血管外肺水測定以及_PiCCO技術(shù).

1、 血管外肺水測定 以及 PiCCO技術(shù) 內(nèi)容n血管外肺水（EVLW）的定義nEVLW的測定方法及原理nPiCCO技術(shù)nEVLW監(jiān)測的意義及其臨床應(yīng)用 血管外肺水（ Extravascular Lung Water ，EVLW）n簡稱肺水，是目前為止監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)n正常范圍：37ml/Kgn7ml/Kg，提示EVLW升高n絕對(duì)值意義值的變化的意義nSepsis特征：毛細(xì)血管滲漏。肺內(nèi)表現(xiàn)：肺泡毛細(xì)血管屏障功能改變及EVLW積聚EVLW的測定方法及原理n影像學(xué)法：胸片（定性，最常見、方便）、超聲（半定量）n比重法：應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)n生物阻抗法n雙指示劑稀釋法：染料稀釋指示劑和熱稀釋指

2、示劑n單指示劑熱稀釋法：PiCCO雙指示劑稀釋法：基本裝置及操作 - 通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈（CV）導(dǎo)管，外接溫度探頭。 - 自中心靜脈注射兩種不同的指示劑，一種為熱稀釋指示劑，可滲透到毛細(xì)血管外，常用5GS或NS；另一種為染料稀釋指示劑，只能保留在血管內(nèi)，常用與白蛋白結(jié)合的吲哚綠（indocyanine green，ICG，an intravascular tracer） - 股動(dòng)脈放置一根尖端帶有熱敏電阻的導(dǎo)管檢測熱稀釋曲線，從股動(dòng)脈導(dǎo)管中抽取股動(dòng)脈血，分析得出染料稀釋曲線。根據(jù)各自的稀釋曲線分別得出稀釋曲線的平均傳送時(shí)間（MTt）。根據(jù)史德華-漢密爾頓法（Stewat-Ha

3、milton equation），通過熱稀釋曲線計(jì)算出心輸出量。雙指示劑稀釋法：基本原理n染料稀釋指示劑：不能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的所有容量為GEDV（全心舒張末期容量）和PBV（肺內(nèi)血容量）的總和，即ITBV（胸內(nèi)血容量）。n熱稀釋指示劑：能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的多有容量為EVLW和ITBV（胸內(nèi)血容量）的總和，即ITTV（胸內(nèi)溫度容量） 心肺系統(tǒng)混合腔室的示意圖雙指示劑稀釋法n根據(jù)Stewat-Hamilton方程式：COMTt注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容量，可得nITTVCOMTt（熱稀釋指示劑）nITBV COMTt（染料稀釋指示劑）n兩者之間的差值為EVLW，

4、即EVLWITTVITBV雙指示劑稀釋法n檢測染料指示劑的MTt準(zhǔn)確性不夠n操作復(fù)雜n費(fèi)用昂貴n近年來該法已為先進(jìn)的單指示劑熱稀釋法所替代單指示劑熱稀釋法：基本裝置及操作- 與雙指示劑肺水測定法基本相同- 放置中心靜脈導(dǎo)管用以注射熱稀釋指示劑，股動(dòng)脈放置一根尖端帶有熱敏電阻絲的導(dǎo)管，檢測熱稀釋曲線。連接顯示屏后注射熱稀釋指示劑觀察其熱稀釋曲線。單指示劑熱稀釋法：基本原理n心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨(dú)立的容積腔組成，股動(dòng)脈導(dǎo)管檢測到稀釋曲線可看成是每個(gè)容積腔稀釋曲線的組合。n股動(dòng)脈探測到的稀釋曲線實(shí)際是由最大混合腔室產(chǎn)生的最長衰變曲線所形成。 n 胸內(nèi)溫度容量（ITTV）n為注入點(diǎn)到探測點(diǎn)之

5、間的全部容量，由左右心臟舒張末期容量（GEDV)和肺血容量（PBV）以及血管外肺水（EVLW)組成nITTV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV+EVLW =GEDV+PBV+EVLW = ITBV+EVLW =GEDV+PTV 胸內(nèi)血容量（ITBV）n由左右心臟舒張末期容量和肺血容量組成nITBV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV =GEDV+PBVn可以精確地反映病人的血容量情況，指導(dǎo)臨床輸液治療 指示劑稀釋曲線和時(shí)間取值圖 Inc(1)為濃度自然對(duì)數(shù)，At為顯示時(shí)間，MTt為平均傳送時(shí)間，DSt為指數(shù) 下斜時(shí)間將熱稀釋曲線取對(duì)數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記，P

