執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范

1、 執(zhí) 業(yè) 風(fēng) 險(xiǎn) 防 范 廣東省人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院 袁偉偉執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng) 險(xiǎn)： 可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。 當(dāng)代漢語詞典 上海辭書出版社2001年第1版執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)業(yè)中的危險(xiǎn)： 對(duì)患者利益的侵害：生命健康、財(cái)產(chǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員受到處罰執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的后果： 患 者：殘疾、死亡、家破人亡 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：被圍攻、賠錢 醫(yī)務(wù)人員：被打、被殺 停止執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證、 追究刑事責(zé)任執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的來源： 診療技術(shù)水平低下 診療行為不規(guī)范 案 例：免費(fèi)放支架責(zé)任認(rèn)定責(zé)任認(rèn)定 是不是對(duì)所有不良醫(yī)療結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員都負(fù)有責(zé)任？ 怎樣認(rèn)定責(zé)任？醫(yī)療事故醫(yī)療事故 醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第2條醫(yī)療事故醫(yī)療事故 指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。 醫(yī)療事故處理辦法 醫(yī)療事故醫(yī)療事故變 化： 主 體：醫(yī)護(hù)人員+醫(yī)療機(jī)構(gòu) 確定為醫(yī)療事故的損害后果的嚴(yán)重程 度降低 取消了技術(shù)事故與責(zé)任事故的定性分 類 明確規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的情況舉證責(zé)任舉證責(zé)任 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。 最高人民法院關(guān)于民事訴訟 證據(jù)的若干規(guī)

3、定第4條第8款 舉證責(zé)任舉證責(zé)任正 置：“誰主張、誰舉證”倒 置：舉證責(zé)任的分配實(shí) 質(zhì)：分配舉證責(zé)任實(shí)際上是在訴訟當(dāng)事 人之間，分配事實(shí)的真?zhèn)蔚貌坏阶C明所產(chǎn)生的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。 案 例：龍鳳胎案舉證責(zé)任舉證責(zé)任分配原則：原、被告承擔(dān)的舉證責(zé)任大致均衡應(yīng)當(dāng)將舉證責(zé)任置于有條件、有能力舉證證明的一方 應(yīng)當(dāng)將舉證責(zé)任置于故意妨害舉證的一方 舉證責(zé)任舉證責(zé)任正確理解：舉證責(zé)任倒置僅限于侵權(quán)訴訟， 不適用于合同訴訟并非全部事實(shí)均采取舉證責(zé)任倒置過錯(cuò)認(rèn)定過錯(cuò)認(rèn)定如何認(rèn)定過錯(cuò)？ 有無違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。 非法行醫(yī)非法行醫(yī)法律規(guī)定： 非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事

4、故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 第61條非法行醫(yī)非法行醫(yī)法律規(guī)定： 未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。 刑法第336條第1款非法行醫(yī)非法行醫(yī)法律規(guī)定： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)及其登記注冊(cè)的地址。 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法 第2條第2款 非法行醫(yī)非法行醫(yī)法律規(guī)定： 經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)

5、生行政部門批準(zhǔn)的義診等除外。 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法 第10條第2款 非法行醫(yī)非法行醫(yī)非法行醫(yī)的情形： 無證執(zhí)業(yè) 超范圍執(zhí)業(yè) 異地執(zhí)業(yè) 特別強(qiáng)調(diào)：不辦理手續(xù)外出會(huì)診屬非法行醫(yī)行為，一切后果自負(fù)。搶救設(shè)施搶救設(shè)施做過敏試驗(yàn)發(fā)生死亡醫(yī)院有無責(zé)任？ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第12條病病 歷歷管理問題： 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第11條 危險(xiǎn)情況：1、病歷被患者家屬?gòu)?fù)印全然 不知 2、丟失病歷病病 歷歷及時(shí)性問題： （一）不合格病歷、丙級(jí)病歷 （

6、二）發(fā)生糾紛被患方固定，舉證不能特別提醒： 護(hù)理記錄與病程記錄、醫(yī)囑相符合病病 歷歷術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論： （一）違反病歷書寫規(guī)范 （二）打官司，未盡到注意義務(wù)用用 藥藥更換藥物： 充分依據(jù)、詳細(xì)記錄，否則成為第三方拒付的理由不良反應(yīng)： 及時(shí)上報(bào)，保護(hù)患者的生命健康，減少醫(yī)院損失 案 例：亮菌甲素事件用用 藥藥藥物說明書： 藥物用量、用法、禁忌癥等以藥物說明書為準(zhǔn) 無菌觀念無菌觀念現(xiàn) 象：少數(shù)醫(yī)生門診手術(shù)不洗手、不戴口 罩教 訓(xùn)：江蘇宿州摘眼球事件、深圳婦幼保 健院切口感染事件勿闖紅燈勿闖紅燈藥物、器械使用問題： 統(tǒng)一歸藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理，任何單位和個(gè)人不能私自接受。 醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，

