超聲診斷學(xué)-04肝臟-06-07-1

1、第八章 肝 臟第一節(jié) 肝臟超聲解剖 【教學(xué)要求】（一）、掌握 正常肝臟解剖（二）、熟悉 1.斷 面肝臟基本矢狀切面圖 肝右腎矢狀面、經(jīng)下腔靜脈、經(jīng)腹主動脈矢狀面；肝臟基本橫斷面 經(jīng)胰腺水平近腎內(nèi)橫斷面；右肋緣下斜斷面 第一肝門、第二肝門右肋緣下斜斷面；右肋間斜切和經(jīng)門脈長軸縱斷面 2.肝內(nèi)管道 肝靜脈；門靜脈；肝動脈；膽管系統(tǒng)；肝內(nèi)血管變異。第一節(jié) 肝臟超聲解剖一、正常肝臟解剖（一）（一）肝臟基本矢狀切面圖肝臟基本矢狀切面圖 1、肝-右腎矢狀切面圖（圖8-1） 沿右側(cè)鎖骨中線與腋前線之間矢狀切面，顯示肝、右腎和結(jié)腸的關(guān)系?？珊喎Q肝-腎矢狀切面圖。在此斷面上，肝膈面呈弧形回聲，肝臟后面與右腎相鄰

2、，肝下緣較尖，似楔形。肝包膜平薄光滑。肝實質(zhì)呈均勻中低水平的點狀回聲，切面中央常見肝內(nèi)血管回聲兩個管壁較厚的圓形結(jié)構(gòu)代表門脈右干的前后分支， 即右門脈前葉和后葉支; 腎臟矢狀切面呈橢同形，中心部分腎臟矢狀切面呈橢同形，中心部分為腎竇區(qū)高回聲，系腎盂腎盞及其周圍為腎竇區(qū)高回聲，系腎盂腎盞及其周圍血管、脂肪和結(jié)締組織形成的不規(guī)則界血管、脂肪和結(jié)締組織形成的不規(guī)則界面所致。腎周圍實質(zhì)是低回聲，其中腎面所致。腎周圍實質(zhì)是低回聲，其中腎錐體呈弱回聲。與正常肝腎實質(zhì)相比，錐體呈弱回聲。與正常肝腎實質(zhì)相比，肝實質(zhì)回聲比腎實質(zhì)回聲稍高。肝下方肝實質(zhì)回聲比腎實質(zhì)回聲稍高。肝下方不規(guī)則的強回聲來自不規(guī)則的強回聲來

3、自腸道氣體，一般代表結(jié)腸肝曲。 2 2、肝肝- -膽囊矢狀切面圖膽囊矢狀切面圖（圖（圖8-18-1） 沿右沿右鎖骨中線或右腹直肌外鞘緣矢狀切面，顯示鎖骨中線或右腹直肌外鞘緣矢狀切面，顯示肝、膽囊、右腎的關(guān)系。此肝臟斷面肝下緣肝、膽囊、右腎的關(guān)系。此肝臟斷面肝下緣更為尖銳，可見膽囊窩。在肝內(nèi)近中央部可更為尖銳，可見膽囊窩。在肝內(nèi)近中央部可見門脈右干斷面。膽囊呈無回聲梨形結(jié)構(gòu)，見門脈右干斷面。膽囊呈無回聲梨形結(jié)構(gòu)，膽囊頸部指向門脈右干。膽囊頸部和右門脈膽囊頸部指向門脈右干。膽囊頸部和右門脈之間可見連線樣高回聲，代表肝中裂的纖維之間可見連線樣高回聲，代表肝中裂的纖維結(jié)構(gòu)。但膽囊背側(cè)與右腎之間充以腸管

4、，代結(jié)構(gòu)。但膽囊背側(cè)與右腎之間充以腸管，代表十二指腸及橫腸若切面外移此腸管也可表十二指腸及橫腸若切面外移此腸管也可能為結(jié)腸肝曲能為結(jié)腸肝曲。 在上述兩個矢狀切面上，應(yīng)注意膈與在上述兩個矢狀切面上，應(yīng)注意膈與肝包膜之間存在著潛在的腹膜間隙，稱為肝包膜之間存在著潛在的腹膜間隙，稱為膈下間隙。膈下間隙因冠狀韌帶的存在，膈下間隙。膈下間隙因冠狀韌帶的存在，又分為較大的膈下前間隙和較小的膈下后又分為較大的膈下前間隙和較小的膈下后間隙。膈下積液或積膿時顯出此間隙。肝間隙。膈下積液或積膿時顯出此間隙。肝腎之間的腹腔間隙稱肝腎隱窩，少量腹水腎之間的腹腔間隙稱肝腎隱窩，少量腹水容易使這一間隙增寬。容易使這一間隙

5、增寬。 3、經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖（圖8-1）。在右正中旁2cm處矢狀切。顯示下腔靜脈、肝、腎、胰頭等結(jié)構(gòu)。此斷面最大特點是肝臟后面見到縱貫全腹的長帶狀無回聲結(jié)構(gòu)，即下腔靜脈。它向頭側(cè)穿過膈肌腔靜脈孔與右心房相連。在穿過橫膈之前有時可見肝中靜脈入口。 肝臟膈面略呈弧形；肝下緣尖銳，其臟面淺部與胃竇而其深部與胰頭相鄰或相近。肝后方以其尾狀葉與下腔靜脈接壤，前方為左肝內(nèi)側(cè)葉(方葉)。此矢狀切面上總可見到門脈的回聲。 4、經(jīng)腹主動脈矢狀切面圖（圖8-1） 在腹正中線或左正中旁1cm處矢狀切，顯示左肝、胃、胰體等結(jié)構(gòu)。此斷面以腹主動脈的粗管狀結(jié)構(gòu)為特征,顯示左肝外側(cè)葉的矢狀斷面。肝膈面比較平坦,受膈肌上

6、方心臟影響可有壓跡故斷面呈三角形。肝下緣更加尖銳。聲像圖還可顯示胃體部、肝胃韌帶、胰體部、食管-胃交界處和上腹部一些重要血管結(jié)構(gòu)。 5、除以上四個基本矢狀切面以外，如果繼續(xù)向左,在左胸骨旁線矢狀切，可顯示左肝與胃體部。此斷面上左肝特別薄，呈邊緣很銳的三角形。由于個體差異，部分正常人在此斷面上可能看不到左葉肝。胃體部表現(xiàn)為大量氣體反射或流動的胃內(nèi)容物。飲水后使胃充盈，可見其深部偏左的結(jié)構(gòu)為脾、左腎和胰尾。（二）肝臟基本斷面（二）肝臟基本斷面 1 1、高位肝臟斷面高位肝臟斷面（圖（圖8-28-2（1 1） 肝臟肝臟斷面以放射狀排列的肝靜脈為特征。肝左、斷面以放射狀排列的肝靜脈為特征。肝左、肝中、肝

7、右靜脈向下腔靜脈集中匯流。胃與肝中、肝右靜脈向下腔靜脈集中匯流。胃與左肝葉相鄰。如斷面水平較高。而橫膈位置左肝葉相鄰。如斷面水平較高。而橫膈位置較低且聲束斜向探頭端時，則此處可見心臟較低且聲束斜向探頭端時，則此處可見心臟而非胃的斷面。而非胃的斷面。 肝臟包膜光滑，膈面呈弧形中等回聲，肝臟包膜光滑，膈面呈弧形中等回聲，左肝外緣較尖銳。肝實質(zhì)是均勻彌漫點狀中左肝外緣較尖銳。肝實質(zhì)是均勻彌漫點狀中等回聲。等回聲。 2 2、經(jīng)第一肝門橫斷圖經(jīng)第一肝門橫斷圖（圖（圖8-28-2（2 2） 此此肝臟斷面以粗大橫行走向的門脈及其分支為肝臟斷面以粗大橫行走向的門脈及其分支為特征。由于門脈右支與左支位置不一致（

