顏建華教授專題演講《斜視的非手術治療》

1、 顏建華教授專題演講斜視的非手術治療 在2015年多寶視視覺研討會中，中山大學中山眼科中心的顏建華教授帶來了斜視的非手術治療的精彩分享，下面是顏教授的演講主要內(nèi)容。斜視的非手術治療雖然不是重點工作，但是非手術治療非常重要。斜視的非手術治療主要有五種方法。一、眼鏡 這里的眼鏡包括普通的眼鏡、角膜塑形鏡、三棱鏡等。下面我就從不同類型的斜視來分別講解不同的配鏡治療。需要注意的是，所有的斜視，但凡是有視力障礙或者屈光不正的都必須戴鏡矯正。清晰的視力有利于雙眼單視功能的建立及控制眼位。尤其是屈光參差，必須戴鏡矯正。（一）調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，是一種比較常見的斜視類型，占小兒內(nèi)斜50%，與遠視或調(diào)節(jié)

2、輻輳比例（AC/A）異常有關。通常我們建議此類患者通過配戴合適的遠視眼鏡/雙焦點鏡全部或部分矯正內(nèi)斜（至少10）。不建議一看到內(nèi)斜就進行手術，現(xiàn)在也有一部分的醫(yī)院及醫(yī)生一看到內(nèi)斜就手術，這樣對病人是不好。1、屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視完全由遠視性屈光不正引起，一般來說，配戴遠視矯正眼鏡能完全矯正遠近距離內(nèi)斜。主要的臨床特點（1）多2-3歲發(fā)病，少數(shù)青少年或成年出現(xiàn)，也有小于1歲者（2）內(nèi)斜度變化不穩(wěn)定（主要的這三類斜視：調(diào)節(jié)性斜視，間歇性外斜視，DVD分離性垂直性偏斜）（3）間歇性出現(xiàn)，看近物或注意力集中時內(nèi)斜（建議醫(yī)生隨身有個調(diào)節(jié)視標，即利用身邊的圖片或文字讓患者看，來檢測是否會

3、出現(xiàn)斜視，因為眼睛看光是不調(diào)節(jié)的，這樣會查不出來他是否有間歇性斜視）（4）中度遠視（我們自己統(tǒng)計的數(shù)據(jù)是：137例，+5.32D）（5）AC/A正常（6）部分患者有家族史（7）通常配足度鏡后即正位，少數(shù)1年才正位（8）不要忽視2-3D的遠視引起的屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（9）不要忽視大于12歲的內(nèi)斜患者（10）“健眼”配足度更重要眼位回退（1） 少部分開始時戴鏡正位，但以后即使完全矯正遠視性屈光不正也不能矯正內(nèi)斜，稱為眼位回退。（2） 我們據(jù)此做了一項統(tǒng)計，137例病例，隨訪5年以上，眼位回退率16.8%（3） 眼位回退的原因：抗調(diào)節(jié)治療晚和雙眼單視功能不良者眼位回退多（二）非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視1、

4、臨床特點（1） 戴遠視眼鏡后遠距離正位，近距離內(nèi)斜，內(nèi)斜超過10（2） 可能發(fā)生與遠視、近視或正視眼（3） 發(fā)生原因與調(diào)節(jié)/調(diào)節(jié)性集合的不正常關聯(lián)有關。AC/A高，超過6:1（正常是3:1到5：1）2、治療雙焦點鏡，+1.0/3.0D，度數(shù)也可以逐年減少（每次0.5D），大部分10歲后不需要雙焦點鏡，因為AC/A會改變。（三）部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視1、臨床特點 矯正遠視或使用雙焦點鏡后，內(nèi)斜度只是減少了，稱為部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。具體的判斷標準：殘余內(nèi)斜角10以內(nèi)屬于完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視；戴鏡后眼位改善10以上，但殘余10以上的內(nèi)隱斜或內(nèi)斜屬于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。2、治療（1）足度鏡矯正遠視（2）手術矯正殘余

5、內(nèi)斜度小結(jié)現(xiàn)在內(nèi)斜的病人有一半以上是調(diào)節(jié)性斜視，調(diào)節(jié)性斜視有三類，一類是屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，戴遠視眼鏡可以完全矯正；非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，戴雙焦點鏡可以矯正；部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，一部分做手術一部分戴眼鏡。剛剛說的是遠視矯正內(nèi)斜，現(xiàn)在說的是近視矯正外斜1、負鏡：間XT較少用，也有一部分成功的案例，但是就現(xiàn)在來說，效果并未公認。很多人擔心戴負鏡是否會加深近視？就現(xiàn)在目前比較公認的說法是不會。但對有遠視者欠矯可行，這一點是肯定的。2、三棱鏡目前在斜視治療的應用比較廣泛。特別是小度數(shù)共同性斜視（術前術后），無論是術前還是術后的欠矯過矯都有幫助；還有就是矯正復視（麻痹性斜視）。三棱鏡的應用方式也比較廣泛，