7、應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條勿闖紅燈勿闖紅燈 三類臨床技術(shù)管理 三類：國(guó)家衛(wèi)生部 二類：省衛(wèi)生廳 一類：醫(yī)院 按有關(guān)規(guī)定申報(bào)（非法行醫(yī)）勿闖紅燈勿闖紅燈醫(yī)保問題： 嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，接受醫(yī)保管理人員指導(dǎo) 教 訓(xùn)：醫(yī)保事件帶帶 教教規(guī) 定： 除故意外，學(xué)生所犯過錯(cuò)的后果由帶教老師承擔(dān) 案 例：誤推多巴胺案值值 班班空城計(jì)： 新入病人無人處置、搶救病人不到位下級(jí)醫(yī)生頂替： 一切后果值班醫(yī)生承擔(dān) 不檢診病人下達(dá)醫(yī)囑： 違反規(guī)定、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任 醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行原 則： 先有醫(yī)囑后有執(zhí)行 除搶救外，只執(zhí)行文字醫(yī)囑法律規(guī)定： 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)

8、人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第8條可疑物品保存可疑物品保存注 意： 醫(yī)患雙方在場(chǎng)進(jìn)行封存和啟封 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)雙方共同指定或由衛(wèi)生行政部門指定 血液制品，通知采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)義務(wù)的來源： 一、法律規(guī)定 醫(yī)務(wù)人員身份，必要條件，非充分條件 二、雙方約定 患者的同意告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)依 據(jù)： 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)發(fā)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇

9、權(quán)依 據(jù)：病歷書寫基本規(guī)范（試行）第10條醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第88條 告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知的意義： （1）患者行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提； （2）增強(qiáng)醫(yī)患之間的信賴關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)同意的作用: 為醫(yī)療提供合法理由，阻卻醫(yī)療行為的違法性；否則為故意傷害的違法行為。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知范圍： 純粹專業(yè)技術(shù)以外的問題都屬于告知范圍。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知內(nèi)容：（一）為取得患者有效承諾的說明義務(wù) 患者的病情、預(yù)定實(shí)施的醫(yī)療行為（性質(zhì)、內(nèi)容）、預(yù)期

10、的效果和伴隨的危險(xiǎn)性（侵襲范圍及危險(xiǎn)程度）、該醫(yī)療行為不予進(jìn)行的后果以及有無其他可替代的醫(yī)療行為（效果、風(fēng)險(xiǎn)、采取或不采取的理由）等。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)的說明： （1）可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的種類（藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥） （2）發(fā)生的幾率 （3）防止危險(xiǎn)發(fā)生的能力及應(yīng)對(duì)措施（醫(yī)療技術(shù)力量、醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備）告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知內(nèi)容：（二）診療方法等指示說明的義務(wù) 如服藥方法的說明、檢查前準(zhǔn)備方法的說明等（三）勸告轉(zhuǎn)診的說明義務(wù) （1）原因、（2）目的、（3）可能性、 （4）條件告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知內(nèi)容：（四）

11、發(fā)生意外結(jié)果的說明義務(wù) （1）原因、（2）狀況、（3）診療措 施、（4）預(yù)后 手術(shù)同意書：兜底條款告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)（五）相關(guān)診療費(fèi)用的說明義務(wù) （1）相關(guān)醫(yī)療行為的大致費(fèi)用 （2）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 （3）公醫(yī)、醫(yī)?；颊叩淖载?fù)費(fèi)用（藥品、器械、檢查）告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)需獲得患者同意的醫(yī)療行為： （一）構(gòu)成對(duì)肉體侵襲性傷害的治療方法與手段 （二）需要患者承擔(dān)痛苦的檢查項(xiàng)目 （三）需要患者暴露隱私部位 （四）從事臨床科研及臨床教學(xué) （五）需要對(duì)患者的行為進(jìn)行限制的 （六）公醫(yī)、醫(yī)?；颊咦载?fù)費(fèi)用的診療行為告知義務(wù)與知情、選

12、擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)的對(duì)等性： 患者也有向醫(yī)務(wù)人員陳述真實(shí)病史的義務(wù)。若陳述不真實(shí)病史或故意隱瞞重大病情要承擔(dān)相應(yīng)后果。 因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第33條第5款告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)問題探討：（一）患者家屬能否放棄治療或患者的生命？ 生命健康權(quán)是憲法賦予的權(quán)利，任何人不可侵犯。 放棄治療的二種情況： （1）一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)危及患者生命 （2）撤除治療措施即危及患者生命告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)問題探討：（二）告知后患者拒絕簽字 法律及現(xiàn)實(shí)難題。 對(duì) 策： 記錄當(dāng)時(shí)情況，在場(chǎng)人簽字。告知義務(wù)與知情、選

13、擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)問題探討：（三）代為同意 無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)目前做法： 具有完全民事行為能力的人，由本人簽字；其他情況下由法定監(jiān)護(hù)人、指定代理人或關(guān)系人簽字。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知中存在的不足： （1）提供信息不全面，夸大有利方面或夸大風(fēng)險(xiǎn)性 （2）談話流于形式，或知情同意書的內(nèi)容過于專業(yè)化 手術(shù)同意書免責(zé)書？告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)需要樹立的觀念： （一）醫(yī)療過 程存在著巨大風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)需要醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。對(duì)醫(yī)療行為，除了接受因醫(yī)療所獲的利益外，尚須承受因醫(yī)療而伴隨的風(fēng)險(xiǎn)。 患者在醫(yī)院花錢購(gòu)買什么？ 告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情