8、左特征。由于門脈右支與左支位置不一致（左支較高），通常在一幅聲像圖上不能同時顯支較高），通常在一幅聲像圖上不能同時顯示。需用不同水平斷面，或取右肋緣下斜斷示。需用不同水平斷面，或取右肋緣下斜斷面（后述）補充顯示。在肝門部于門脈腹面（后述）補充顯示。在肝門部于門脈腹側(cè)常見管徑較細的左右肝管及其匯處此側(cè)常見管徑較細的左右肝管及其匯處此處為肝總管近端。處為肝總管近端。 在門靜脈和下腔靜脈之間為肝尾葉，其大小和形狀個在門靜脈和下腔靜脈之間為肝尾葉，其大小和形狀個體差異較大。有時體差異較大。有時肝尾葉較大。肝硬化時常見，須與肝腫肝尾葉較大。肝硬化時常見，須與肝腫瘤鑒別。瘤鑒別。 3 3、經(jīng)胰腺水平近腎門

9、部橫斷圖經(jīng)胰腺水平近腎門部橫斷圖 肝臟肝臟斷面明顯減小，可見膽囊斷面。胰腺呈中等斷面明顯減小，可見膽囊斷面。胰腺呈中等水平的彎帶狀結(jié)構(gòu)，位于左肝和胃的后方，水平的彎帶狀結(jié)構(gòu)，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管（下腔靜脈、主動脈、腹主動在腹部大血管（下腔靜脈、主動脈、腹主動脈、脾靜脈和腸系膜上動、靜脈）的腹側(cè)。脈、脾靜脈和腸系膜上動、靜脈）的腹側(cè)。 成人肝臟實質(zhì)回聲較胰腺略低，較腎皮成人肝臟實質(zhì)回聲較胰腺略低，較腎皮質(zhì)略高。質(zhì)略高。 在此斷面上雙腎可較清楚顯示。腎橫面在此斷面上雙腎可較清楚顯示。腎橫面可呈馬蹄形（腎門部）橢圓形（遠離腎門可呈馬蹄形（腎門部）橢圓形（遠離腎門部）。部）。 4、低位肝臟

10、橫斷面 右肝斷面進一步減小。腹腔內(nèi)其余部分主要為蠕動的腸道斷斷面。通常氣體干擾明顯，在腹壁上探頭加壓掃查，可以排除那分腸氣。顯示脊柱前的大血管以及脊柱兩旁的腰大肌。 （三）右肋緣下斜斷面（三）右肋緣下斜斷面 l l、 右肋緣下斜斷面右肋緣下斜斷面I I（第一肝門）（第一肝門）（圖（圖8-38-3）本圖聲束指向肝門，重點顯示門）本圖聲束指向肝門，重點顯示門脈及其在肝內(nèi)的分支。主門脈及其左支和右脈及其在肝內(nèi)的分支。主門脈及其左支和右支呈一條粗管狀結(jié)構(gòu)。門脈右支向右上斜行。支呈一條粗管狀結(jié)構(gòu)。門脈右支向右上斜行。分成在右前葉門靜脈和右后葉門靜脈；門脈分成在右前葉門靜脈和右后葉門靜脈；門脈左支經(jīng)過橫部

11、、矢狀部到達囊部，它與其分左支經(jīng)過橫部、矢狀部到達囊部，它與其分支構(gòu)成支構(gòu)成“工工”字形。左支的主要分支有：左字形。左支的主要分支有：左內(nèi)葉門靜脈，左外葉下段門靜脈左外葉上內(nèi)葉門靜脈，左外葉下段門靜脈左外葉上段門靜脈。段門靜脈。 門脈矢狀部走行在肝左葉間裂中，門脈矢狀部走行在肝左葉間裂中，橫橫部走行于肝尾葉和左肝內(nèi)側(cè)葉（方葉）之部走行于肝尾葉和左肝內(nèi)側(cè)葉（方葉）之間間。右門脈的腹側(cè)?？梢娮笥腋喂芗捌鋮R。右門脈的腹側(cè)?？梢娮笥腋喂芗捌鋮R合點代表肝總管近端。實時超聲可能顯合點代表肝總管近端。實時超聲可能顯示，管徑一般示，管徑一般3mm3mm以下。肝右靜脈位于右以下。肝右靜脈位于右肝前葉門靜脈和右肝

12、后葉門靜脈之間，相肝前葉門靜脈和右肝后葉門靜脈之間，相當(dāng)于肝右葉間裂之中。是小圓形管壁很薄。當(dāng)于肝右葉間裂之中。是小圓形管壁很薄。 2、右肋緣下斜斷面I I （第二肝門）（圖8-4） 肋緣下探頭位向橫膈方向（頭端）傾斜。顯示肝靜脈匯入下腔靜脈處，即第二肝門、一般不容易同時顯示肝靜脈左、中、右三支，但易顯示其中兩支。肝靜脈管壁薄而光滑，呈放射狀向下腔靜脈集中（朝橫膈方向）。管腔內(nèi)無回聲，或可見向心性微弱回聲小點的流動，肝中靜脈位于肝中裂內(nèi)，為左肝和右肝的分界。 肝右靜脈的頭端走行在右葉間裂內(nèi)它為右肝前葉和后葉的分界標(biāo)志。肝左靜脈頭端位于左葉間裂。以后分布于左肝外側(cè)葉的上下段間。 （四）（四）右肋

13、間斜切和經(jīng)門脈長軸縱斷面右肋間斜切和經(jīng)門脈長軸縱斷面（圖（圖8-58-5） 用以檢查肝門區(qū)有無病變并觀察門脈和肝用以檢查肝門區(qū)有無病變并觀察門脈和肝外肝管。肋間斜切中還可補充上腹部肝臟斷面外肝管。肋間斜切中還可補充上腹部肝臟斷面的不足。此斷面中可重點觀察；粗管狀門脈進的不足。此斷面中可重點觀察；粗管狀門脈進入肝門和右肝（門脈右支）；（門脈右肝支分入肝門和右肝（門脈右支）；（門脈右肝支分成右前葉門脈脈和后葉門靜脈。肝外膽管在門成右前葉門脈脈和后葉門靜脈。肝外膽管在門脈腹側(cè)并與之平行位于右肝動脈（脈腹側(cè)并與之平行位于右肝動脈（RHARHA）之前）之前的肝外膽管為肝總管，遠離肝門在膽囊體后方的肝外膽

14、管為肝總管，遠離肝門在膽囊體后方和十二指腸深部的肝外膽管為膽總管。和十二指腸深部的肝外膽管為膽總管。二、肝二、肝 內(nèi)內(nèi) 血血 管管( (一一) ) 肝靜脈肝靜脈 肝靜脈在肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈三支。肝靜脈在肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈三支。通常肝右靜脈單獨匯入下腔靜脈，肝左和肝中靜脈可通常肝右靜脈單獨匯入下腔靜脈，肝左和肝中靜脈可分別匯入下腔靜脈，亦可在匯入前先合成短干（合干分別匯入下腔靜脈，亦可在匯入前先合成短干（合干型），然后匯入下腔靜脈位于膈肌下方的型），然后匯入下腔靜脈位于膈肌下方的lcm lcm 處，該處，該處稱處稱第二肝門第二肝門。肝靜脈在肝內(nèi)分布似垂柳狀。肝左靜。肝靜脈在肝

15、內(nèi)分布似垂柳狀。肝左靜脈近（頭）端位于左葉間裂中（接受左外葉靜脈血），脈近（頭）端位于左葉間裂中（接受左外葉靜脈血），遠端和未梢部分走行于左肝外上段和外下段之間的段遠端和未梢部分走行于左肝外上段和外下段之間的段間裂中。肝中靜脈走行于肝中，肝右靜脈最大，其頭間裂中。肝中靜脈走行于肝中，肝右靜脈最大，其頭端走行于右葉間裂中（圖端走行于右葉間裂中（圖8 86 6及彩圖及彩圖8-78-7）。）。（二）（二）門靜脈門靜脈 門靜脈主要由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯門靜脈主要由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成合而成 匯合處在胰頸背側(cè)，由此形成門靜匯合處在胰頸背側(cè)，由此形成門靜脈。門脈在十二指腸第二段的上部后方斜向脈。