6、iCCO將開始定點(diǎn)在最大溫度反應(yīng)的75%處，終點(diǎn)定在最大溫度反應(yīng)的45%處，兩點(diǎn)之間（約30%）的時(shí)間差被稱為下斜時(shí)間指數(shù)下斜時(shí)間（DSt）。 MTt與DStnMTt的時(shí)間長短代表了指示劑通過系統(tǒng)需要的時(shí)間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結(jié)果就是從注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容量。nDSt代表了將染料清洗出肺部所需時(shí)間，當(dāng)為溫度指示劑時(shí)，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)。 單指示劑熱稀釋法：基本原理- CODSt（熱稀釋指示劑）PBV+EVLW=PTV- COMTt（熱稀釋指示劑） ITTV可得CO（MTtDSt）（熱稀釋指示劑） ITTV （PBV+EV

7、LW）GEDVITBV和GEDV之差值為PBV（肺血容量），兩者之間有著較好的相關(guān)性，通過分析可計(jì)算出ITBV。根據(jù)ITTVITBV+EVLW， 得出EVLW=ITTV-ITBV 單指示劑熱稀釋法：可靠性nSakka等將57例患者的GEDV（單指示劑熱稀釋法測得）和ITBV（雙指示劑稀釋法測得）進(jìn)行分析得出方程：ITBV=1.25GEDV28.4mln進(jìn)一步運(yùn)用該方程計(jì)算出209例患者的ITBV和EVLW，并將其與由雙指示劑稀釋法測得ITBV*和EVLW*進(jìn)行比較，得出 - ITBV*=1.06ITBV124.3ml 其回歸系數(shù)r0.98（P0.0001) - EVLW*=0.83EVLW13

8、3.9ml 其回歸系數(shù)r0.96（P0.0001)n由此可見，單指示劑熱稀釋法測定由此可見，單指示劑熱稀釋法測定ITBV和和EVLW結(jié)果準(zhǔn)確結(jié)果準(zhǔn)確可靠?？煽俊?Intensive Care Med，2000，113：79-83. 脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pulse Indicator Continous Cardiac Output，PiCCO ）nPiCCO技術(shù)經(jīng)歷10余年發(fā)展與修正，1996年以來才被臨床工作者認(rèn)可。n早期PiCCO采用雙指示劑稀釋法n現(xiàn)在發(fā)展為采用單指示劑熱稀釋法 PiCCO plus監(jiān)測儀 PiCCO 步驟n 測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2-15),經(jīng)

9、過上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管接收端。n 計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。 PiCCO參數(shù)測定nPiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)： 每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 動(dòng)脈壓(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 每搏量變化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)nPiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù)： 心輸出量(CO)及指數(shù)(CI) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV)

10、及指數(shù)(ITBI) 全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI) 心功能指數(shù)(CFI) 全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 肺血管通透性指數(shù)(PVPI) PiCCO主要測定參數(shù)正常值參數(shù)正常值單位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-2000dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV10% PiCCO技術(shù)的應(yīng)用報(bào)道nWerawatganon等在危重病患者中比較PiCCO法和Swan-Ganz導(dǎo)管法所

11、測量的CO，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好相關(guān)性（r=0.97）。nDella Rocca等在肺移植手術(shù)采用PiCCO技術(shù)，結(jié)果表明可充分評(píng)估圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化，為指導(dǎo)臨床治療提供更好的證據(jù)。nSakka等認(rèn)為，與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較，PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷小，獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠，受呼吸的影響小，臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。nBruno等應(yīng)用食管多普勒技術(shù)，可安全、無創(chuàng)、快速的測量CO等參數(shù)，但相對(duì)于PiCCO技術(shù)，前者需要多次反復(fù)檢查，有的數(shù)據(jù)采集易受干擾，尤其機(jī)械通氣患者更突出，因此認(rèn)為經(jīng)食管多普勒不適合于房室和肺血管壓力的測量。 PiCCO技術(shù)的優(yōu)勢 n使用方便，不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)

12、管，只需建立一中心靜脈和動(dòng)脈通路，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同時(shí)精確反映肺水腫的情況和病人循環(huán)功能情況n將單次心排血量測定發(fā)展為脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測，其反應(yīng)時(shí)間快速而直觀，方便臨床對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的判斷nITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心臟前負(fù)荷，并顯示出更好的準(zhǔn)確性；EVLE比PAWP在監(jiān)測肺水腫的發(fā)生和程度方面更為準(zhǔn)確合理n成人和小兒均可采用，使用方便，持續(xù)時(shí)間較長，及時(shí)準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，縮短了病人的住院時(shí)間與花費(fèi)nPiCCO操作簡單，損傷小，避免了肺動(dòng)脈導(dǎo)管的損傷和危險(xiǎn) PiCCO技術(shù)注意問題 n由于ITBV等參數(shù)測量

13、依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得，其準(zhǔn)確性易受外源性液體、指示劑注射不當(dāng)、心內(nèi)分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。 EVLW的意義及臨床應(yīng)用n肺水腫的預(yù)防和治療n預(yù)后指標(biāo)n容量管理 肺水腫n高通透性肺水腫（急性呼吸窘迫綜合癥）n高靜水壓性肺水腫（心源性肺水腫） EVLW和胸部X片的對(duì)比n在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X片 - 胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制 - 肺水腫早期，胸部X片可以無異常改變CVP/PAWP：不能反映肺水腫n對(duì)16例感染性休克導(dǎo)致肺水腫的患者研究發(fā)現(xiàn)： EVLWI（血管外肺水含量指數(shù)變化）

