160020002400TissueGlucose(mg/dl)100200