16、門脈在十二指腸第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指腸韌帶中右上，走行于十二指腸韌帶中, ,膽總管和肝膽總管和肝動脈之后動脈之后, ,第一肝門處分成左右兩支進入肝第一肝門處分成左右兩支進入肝臟。位于肝十二指腸韌帶中的門脈在下腔靜臟。位于肝十二指腸韌帶中的門脈在下腔靜脈前形成交叉，兩者之間為網(wǎng)膜孔。此交叉脈前形成交叉，兩者之間為網(wǎng)膜孔。此交叉在解剖學(xué)上相當(dāng)恒定在解剖學(xué)上相當(dāng)恒定, ,可作為重要的聲像圖可作為重要的聲像圖標(biāo)志。標(biāo)志。 從第一肝門開始，門靜脈主干進入肝從第一肝門開始，門靜脈主干進入肝內(nèi)并分成內(nèi)并分成左、右分支左、右分支（彩圖（彩圖8-88-8）。左支沿）。左支沿橫溝向左側(cè)橫行行走橫溝

17、向左側(cè)橫行行走, , 名左支橫段名左支橫段, ,待抵達待抵達左內(nèi)、左外葉交界處左內(nèi)、左外葉交界處 折而向足端走，與折而向足端走，與橫橫段段垂直，名門靜脈左支垂直，名門靜脈左支矢狀段矢狀段。從矢狀段。從矢狀段再橫向分出細支，兩支向外側(cè)，為再橫向分出細支，兩支向外側(cè)，為左外上左外上段支段支及及左外下段支左外下段支； 另兩支向另兩支向內(nèi)側(cè)側(cè), , 為為方方葉支葉支及及尾狀葉支尾狀葉支，有時分出兩個細支至尾，有時分出兩個細支至尾狀葉。狀葉。門靜脈右支較短，約門靜脈右支較短，約1.5cm1.5cm左右，也分成兩左右，也分成兩支，即支，即前葉支前葉支及及后葉支后葉支。又分為若干小支：。又分為若干小支： l

18、 l、前葉支、前葉支 分分前上段支前上段支及及前下段支前下段支。右前右前上段支分兩小分支。腹側(cè)支向腹壁及頭端行上段支分兩小分支。腹側(cè)支向腹壁及頭端行走，背側(cè)支向背部分出，與背部接近垂直。走，背側(cè)支向背部分出，與背部接近垂直。右前下段支；分第右前下段支；分第1 1支及第支及第2 2支。第支。第l l支位支位置較低，向足端及較為右側(cè)的方向行走置較低，向足端及較為右側(cè)的方向行走, , 第第2 2支位置較高，向腹側(cè)足端行走（彩圖支位置較高，向腹側(cè)足端行走（彩圖8-98-9）。）。2 2、后葉支、后葉支 分分后上段支后上段支及及后下段支后下段支。在后上段支在右肋間斜切面中呈弧形在后上段支在右肋間斜切面中

19、呈弧形走向，并向右側(cè)腹壁分出三支垂直小支。走向，并向右側(cè)腹壁分出三支垂直小支。分別名為第分別名為第1 1、第、第2 2、第、第3 3小支。小支。右后右后下段支在肋下斜切面中可顯示，從右后下段支在肋下斜切面中可顯示，從右后葉支分出后向外側(cè)略向腹側(cè)行走葉支分出后向外側(cè)略向腹側(cè)行走, ,通常通常僅此一支而很少見到分支（彩圖僅此一支而很少見到分支（彩圖8-108-10）。）。 （三）（三） 肝動脈肝動脈 肝總動脈發(fā)自腹主動脈的第二腹側(cè)支肝總動脈發(fā)自腹主動脈的第二腹側(cè)支腹腔動脈。它向右走行于胰頭上緣抵達十腹腔動脈。它向右走行于胰頭上緣抵達十二指腸第一段上方在向胰頭右前方分出胃二指腸第一段上方在向胰頭右前

20、方分出胃十二指動脈之后，稱十二指動脈之后，稱肝固有動脈肝固有動脈。它通過肝。它通過肝十二指腸韌帶向上并與肝外膽管伴行于門十二指腸韌帶向上并與肝外膽管伴行于門靜脈的腹側(cè)。在第一肝門附近肝固有動脈分靜脈的腹側(cè)。在第一肝門附近肝固有動脈分成左右兩支。成左右兩支。肝右動脈一般穿行于肝總管與肝右動脈一般穿行于肝總管與門靜脈之間門靜脈之間；在少數(shù)情況下，肝右動脈走行；在少數(shù)情況下，肝右動脈走行于肝總管之前（約于肝總管之前（約15%15%）。）。RHA 肝動脈與門靜脈、肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)伴行，三者共包入Glisson纖維鞘中，由于肝動脈在肝內(nèi)的分支較細，常規(guī)超聲檢查顯示比較困難，利用高靈敏度彩色超聲多普勒診斷儀

21、可以發(fā)現(xiàn)動脈搏動性血流。為此聲像圖上常利用門靜脈在肝內(nèi)的分布圖型尋找與之伴行的肝動脈。（四）（四）膽管系統(tǒng)膽管系統(tǒng) 膽管系統(tǒng)常與門靜脈一起走在膽管系統(tǒng)常與門靜脈一起走在門靜脈的腹側(cè)、右方，包繞在一纖維門靜脈的腹側(cè)、右方，包繞在一纖維結(jié)構(gòu)中，即結(jié)構(gòu)中，即GlissonGlisson系統(tǒng)。但在第一系統(tǒng)。但在第一肝門處由于膽囊與膽囊管的進入而肝門處由于膽囊與膽囊管的進入而區(qū)分為下端的膽總管及上端的肝總管。區(qū)分為下端的膽總管及上端的肝總管。（五）（五）肝內(nèi)血管變異肝內(nèi)血管變異1、門靜脈右支缺乏,由門靜脈主干直接分出右前葉門靜脈支、右后葉門靜脈支和門靜脈左支。2、肝靜脈變異 肝左靜脈支消失，成為細小型多

22、數(shù)小支。 肝中靜脈支消失，成為細小型多是小支。 中肝右靜脈,為一外加的肝靜脈。在下腔靜脈右側(cè)壁的中部進入下腔靜脈。 下肝右靜脈,為一外加的肝靜脈。在下腔靜脈右側(cè)壁的上部進入下腔靜脈。肝臟分葉分段一、肝臟的分葉和分段 采用Couinaud分類法，將肝臟分為左（半）肝和右半肝以及五個肝葉，左內(nèi)、外葉，尾（狀）葉，右前、后葉和八個段。段（尾葉）、段（左外上段）、段（左外下段）、段（左內(nèi)葉）、段（右前下段）、段（右后下段）、段（右后上段）、段（右前上段）。二、肝臟的超聲分葉和分段法1、經(jīng)膽囊中線與下腔靜脈左側(cè)壁的連線或肝中靜脈長軸觀的走行將肝臟分為右半肝和左半肝。2、肝圓韌帶、門靜脈左支矢狀部及靜脈韌

23、帶的連線或肝左靜脈將肝左葉分為左外葉和左內(nèi)葉。3、門靜脈左支橫部走行前方為左內(nèi)葉（方葉），后方與下腔靜脈間為尾狀葉。4、門靜脈左支矢狀部中點與肝左緣中點連線，或肝左靜脈主干將左外葉分為外上段和外下段。5、肝右靜脈長軸觀，將肝右時分為右前葉和右后葉。6、門靜脈右前葉支，流經(jīng)肝右前葉中間，右后葉支流經(jīng)肝右后葉中間。右肋緣下第一肝門斜斷面，門靜脈右后支頂部與肝右緣中點連線后方為右后上段，緊貼其前方部分為右后葉下段。第二節(jié)第二節(jié) 肝臟掃查方法和正常聲像圖肝臟掃查方法和正常聲像圖 教學(xué)目的與要求教學(xué)目的與要求 （一）、（一）、掌掌 握握 正常肝臟聲像圖。正常肝臟聲像圖。（二）、（二）、熟熟 悉悉 肝臟超