14、與ITBVI（胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化）有著較好的相關(guān)性（r0.6） 而與CVP和PAWP的變化無明顯相關(guān) Intensive Care Med.2002 June；28（6）：712-718. EVLWi 和PaO2/FiO2nSignificant negative correlation was found between EVLWi and PaO2/FiO2（r-0.53，CI -0.63 to -0.40，P0.01) Critical Care.2005,9(Suppl 1):P88. EVLW和氧合n中度和較多的肺水并不一定會(huì)造成氧合的下降。n原因是肺間質(zhì)水腫發(fā)生時(shí)首先是間質(zhì)自由部

15、分的水腫。該過程對(duì)肺泡與血管間的氧氣交換并無立即的影響。 INe=擴(kuò)張受限的間質(zhì)部分， INf=間質(zhì)的自由部分， A=肺泡孔，O2=氧氣， CO2=二氧化碳， C=毛細(xì)血管容量，E=紅細(xì)胞 經(jīng)肺毛細(xì)血管中隔橫切面示意圖 Bock，Lewis.In Practical Application of Fiberoptics in Critical Care Monitoring.Springer Veriag Berlin-Herdelberg-New York 1990，PP129-139. EVLW與Sepsis、ALInConclusion - More than half of the p

16、atients with severe sepsis but without ARDS had increased EVLW，possibly representing subclinical lung injury.與亞臨床肺損傷有關(guān) - EVLW correlated moderately with the severity of lung injuery but did not account for all respiratory derangement.與肺損傷程度有關(guān) - EVLW may improve both risk stratification and managemen

17、t of patients with severe sepsis.監(jiān)測EVLW有助于危險(xiǎn)度分層（可能為一預(yù)后指標(biāo)）及重度Sepsis患者的管理 Critical Care 2005，9：R74-R82. 預(yù)后指標(biāo)nEVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)。 監(jiān)測EVLW意義n降低住ICU時(shí)間、住院時(shí)間甚至死亡率 - Sivak ED，Wiedemann HP：Clinical measurement of extravascular lung water.Critical Care Clin North Am 1986，2：511-526. - Mitchel

18、l JP，Schuller D，Calandrino FS，et al：Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization.Am Rev Respir Dis 1992，145：990-998. - Eisengerg PR,Hansbrough JR，Anderson D，et al：A prospective study on lung water measurement during patient manageme

19、nt in an intensive care unit. Am Rev Respir Dis 1987，136：662-668.血管外肺水指數(shù)對(duì)感染性休克患者預(yù)后的評(píng)價(jià) 楊從山 邱海波 劉松橋 楊毅 黃英姿 劉玲 n目的 評(píng)價(jià)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對(duì)感染性休克患者預(yù)后判斷的意義.方法選收住在ICU的感染性休克患者,右頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭,用PiCCO監(jiān)測其EVLWI,記錄每日液體用量,用受試者操作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性.n結(jié)果 (1)共50例感染性休克患者入選本研究,26例患者住院期間病情好轉(zhuǎn)存活(存活組),24例病情惡化死亡(死亡組).(2)置管時(shí)

20、的EVLWI存活組與死亡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.551);置管第置管第3天的天的EVLWI存活組顯存活組顯著低于死亡組著低于死亡組(P=0.001).將50例患者置管第3天的EVLWI按07 ml/kg、814 ml/kg、14 ml/kg 進(jìn)行分層,病死率分別為25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3 d的液體平衡,存活組與死亡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.000,0.000).液體負(fù)平衡者病死率低.(4)ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0.7400.072.置管第3天的EVLWI7.5 ml/kg時(shí),預(yù)后評(píng)價(jià)的敏感性為83.3%,特異性為53.8%.n結(jié)論 動(dòng)態(tài)

21、觀察感染性休克患者動(dòng)態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI,可作為預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一可作為預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一.如治療早期如治療早期EVLWI明顯下降明顯下降,液體呈負(fù)平衡液體呈負(fù)平衡,預(yù)后可能較好預(yù)后可能較好. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年秋季全國學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編，2006. 評(píng)價(jià)危重病患者病死率nSakka等對(duì)373例危重病患者回顧性分析發(fā)現(xiàn) - 高EVLW患者的病死率顯著高于低EVLW 患者 - 還發(fā)現(xiàn)EVLW與簡明急性生理評(píng)分（SAPS）和急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHE II）一樣，是評(píng)價(jià)危重病患者病死率的獨(dú)立而可靠的因素。 Chest 2002，122：2080-2086. 容量管理n基本目標(biāo) - 維持有效血容量合適的心臟前負(fù)荷 - 預(yù)防和治療肺水腫 容量監(jiān)測現(xiàn)狀n臨床表