6、有壓貼式的，可以貼在眼鏡上面，也可以是固定在眼鏡上面的，形式比較多樣。2、 遮蓋治療間XT：部分時間遮蓋，減少抑制復視：完全遮蓋3、 正視化訓練（orthoptic therapy）正視化訓練除了包括去抑制，增加融合，立體視訓練等，還包括跟隨訓練，快速掃視的訓練，集合訓練及分開訓練，整個眼球的運動的訓練都有。正視化訓練可以說是斜視手術的一個補充治療，兩者需綜合運用。正視化訓練對于間XT，尤其是集合不足型；小度數(shù)內(nèi)斜等是非常有用的。4、 藥物（1） 麻痹性斜視（新發(fā)）首先要尋找病因，不要忽視其病因的治療。其次，是藥物治療，例如神經(jīng)營養(yǎng)藥、維生素、血管擴張藥等。（2） 肉毒桿菌毒素A肉毒桿菌毒素A

7、在斜視中的應用是非常廣泛的，例如對于麻痹性斜視可以去復視，減少拮抗肌痙攣，消除或減少重影；斜視術后欠矯過矯；復雜斜視術中應用；知覺性斜視；TAO早期等都可以應用。但是肉毒桿菌毒素A有個缺點就是，他的藥效2-3個月后就會失效，藥效不是很長，需要重復注射。（3） TAO激素沖擊治療 甲狀腺相關性眼病一般有兩種藥物治療方法，一種就是激素沖擊治療，一種就是口服激素治療；沖擊治療是100%有效的，也是國際上公認的，口服治療存在爭議，但是個人認為是有一定的效果的，只是效果沒有沖擊治療好。肌炎型炎性假瘤：藥物治療一般用激素治療，藥效快，效果明顯，具體的如下：（1） 全身激素：靜滴地塞米松10-15mg（0.

8、2mg/kg/d）3-5天（2） 口服強的松0.8-1.0mg/kg/d 2周（3） 每周減5-10mg（4） 最后5mg/d 維持2-4周 這里有個很重要的經(jīng)驗，就是用量大概用到3-6天的時候，很容易復發(fā)，這時候就需要減量減慢一點。還有需要注意的是，這個用藥里面有2個錯誤是經(jīng)常犯的，第一個錯誤就是開始的劑量不好打，起始劑量不夠，效果不明顯；第二個就是減量太快，或者是有些地方就突然完全停掉，馬上就不打了，這樣是不行的。激素無效或出現(xiàn)副作用的時候則采用局部放療20Gy，很多人擔心放療會不會有很大的副作用？其實不用擔心，因為20Gy這個量是非常安全的。（4） 重癥肌無力重癥肌無力一般有用藥物治療，

9、個人觀點，眼科醫(yī)生不用藥，交給神經(jīng)科醫(yī)生用藥治療；這類病人要先到眼科這邊看，因為要看他的斜視的情況及眼球運動情況，但總體來講用藥，一定是神經(jīng)內(nèi)科的治療，因為他有時候合并有其他全身肌肉的改變，比如說他有心血瘤等。五、其他 其他的非斜視手術治療，也是手術治療，只是不是斜視手術。1、頸內(nèi)A-海綿竇漏：左外直肌麻痹正常的眼部血流大部分是通過眼上下靜脈回流到海綿竇，然后再回流到心臟。海綿竇這個地方本來是個靜脈壓，我們頸內(nèi)動脈是穿過海綿竇的，如果兩者是相通的話，那么動脈血就直接灌注在海綿竇這個地方，那么就由靜脈壓變成動脈壓，壓力就變高了，壓力變高的話，我們眼眶的血流回流受阻，只能通過前面的面部的頸外靜脈回

10、流，在眼睛上的改變就是，整個眼睛所有的地方都淤血了，眼睛會有點腫脹，有點突，可能會眼壓升高；從斜視上來說，因為我們眼球運動神經(jīng)，第三、四、六都是在海綿竇這個地方，都要經(jīng)過，壓力高了之后，影響最明顯的就是外展神經(jīng)，會出現(xiàn)外展神經(jīng)的麻痹，這種癥狀一般很容易被診斷為另外兩種病，一個是結(jié)膜炎，另一個就是外展神經(jīng)麻痹，而不會想到頸內(nèi)A-海綿竇漏。一般是介入治療，就是把海綿竇漏口堵住，一般堵住之后，她的回流就會好了，神經(jīng)功能也會恢復。2、 隱蔽性眼眶骨折我們這里有個例子，小孩受傷，眼睛稍微有點斜，左眼往上看會有重影，往上運動有困難，因為說是外傷，我們想到的是肌肉神經(jīng)本身的損傷，但該患者CT報告書是正常的，

11、事實上仔細看是有骨折的痕跡的，要很細心很會看才看得出來。如果忽視這一點進行藥物治療的話，藥物治療不會起任何作用的。后來我們就給他做了手術，把他骨折的地方補了，補了之后他的眼球運動就恢復了很多。我們需要找到他的病因才能治療，例如前面這個例子，我們不做斜視做的是骨折修復手術，但是就把他的斜視矯正了。弱視治療是一場持久戰(zhàn)，即使是小小的穿珠訓練也不得馬虎，雖然弱視訓練軟件的升級給家長及孩子的弱視治療帶來了前所未有的便利，但是家長還不能就此松一口氣。革命尚未成功，同志仍需努力。每位弱視治療康復孩子的背后，都有一位偉大且默默付出的家長，加油! 書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍是最貴重的珍寶別林斯基書是唯一不死的東西丘特書籍使人們