24、聲檢測操作方法。肝臟超聲檢測操作方法。 教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 1 1、 受檢者檢查前準備；受檢者檢查前準備； 2 2、受檢者體位；、受檢者體位；3 3、超聲檢查掃查切面、操作手法；、超聲檢查掃查切面、操作手法；4 4、 常用肝臟掃查切面；常用肝臟掃查切面； 5 5、正常肝臟聲像圖、肝臟大小、形態(tài)、肝實質(zhì)回聲、肝、正常肝臟聲像圖、肝臟大小、形態(tài)、肝實質(zhì)回聲、肝動脈、門靜脈、肝靜脈。動脈、門靜脈、肝靜脈。 難難 點：點：1 1、 肝臟超聲檢查操作手法；肝臟超聲檢查操作手法；2 2、 聲路聲路“死角死角”，易漏區(qū)、復(fù)，易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)。雜區(qū)。一、肝臟超聲掃查方法一、肝臟超聲掃查方法 肝臟超聲掃查是目前首選

25、的肝臟影像檢查法是肝臟超聲掃查是目前首選的肝臟影像檢查法是腹部最常用的診斷技術(shù)之一。也適用于肝臟的毗鄰器腹部最常用的診斷技術(shù)之一。也適用于肝臟的毗鄰器官、膽系、胰腺和右腎等。肝臟掃查時，要注意其與官、膽系、胰腺和右腎等。肝臟掃查時，要注意其與周圍臟器的關(guān)系和圖像改變。周圍臟器的關(guān)系和圖像改變。 為保證清晰顯示，患者于檢查當(dāng)日應(yīng)禁早餐。當(dāng)為保證清晰顯示，患者于檢查當(dāng)日應(yīng)禁早餐。當(dāng)日如同時檢查胃腸鋇餐透視，則應(yīng)先行超聲檢查。若日如同時檢查胃腸鋇餐透視，則應(yīng)先行超聲檢查。若腹內(nèi)積便或積氣較多，宜于前夜服用瀉藥以促使排出腹內(nèi)積便或積氣較多，宜于前夜服用瀉藥以促使排出糞便和消化道內(nèi)積氣，仍需空腹候檢并禁

26、吸煙。糞便和消化道內(nèi)積氣，仍需空腹候檢并禁吸煙。 （一）操作手法（一）操作手法 操作手法為在儀器設(shè)備調(diào)節(jié)到最合適操作手法為在儀器設(shè)備調(diào)節(jié)到最合適狀態(tài)后，如何具體顯示病灶及圖像特征等狀態(tài)后，如何具體顯示病灶及圖像特征等重要內(nèi)容。它包括：重要內(nèi)容。它包括：體體 位位； 探頭部位探頭部位；聲束掃查切面及系統(tǒng)性掃切聲束掃查切面及系統(tǒng)性掃切；熟悉聲路熟悉聲路“死角死角”及易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)及易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)；輔助顯示輔助顯示。 1 1、 體位體位 （l l）平臥位平臥位：為最常用的體位，它適合于顯示左、：為最常用的體位，它適合于顯示左、右各葉大部區(qū)域右各葉大部區(qū)域 但對右后葉、右后上段、右膈頂區(qū)等但對右后葉、

27、右后上段、右膈頂區(qū)等處顯示不滿意。處顯示不滿意。 （2 2）左側(cè)臥位左側(cè)臥位：是一個必要的補充體位。用以詳：是一個必要的補充體位。用以詳細觀察右葉最外區(qū)、后區(qū)、右肝、腎區(qū)、右膈頂部、細觀察右葉最外區(qū)、后區(qū)、右肝、腎區(qū)、右膈頂部、右肝靜脈長支等重要部位。尋找門靜脈主干、右支、右肝靜脈長支等重要部位。尋找門靜脈主干、右支、右前支及其小分支，右后支及其小分支等。右前支及其小分支，右后支及其小分支等。 （3 3）右側(cè)臥位右側(cè)臥位：在顯示左外葉特別有用。：在顯示左外葉特別有用。 （4 4）坐位或半臥位坐位或半臥位：在顯示肝左、右膈頂部小?。涸陲@示肝左、右膈頂部小病灶、以及移開被肋骨所遮蓋的肝臟淺表部使之

28、顯示時灶、以及移開被肋骨所遮蓋的肝臟淺表部使之顯示時可能較大幫助?？赡茌^大幫助。 2 2、 探頭部位探頭部位 (1)(1)右肋下位右肋下位 主要顯示左內(nèi)葉、尾狀主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、第二肝門。葉、右前葉、右后葉及第一、第二肝門。 （2 2）劍突下位劍突下位 主要顯示左內(nèi)葉、尾狀主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門。葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門。 （3 3）左肋下位左肋下位 主要顯示在外上段、左主要顯示在外上段、左外下段及左葉的外側(cè)角及左下角。外下段及左葉的外側(cè)角及左下角。 （4 4）右肋間位右肋間位 主要顯示肝臟右前、右主要顯示肝臟右前、右后葉各段及膈區(qū)。后

29、葉各段及膈區(qū)。 3 3、聲束掃查切面、聲束掃查切面 （1 1）縱切縱切：凸陣或扇探頭亦可作肋間縱切，：凸陣或扇探頭亦可作肋間縱切，但線陣探頭作肋間縱切不滿意聲像圖常為肋但線陣探頭作肋間縱切不滿意聲像圖常為肋骨遮蓋形成多處暗條。骨遮蓋形成多處暗條。 （2 2）橫切橫切：用線陣作肋間橫切時亦受肋骨：用線陣作肋間橫切時亦受肋骨遮蓋所限制而凸陣、扇掃探頭不受所限。遮蓋所限制而凸陣、扇掃探頭不受所限。 （3 3）斜切斜切：肋間斜切多指聲束切面平行于：肋間斜切多指聲束切面平行于肋間的各組斜切面。各類探頭可同樣獲得。肋肋間的各組斜切面。各類探頭可同樣獲得。肋下斜切多指與肋緣平行的各組切面下斜切多指與肋緣平行

30、的各組切面 即右肋間即右肋間斜切與右肋下斜切兩者聲束切面接近垂直。斜切與右肋下斜切兩者聲束切面接近垂直。 4 4、系統(tǒng)性掃查、系統(tǒng)性掃查 探頭沿皮膚表面作探頭沿皮膚表面作規(guī)律順序滑移，規(guī)律順序滑移， 或者其皮膚接觸面不變，或者其皮膚接觸面不變，而依靠側(cè)動探頭角度改變體內(nèi)聲束切面的角而依靠側(cè)動探頭角度改變體內(nèi)聲束切面的角度。系統(tǒng)性掃切可在一個有限空間內(nèi)觀察動度。系統(tǒng)性掃切可在一個有限空間內(nèi)觀察動多連續(xù)的順序切而既能獲得該區(qū)內(nèi)組織結(jié)多連續(xù)的順序切而既能獲得該區(qū)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的空間連續(xù)概念，又可順序搜索該區(qū)以顯構(gòu)的空間連續(xù)概念，又可順序搜索該區(qū)以顯示較小占位病變。示較小占位病變。 （1 1）連續(xù)順序縱行

31、或橫行掃查：）連續(xù)順序縱行或橫行掃查： （2 2）連續(xù)順序側(cè)角掃查：）連續(xù)順序側(cè)角掃查： （3 3）交叉定位：）交叉定位： 5 5、聲路、聲路“死角死角”、易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)、易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū) （l l）聲路聲路“死角死角”：通常肝臟為肺或骨：通常肝臟為肺或骨骼所掩蓋的區(qū)域。大致及有如下幾處：骼所掩蓋的區(qū)域。大致及有如下幾處：肝肝右前上段及右后上段的膈頂部；右前上段及右后上段的膈頂部；左外葉外左外葉外側(cè)角區(qū)；側(cè)角區(qū)；沿肝臟表面的肋骨下區(qū)。沿肝臟表面的肋骨下區(qū)。 （2 2）易漏區(qū)易漏區(qū)：系指檢查過程中特別有易：系指檢查過程中特別有易疏忽的部位。常見于右葉下角、右后上段的疏忽的部位。常見于右葉下角、右后

32、上段的外側(cè)區(qū)、尾狀葉等處。外側(cè)區(qū)、尾狀葉等處。 （3 3）復(fù)雜區(qū)復(fù)雜區(qū)：系指解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的：系指解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的部位。主要為第一肝門區(qū)、第二肝門區(qū)等部位。主要為第一肝門區(qū)、第二肝門區(qū)等處處 6 6、輔助顯示、輔助顯示 為解決上述檢查中的難為解決上述檢查中的難題，可使用一些輔顯示方法。題，可使用一些輔顯示方法。 （l l）改變體位改變體位：肝臟因重力作用產(chǎn)生移：肝臟因重力作用產(chǎn)生移位，使原在位，使原在“死角死角”內(nèi)病灶得以區(qū)示。內(nèi)病灶得以區(qū)示。 （2 2）側(cè)角掃查側(cè)角掃查: :應(yīng)用上述原則尋找，有應(yīng)用上述原則尋找，有時在側(cè)角甚大時方可顯示病灶的存在。時在側(cè)角甚大時方可顯示病灶的存在。 （3

33、 3）呼吸動作呼吸動作：位肝臟與肋骨、肋間產(chǎn)：位肝臟與肋骨、肋間產(chǎn)生相對運動使原在生相對運動使原在“死角死角”內(nèi)病灶得以顯內(nèi)病灶得以顯示。示。 1）呼氣后屏氣：使膈頂區(qū)肺泡內(nèi)空氣反射盡量退出肝的膈部側(cè)大大增加膈頂區(qū)病灶提顯示率。 2）吸氣后屏氣：使肝臟向足端位移，特別適合于顯示為肋緣所蓋的肝表面及下角部病灶。此外，由于肝臟在肋緣下面積的增加便于聲束的助下的切切面?？捎米畲髢A角向頭端掃切，增加其顯示范回。附：附：肝臟超聲探測方法肝臟超聲探測方法 1 1、肝左葉縱切肝左葉縱切：（取腹主動脈長軸切：（取腹主動脈長軸切面）觀察肝左外葉及下緣角，測量其長徑，面）觀察肝左外葉及下緣角，測量其長徑，厚徑；再

34、連續(xù)平移掃查或立體扇形掃查，觀厚徑；再連續(xù)平移掃查或立體扇形掃查，觀察肝左外葉全貌和尾狀葉。察肝左外葉全貌和尾狀葉。 2 2、肝左葉橫行掃查或斜切肝左葉橫行掃查或斜切：用連續(xù)平：用連續(xù)平移或立體扇形掃查觀察肝葉外側(cè)角，肝左葉移或立體扇形掃查觀察肝葉外側(cè)角，肝左葉全貌大部，可見膽囊、左葉內(nèi)門靜脈、肝管全貌大部，可見膽囊、左葉內(nèi)門靜脈、肝管情況和尾狀葉，情況和尾狀葉， 3、右鎖骨中線肋緣下縱切：觀察肝右前葉右鎖骨中線肋下長、厚；如深吸氣，觀察右葉下緣角情況。 4、右肋緣下斜切：多用立體扇形掃查觀察肝右葉全貌，門靜脈、肝管情況，第一、二肝門情況（肝靜脈），測量肝右葉斜徑，膽囊情況。 5 5、右肋間掃

35、查右肋間掃查：從右鎖骨中線第：從右鎖骨中線第 4-54-5肋間（肝右葉上緣上一個肋間）肋間由外肋間（肝右葉上緣上一個肋間）肋間由外上往內(nèi)下連續(xù)平移掃查，結(jié)合立體扇形掃上往內(nèi)下連續(xù)平移掃查，結(jié)合立體扇形掃查，觀察右葉，并由上往下逐個肋間進行查，觀察右葉，并由上往下逐個肋間進行掃查達右肋緣處。顯示第一肝門門靜脈、掃查達右肋緣處。顯示第一肝門門靜脈、膽總管縱切時，測量內(nèi)徑，可觀察膽囊。膽總管縱切時，測量內(nèi)徑，可觀察膽囊。 6 6、再與、再與5 5切面垂直從上到下切面垂直從上到下由外上到由外上到內(nèi)下連續(xù)平移探測內(nèi)下連續(xù)平移探測，右后葉情況，肝腎間，右后葉情況，肝腎間隙情況，隙情況， ( (二二) )縱

36、切掃查縱切掃查 由劍突下區(qū)起，直至整個右側(cè)胸壁進行矢狀切掃查，將探頭長軸朝向被檢查者矢狀面進行。劍突下區(qū)掃查可對肝左葉作大致全面探測，適用于觀察肝臟表面、邊緣左葉大小和尾狀葉狀態(tài)。由肝左葉外段最邊緣處從左向右移動。首先可見肝左靜脈走行于門靜脈外間上、下二支之間。稍右移，囑被檢查者作深呼吸，取對肝表面之垂直矢狀掃查，獲左外段最大圖像，由此測定左葉大小。 通過腹主動脈和下腔靜脈二幅縱斷圖像通過腹主動脈和下腔靜脈二幅縱斷圖像進行常規(guī)觀察。進行常規(guī)觀察。腹主動脈層掃查在最大吸氣腹主動脈層掃查在最大吸氣狀態(tài)下，頭足徑為左葉上下徑，腹背徑為前狀態(tài)下，頭足徑為左葉上下徑，腹背徑為前后（厚）徑后（厚）徑。尾狀

37、葉位下腔靜脈稍左方大致。尾狀葉位下腔靜脈稍左方大致同一水平，其大小、厚薄的個體差異較大。同一水平，其大小、厚薄的個體差異較大。再稍右移，便可見與門靜脈友支臍部末端相再稍右移，便可見與門靜脈友支臍部末端相接、伸向腹側(cè)下方臍孔的高回聲帶，為肝圓接、伸向腹側(cè)下方臍孔的高回聲帶，為肝圓韌帶，甚或可觀察到其中的線狀管腔結(jié)構(gòu)韌帶，甚或可觀察到其中的線狀管腔結(jié)構(gòu)。 由左乳頭線依次向右作縱斷矢狀掃查，由左乳頭線依次向右作縱斷矢狀掃查，于正中線左于正中線左 3 cm3 cm至正中線右至正中線右6 cm6 cm區(qū)內(nèi)可顯區(qū)內(nèi)可顯示肝臟形態(tài)的輪廓。以右肋緣下由內(nèi)（左）示肝臟形態(tài)的輪廓。以右肋緣下由內(nèi)（左）向外（右）矢

38、狀切掃查；可依次顯示總管、向外（右）矢狀切掃查；可依次顯示總管、門靜脈主干膽囊和下腔靜脈，以及膽囊與門靜脈主干膽囊和下腔靜脈，以及膽囊與右腎。右腎。 經(jīng)右側(cè)胸壁冠狀切搜查適用于對肝右葉經(jīng)右側(cè)胸壁冠狀切搜查適用于對肝右葉評價和測量右葉大小評價和測量右葉大小腋中線右肝冠狀切的腋中線右肝冠狀切的最大長度即為肝右葉橫徑。最大長度即為肝右葉橫徑。 肝臟矢狀切掃查由內(nèi)及外可行腹主動脈、下腔靜脈矢狀切面圖，肝-膽囊矢狀切面圖和肝-腎矢狀切面圖，此均屬重要的必查斷層圖像，正常圖像所見參閱本章第一節(jié)。 本掃查的缺點是右前胸和側(cè)胸壁掃查時，消瘦患者受肋骨聲影影響其圖像常欠完整。 （三）右肋間掃查 右肋間掃查是探測

39、肝臟中必需的途徑，通常，被檢查者取稍偏左側(cè)臥位，探頭置于第79肋間由上而下，由前胸壁至側(cè)胸壁，依次側(cè)角掃查。在肋間掃查測得的肝臟前后緣間的垂直距離為肝右葉前后徑。 經(jīng)右肋間掃查，肝右葉門靜脈分支也可沿長軸獲得顯示因而方便于右葉四個分段的鑒別。即清晰可辨分布于前上、前下（由第7肋間查定前段支）和后上、后下（由第8、9肋間查定后段支）四段的門靜脈支，又可查定劃區(qū)右前右后兩段的肝右靜脈及其長支。 本掃查法右顯示右肋緣下掃查時的盲區(qū)。即由腋前線掃查以門靜脈前支為中心觀察并可顯示肝右靜脈部分下腔靜脈，以及部分膽囊聲像。在肝右葉嚴重萎縮的肝硬變、進餐后、肥胖或肝腫瘤等右肋緣下掃查容易出現(xiàn)肝右葉盲區(qū)的檢例，

40、本途徑甚為有用。 （四）右肋緣下掃查（四）右肋緣下掃查 右肋緣下掃查能顯示為右肺下部所遮蓋的肝臟部分。線陣探頭掃查輔以凸陣探頭或扇掃探頭常右窺察整個肝臟全貌。探頭先置右季助下區(qū)通過肝顯示示右腎并由外（右下）方沿肋緣向內(nèi)（左上）方逐步掃查直至胸骨下端處。重點顯示第一及第二肝門。此際常須患者從左側(cè)臥位逐漸放平以配合掃查并囑采取腹式（膈）深呼吸，以使臟臟下移而暴露更好。如作胸式深呼吸。用吸足氣而鼓胸縮腹適得其反，肝臟上升反面不易掃查。 于右肋緣中部可顯示出門靜脈左支橫（水平）段、向腹區(qū)垂直的臍部和其右側(cè)的膽囊由臍部向左右追蹤，可見門靜脈之肝左段及左外分支。臍部右側(cè)（膽囊側(cè)）?？娠@示肝圓韌帶的高回聲帶

41、。掃查面稍向頭端傾斜，便可顯示肝右前葉上段（S8）。門靜脈右前段支呈橢圓形。更稍上傾探頭顯示右前下段支。探頭掃查面再向頭端傾斜，可見肝中靜脈與肝右靜脈之間的門靜脈右前上支橫斷像。 探頭掃查面傾向足端，即顯示門靜脈右后段支。背側(cè)稍淺層為右后上段支（S7），深層為右后下段支（S6）。 于右肋緣中段稍上 與門靜脈不同斷層水平掃查，可顯顯肝靜脈。同時顯示肝右靜脈和肝中靜脈較屬常見 可作為肝右葉分段的標(biāo)志在此圖面上、肝右靜脈與肝中靜脈之間、門靜脈右支呈圓形橫斷面。結(jié)合門靜脈右葉前、后段分支?？捎鑵^(qū)分肝臟右葉的四段。此掃查圖形中，在深吸氣后屏息狀態(tài)下肝靜脈征增大而較易顯示。更向上方側(cè)動探頭角度，可顯示膈肌

42、下肝穹窿區(qū)、冉稍內(nèi)移， 即見門靜脈左支膽囊以及其間的肝左葉內(nèi)段。 (五)劍突下斜-橫斷掃查 劍突下斜-橫斷掃查適用于對肝左葉的觀察。被檢查者取仰臥位，上消化道積氣過多肝萎縮或肥胖者可取半坐位。探頭橫置或左端稍向上斜置于劍下正中略左，側(cè)動探頭以變換掃查面，即可顯現(xiàn)門靜脈左支臍部及其分支左葉外段兩支并行的腹、背支掃查面更傾向頭端，可于腹、背兩支之間探測到向左前方走行之肝左靜脈，將探頭稍向右移，可顯示出門靜脈左支橫段和臍部。 由臍部向右分出幾條左內(nèi)支。門靜脈左支橫段背側(cè)為包繞下腔靜脈的肝尾狀葉。臍部向背側(cè)有一線狀光帶，此為靜脈導(dǎo)管韌帶可作為尾狀葉與左外段的分界。掃查而傾向頭端，可觀察到正行于肝左葉內(nèi)

43、段和右前葉之間的肝中靜脈。肝左葉外段與內(nèi)段界線處可見高問聲的肝圓韌帶。將掃查面傾向足端，則可顯示膽囊及膽囊窩。位于門靜脈左支橫段腹側(cè)， 膽囊窩、 肝中靜脈與肝圓韌帶之間的區(qū)域即為左葉內(nèi)段（S4）。二、正常肝臟聲像圖及正常測值 (一)正常肝臟形態(tài)、輪廓、大小、表面、邊緣狀態(tài) 正常肝臟呈楔狀右葉厚而大 ，向左漸小而薄。其大小、形態(tài)因體型、身長與胖瘦而異，肝右葉厚徑與體表面積和胸厚徑顯著相關(guān)。矮胖體型者，肝左右徑寬，下緣位置較高，即多呈橫寬的水平肝型。瘦長體型者 肝左右徑窄前后徑較薄而上下徑較長,常呈垂直肝型。正常型肝臟斷層的輪廓規(guī)則而光滑。由實時圖像儀探測肝臟大小、實際上只能取得大致的指標(biāo)。以平行

44、于腹主動脈的劍突下區(qū)矢狀掃查最大吸氣時頭-足端長度測值為左葉長徑（L1），以同時之前-后測值為厚徑（LD）。肝臟各徑的生理參考值見表8l。左左 在吸氣時，劍下縱斷掃查觀察正常肝在吸氣時，劍下縱斷掃查觀察正常肝臟左葉表面呈均勻平滑的直線中回聲。正臟左葉表面呈均勻平滑的直線中回聲。正常肝臟邊緣的主要觀測目標(biāo)左葉下緣或右常肝臟邊緣的主要觀測目標(biāo)左葉下緣或右葉下緣均尖銳，惟左葉近圓韌帶處可顯略葉下緣均尖銳，惟左葉近圓韌帶處可顯略鈍。右肝緣一般為薄邊或微呈鈍角，其與鈍。右肝緣一般為薄邊或微呈鈍角，其與腹壁形成之角度通常不大，前面和下面的腹壁形成之角度通常不大，前面和下面的充實度亦不顯示膨滿，更無突出。充

45、實度亦不顯示膨滿，更無突出。 （二）（二）肝實質(zhì)肝實質(zhì) 正常肝實質(zhì)呈均勻中低水平的點狀回聲,低于膈肌，稍低于或大致相等于胰腺實質(zhì)，而高于腎臟皮質(zhì)的回聲。在固定條件下，肥胖者肝實質(zhì)回聲水平可相對提升，同時遠區(qū)出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。必須注意，正常肝臟聲像也有高或弱回聲的部分。出現(xiàn)弱回聲的區(qū)域有：右肋緣下掃查圖有膽囊頸部后方；肝門區(qū)（出現(xiàn)率較低）；門靜脈臍部以及壁回聲較強的門靜脈某段的后方。相反，出現(xiàn)高回聲可能誤認為異常者有：肝圓韌帶，在右肋緣下掃查圖上門靜脈臍部與膽囊之間，緊靠臍部；肝鐮狀韌帶，在劍突下（上腹部）橫斷掃查圖上。 （三）（三）肝內(nèi)血管肝內(nèi)血管 1.肝動脈 肝固有動脈內(nèi)徑（0.330.12）c

46、m，峰值流速50cm/s；肝動脈右前支及左矢狀段支二維圖上較難顯示管徑，在超聲彩色血流成像指示下用頻譜多普勒法可測得峰值流速分別在4657cm/s及4755cm/s間；RI分別在0.560.59及0.570.60間；PI分別在0.890.97及0.910.99間。通常認為肝動脈占肝臟血流總量25。峰值流速20cm/s左右及低RI波形。但移植肝的肝動脈血供重要，肝動脈阻塞可導(dǎo)致災(zāi)難性的肝管壞死。但在移植肝的肝動脈吻合口遠端在頻譜多普勒曲線上常表現(xiàn)為湍流等形態(tài)，與正常動脈內(nèi)血流不同。 2門靜脈 門靜脈主干內(nèi)徑（1.170.13）cm（0.91.7cm）；右干（0.90.12）cm；右前支（0.66

47、0.19）cm；右后支（0.640.14）cm；左干橫段9.380.19cm。門靜脈主干內(nèi)血流方向一般向肝性，但流速并非恒定。吸氣時流速增大，呼氣時減少。在每一心動周期中亦具規(guī)律性變化。流速值1525cm/s間。 門靜脈易于在CFI中顯示及評估。RPV可在肝橫切面上評估，從主干向右側(cè)作水平伸展并很快分為前前葉支葉支及及后葉支后葉支；LPV亦從主干向左作水平伸展，再向前折而成ULPV，在圓韌帶溝中。 門靜脈頻譜多普勒曲線常表現(xiàn)為2個小峰及2個小凹陷，似為肝靜脈血流波的阻尼變形。此種阻尼可能由于插在門靜脈與肝靜脈之間的廣泛的肝竇因素。門靜脈內(nèi)血流常為向肝性（彩圖8-13） 無明顯門靜脈側(cè)支建立的門

48、靜脈高壓癥中如肝內(nèi)阻力進一步增加，門靜脈內(nèi)血流測值可為零值，此時可呈現(xiàn)“平衡型血流”一呼吸使腹內(nèi)壓變化時倒流；腹部輕度加壓后呈正向血流。 門靜脈高壓中，門靜脈內(nèi)血流可在1支內(nèi)呈倒向，但其他分支內(nèi)仍為向肝性。雙向血流可出現(xiàn)，尤易在門脈主干內(nèi)發(fā)現(xiàn)。顯著的門靜脈高壓癥中有時不一定在RPV及LPV中出現(xiàn)血流異常，應(yīng)尋找重開臍靜脈、食管靜脈、胰頭周圍靜脈及脾周靜脈中的側(cè)支循環(huán)。臍靜脈重開時，門靜脈內(nèi)向肝性血流則增加。 門脈血流搏動度增加可見于淤血肝，在右室衰竭時更明顯。右心房及肝靜脈內(nèi)的血流搏動度經(jīng)過郁血的肝竇而反映至門靜脈內(nèi)血流。 門靜脈血栓形成較肝靜脈血栓形成更屬常見。它可在多種良性及惡性病變中出現(xiàn)

49、。例如：肝硬化、急性膽囊炎、急性胰腺炎、新近脾切除術(shù)后以及肝癌病例。此外如轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，偶可見于胰腺癌病例。急性血栓形成在二維聲像圖上可能僅為弱回聲而不易確定，但CFI極易確診。在海綿樣變中，門靜脈中血栓回聲呈不同高低回聲的多種成分，而在CFI中顯示較多的門靜脈周圍側(cè)支小血管包繞并進入血栓之內(nèi)。此中常兼有肝動脈及門靜脈兩種血流成分。 3 3肝靜脈肝靜脈 肝左靜脈較細，內(nèi)徑肝左靜脈較細，內(nèi)徑0.5cm0.5cm左右；肝中靜脈及肝右靜脈內(nèi)徑均左右；肝中靜脈及肝右靜脈內(nèi)徑均在在1cm1cm左右左右。使用超聲彩色血流成像時，。使用超聲彩色血流成像時，LHVLHV、MHVMHV在橫切圖中極易顯示；在橫切

50、圖中極易顯示；RHVRHV常需常需變換體位及側(cè)動探頭角度，使變換體位及側(cè)動探頭角度，使“聲束聲束- -流流向向”夾角夾角減小后顯示。減小后顯示。 正常肝靜脈內(nèi)血流呈搏動性，頻譜呈正常肝靜脈內(nèi)血流呈搏動性，頻譜呈W W形。形。第第1 1個向下的谷為個向下的谷為“S”S”，與右室收縮期的右心房充盈相關(guān)；繼之，為與右室收縮期的右心房充盈相關(guān)；繼之，為第第1 1個向上的峰個向上的峰“V”V”，為三尖瓣開放以前、右房的過度充盈所致；為三尖瓣開放以前、右房的過度充盈所致；第第2 2個谷為個谷為“D”D”，與，與V V峰相接。峰相接。D D谷為右室舒張期三尖瓣開放時右房內(nèi)血流因右室負壓增谷為右室舒張期三尖瓣

51、開放時右房內(nèi)血流因右室負壓增加而回流，同時增加了體循環(huán)系統(tǒng)的靜脈血向右房的回流；加而回流，同時增加了體循環(huán)系統(tǒng)的靜脈血向右房的回流；D D谷之谷之后為第后為第2 2峰峰A A，為右房收縮（右室舒張后期）時，血流雙向流動，為右房收縮（右室舒張后期）時，血流雙向流動（既向右室亦向上、下腔靜脈）的結(jié)果。在向下腔靜脈內(nèi)流動的（既向右室亦向上、下腔靜脈）的結(jié)果。在向下腔靜脈內(nèi)流動的逆向血流傳導(dǎo)至肝靜脈內(nèi)，產(chǎn)生一個逆向血流傳導(dǎo)至肝靜脈內(nèi)，產(chǎn)生一個A A峰。峰。 乏氏乏氏動作（動作（ValsalvaValsalva動作）使動作）使S SD D比值下降，但比值下降，但正常人均大于正常人均大于0.60.6。肝硬

52、。肝硬化、明顯肝郁血癥及巴德一基亞里綜合化、明顯肝郁血癥及巴德一基亞里綜合征（征（Budd-Chiari Budd-Chiari SyndromeSyndrome）可能出現(xiàn)）可能出現(xiàn)S SD D的下降（的下降（0.6)0.6)及肝靜脈血流變平。及肝靜脈血流變平。在三尖瓣返流中，在三尖瓣返流中，S SD D0.60.6，而，而A A峰增峰增高，支持肺動脈高壓癥產(chǎn)生右心壓力提高，支持肺動脈高壓癥產(chǎn)生右心壓力提高。高。 教學(xué)目的與要求教學(xué)目的與要求 （一）、掌握（一）、掌握 肝占位病變的超聲診斷和鑒別。肝占位病變的超聲診斷和鑒別。 （二）、熟悉（二）、熟悉 超聲檢查方法和注意事項。超聲檢查方法和注意

53、事項。 （三）了解（三）了解 1 1、超聲診斷在肝占位性病變的臨床價值；、超聲診斷在肝占位性病變的臨床價值； 2 2、肝包蟲病聲像圖表現(xiàn)。、肝包蟲病聲像圖表現(xiàn)。 第三節(jié) 肝占位性病變 教學(xué)內(nèi)容1、肝占位性病變的超聲檢查方法及注意事項；2、原發(fā)性肝癌的超聲診斷與鑒別診斷；3、低回聲結(jié)節(jié)小肝癌的聲像圖特征；4、轉(zhuǎn)移性肝癌聲像圖特征；5、肝血管瘤超聲診斷與鑒別診斷；6、肝囊腫超聲診斷與鑒別診斷；7、肝膿腫超聲診斷與鑒別診斷。 難 點：1、低回聲肝血管瘤與小肝癌聲像圖鑒別；2、高回聲肝血管瘤與原發(fā)性肝癌鑒別； 肝臟可在一個小區(qū)內(nèi)出現(xiàn)局限病灶，可為單個，亦可多個。局灶性肝病可發(fā)生于肝臟的任何部位，其尺寸

54、差別甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占據(jù)肝臟的一葉或數(shù)葉。肝臟為右上腹的最大實質(zhì)性臟器，它的前面、右側(cè)面及一部分右后面均直接與下胸壁或右腹壁接觸，而在肋下肝腫大病例或讓病人吸氣后屏氣?？蓮睦呔壪掠|到下角部的肝臟前面。因此，可從肋間、肋緣下或劍突下進行各種超聲切面掃查觀察。 局灶性肝病可分為液性或?qū)嵸|(zhì)性病變，有時為兩種狀態(tài)的混合，超聲能予以鑒別；局灶性肝病可分為良性與惡性兩類，聲像圖上有一般規(guī)律可循，且在多數(shù)情況下判斷準確。但有時在某些病例中鑒別十分困難。總的來說，超聲對局灶性肝病的診斷貢獻甚大。它較常規(guī)CT能測得更小的病灶及易于區(qū)別性質(zhì)。與肝動脈造影、CT、磁共振及核素成像等方

55、法一樣，為診斷局灶性肝病中必不可少的方法之一。 一、原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌分原發(fā)性肝細胞性肝癌、原發(fā)性膽管細胞性肝癌和其他原發(fā)性癌腫。本節(jié)主要描敘原發(fā)性肝細胞性肝癌。原發(fā)性肝癌早期常無明顯臨床癥狀甚至毫無癥狀，有的在普查甲胎蛋白（AFP）升高后提出擬診。但約33的小肝癌其甲胎蛋白不高，甚至結(jié)節(jié)大于5cm直徑時亦在正常范圍。在我國不可能用CT或磁共振進行肝癌普查，而可用B超進行篩選。在大多數(shù)情況下，根據(jù)聲像圖的單獨特征可提示或排除肝癌的診斷。 【超聲檢查】 1超聲檢查方法及注意事項 超聲檢查肝癌在很大程度上取決于掃查方法。其要點如下：（1）一般測量和觀察：按常規(guī)要求測量右葉、左葉有關(guān)徑線及大小。

56、觀察肝臟外形、包膜及內(nèi)部血管分布和有否肝硬化、脂肪肝等肝病基礎(chǔ)。（2）順序掃查：檢查肝臟必須有一個程序，按步執(zhí)行，不至于造成漏檢。其程序可為右肋間切面、肋下切面，劍突下切面三種。并按一定規(guī)律進行。（3）分區(qū)交叉掃查：每一探頭的放置部位實際上為一個小分區(qū)。在每一小分區(qū)內(nèi)應(yīng)側(cè)動探頭形成立體扇形觀察區(qū)。這樣，在順序變換探頭放置部位后其在另一小分區(qū)內(nèi)觀察時，不少切面與前一觀察區(qū)重疊交叉。此外，肋下、劍突下探頭放置后亦用上法側(cè)動探頭再與前者交叉重疊，則可減低遺漏，檢出小病灶。 注意事項： 在超聲檢查肝癌時，要求縮小掃查盲區(qū)與注意易漏區(qū)。用2個方面補充提高：變動體位，?？墒箿\部為肋骨、肋弓遮蓋部位的腫瘤易

57、于檢出；呼吸，深吸氣后屏氣有助于顯示肝臟下角及下部腫瘤，而深吸氣后屏氣有助于顯示為肺組織掩蓋的橫膈下方的肝臟小腫瘤。 2、聲像圖表現(xiàn)（1）肝癌結(jié)節(jié)聲像圖普遍表現(xiàn)： 1）包膜：多數(shù)癌結(jié)節(jié)具完整（側(cè)壁失落屬正?，F(xiàn)象）或不完整的包膜。甚至在10cm以上的癌腫亦可具完整包膜。少數(shù)癌腫可無包膜。根據(jù)包膜情況，可分為圓形或橢圓形完整或大部包膜，包膜層甚薄，小于1mm；子結(jié)節(jié)型；在完整包膜的一處或23處有另加外突的小圓形結(jié)節(jié)，亦具包膜，與母結(jié)節(jié)的包膜相連（圖8-17）分葉狀：呈45個或更多的孤形隆突，薄包膜組成其外緣（圖8-18）包膜不清，腫瘤外周可與周圍組織區(qū)分，但聲像圖上無法確認其包膜。有無包膜與結(jié)節(jié)大

58、小間無明顯關(guān)系。 2）內(nèi)部回聲：肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲多而復(fù)雜。大致可分為：低回聲型，分均勻低回聲、低回聲中心點狀增強，或低回聲中高回聲鑲嵌等（圖8-19）高回聲型，分均勻高回聲型、高回聲多結(jié)節(jié)組合型，與高回聲內(nèi)低結(jié)節(jié)型等（圖8-20）混合型，包括高低結(jié)節(jié)混雜、結(jié)節(jié)中心液化、聲暈征等（圖 8-21）。 3）周圍暗環(huán)：少數(shù)肝癌具周圍窄暗環(huán)，為腫瘤結(jié)節(jié)推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征（圖8-22） 4）后方回聲：肝癌結(jié)節(jié)的后方回聲常無明顯變化，亦有少數(shù)其后方輕度增強。但在后方的兩側(cè)（側(cè)后）常具側(cè)后聲影，系由于纖維包膜所致（圖8-23） （2）肝癌聲像圖的五大特征： l）膨脹性生長：多數(shù)肝癌結(jié)節(jié)呈膨脹

59、性生長，而少數(shù)呈浸潤性生長。膨脹性生長使外形呈圓或橢圓形，并由于包膜限制可使周圍的癌組織受壓變性，產(chǎn)生聲暈等圖形。2）多形性：肝癌聲像圖具高、低型或各種回聲的混合。亦可在一葉或數(shù)葉肝臟內(nèi)出現(xiàn)多種不同強度、不同形態(tài)特征的圖形。 3）多變性：隨著癌腫的生長發(fā)展，不僅在形態(tài)上增大，而且其內(nèi)部回聲特征亦可改變。例如，小型低回聲結(jié)節(jié)或變?yōu)榈然芈暯Y(jié)節(jié)，再長大變?yōu)楦呋芈暯Y(jié)節(jié)；相反，高回聲結(jié)節(jié)亦可因壞死液化而出現(xiàn)中心暗區(qū)等變化。 4）迅速生長：原發(fā)性肝癌生長迅速。在3cm以下的小肝癌結(jié)節(jié)，其直徑倍增時間為89天左右。5）常具肝硬化基礎(chǔ)：原發(fā)性肝癌約80左右伴不同程度肝硬化。表現(xiàn)為肝實質(zhì)的線狀、網(wǎng)狀回聲增高，肝

60、靜脈變細、扭曲及肝外門靜脈增寬，以及脾臟腫大。（3）肝癌的擴散及轉(zhuǎn)移： l）癌栓：原發(fā)性肝癌易發(fā)生癌栓。癌栓可出現(xiàn)在門靜脈、肝靜脈或肝管內(nèi)。門靜脈內(nèi)癌栓可擴展至對側(cè)肝葉的門脈分支，亦可延至門靜脈主干管腔（圖8-24）。門脈癌栓常可造成肝內(nèi)癌部轉(zhuǎn)移。肝靜脈癌栓可擴展延伸至下腔靜脈，甚至可至右房、右室（圖8-25）， 進一步則產(chǎn)生肺轉(zhuǎn)移。除肺轉(zhuǎn)移外，上述其他部位的癌栓超聲均可能作出顯示。肝管內(nèi)癌栓病人疼痛癥狀顯著。如產(chǎn)生左、右肝管或肝總管阻塞多伴黃值。同樣，肝管內(nèi)癌栓B超可清晰顯示（圖8-26）。 2）肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器：）肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器：肝癌可通過門靜肝癌可通過門靜脈及肝內(nèi)淋巴管道而