口腔醫(yī)院醫(yī)院管理委員會

1、 xxxxxxxx3號醫(yī)院各科室：為切實規(guī)范診療行為，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，經(jīng)我院院務(wù)會會議決定，成立醫(yī)院各管理委員會，現(xiàn)將各管委會人員名單下發(fā)，請各管委會遵照文件認(rèn)真落實執(zhí)行。Xxxxxxxx2017年3月1日15 管理委員會資料管理規(guī)范要求各管理委員會辦公室主任要認(rèn)真履行工作職責(zé)和管理職能。每年度的管理工作運行情況必須建立一套完整的工作資料，資料卷宗目錄要求規(guī)范如下：1. 委員會成員花名冊。2. 委員會各級各類人員職責(zé)。3. 委員會管理工作任務(wù)。4. 委員會工作制度。5. 委員會工作規(guī)劃及實施方案。6. 委員會年度工作計劃及實施方案、專

2、項工作方案或計劃。7. 委員會管理工作流程圖、職責(zé)樹狀圖。8. 委員會各種大事記錄、活動（督導(dǎo)檢查通報、情況反饋、整改等）記錄、會議記錄、工作簡報、圖片資料。9. 委員會質(zhì)量管理方案、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量檢查考評標(biāo)準(zhǔn)。10. 委員會質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)管理資料。11. 委員會職責(zé)范圍內(nèi)各種報表、統(tǒng)計指標(biāo)、分析報告。12. 委員會工作階段小結(jié)，年度工作.委員會例會制度1. 各管理委員會會議是商討科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，質(zhì)量控制及考評的管理例會。2. 例會成員由各管理委員會成員組成，會議日期由該委員會辦公室人員擬定，交副主任審核后報主任批準(zhǔn)。3. 臨時性召開的委員會由辦公室做好安排，安排情況及時報副主

3、任審閱，明確會議召開時間內(nèi)容。4. 會前做好議事內(nèi)容安排，討論主題突出，議事主題提前發(fā)通知至各委員會成員，做好發(fā)言議事準(zhǔn)備。5. 會議討論內(nèi)容由辦公室人員或副主任負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄，會后分條款整理后相應(yīng)事宜報副主任或主任審查后組織執(zhí)行。6. 會后所安排相關(guān)工作落實情況，辦公室應(yīng)分項目實施督導(dǎo)，認(rèn)真落實形成決議后應(yīng)執(zhí)行的項目。7. 各委員會成員應(yīng)認(rèn)真履行自己的工作職責(zé)，工作任務(wù)，積極參會，遵守會議紀(jì)律，執(zhí)行會議決議。8. 各委員會成員除認(rèn)真履職外，應(yīng)做好管理工作表率作用，既是管理者，又是執(zhí)行者。委員會議事規(guī)則1. 醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織的主要工作任務(wù)是負(fù)責(zé)醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理，制定和貫徹落實各項質(zhì)量

4、與安全管理制度，并不斷進(jìn)步與完善。2. 討論切實可行的質(zhì)量與安全管理工作計劃，工作流程及具體實施方案。3. 對質(zhì)量與安全管理工作情況，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提出合理意見和建議。4. 討論質(zhì)量與安全管理實施和持續(xù)改進(jìn)方案，建立完善的質(zhì)量與安全考評體系（檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督及持續(xù)改進(jìn)措施）5. 各質(zhì)量與安全管理組織定期由主任委員或副主任委員召集會議，做好會議及工作記錄。6. 議事前對需要討論的問題，必須做好充分準(zhǔn)備，擬訂解決措施和方法，未列入議題的事會上不做談?wù)摗?. 對質(zhì)量與安全管理需完善的制度及各種規(guī)范，要經(jīng)過調(diào)查研究、科學(xué)論證、書面匯總、提出方案等程序，以增強(qiáng)決策的科學(xué)性。當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，可

5、復(fù)議或請領(lǐng)導(dǎo)及上級決定。8. 議事時參會委員要準(zhǔn)時到場，遵守會議紀(jì)律，嚴(yán)格保密紀(jì)律，及時執(zhí)行決議。9. 對決議的執(zhí)行要有實施方案、有檢查、有整改、有總結(jié)。一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（一）組織機(jī)構(gòu)主 任：xxxx副主任：xxxxx 委 員：xxxxx（二）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。（三）工作制度 1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。 2. 組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。 3. 廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的

6、宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。 4. 負(fù)責(zé)組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施。 5. 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質(zhì)量與安全管理信息，研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。 6. 組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。7. 組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。 8. 對新技術(shù)、新項目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。 9. 參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價。 10. 每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計劃。 11. 醫(yī)療質(zhì)量與安

7、全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。（四）工作職責(zé)1. 在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。2. 負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。3. 開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)會，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。4. 定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)

8、療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。5. 對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。6. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)實際情況每季度開一次會議。7. 定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會進(jìn)行工作匯報。二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（一）組織機(jī)構(gòu)主 任：xxxxx副主任：xxxxx委 員：xxxxx（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。（三）工作制度1. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是全院醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和咨詢機(jī)構(gòu)。2. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我

9、院實際，修訂和完善醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3. 檢查和指導(dǎo)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃及效果評價方案。4. 開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識教育。5. 定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析、研討，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，修訂和完善醫(yī)療質(zhì)量管理方案。6. 定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全體會議。7. 醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)委員會日常事務(wù)，及組織各種活動并記錄保存資料。（四）工作職責(zé)1. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面、系統(tǒng)的

10、檢查、考評、督導(dǎo)和管理。2. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對各臨床、醫(yī)技科室定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，對檢查結(jié)果進(jìn)行審核、實施獎懲，提出整改意見。3. 負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各種診療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。4. 負(fù)責(zé)宣傳質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量和質(zhì)量安全意識教育工作。5. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月在一個科室開展一次專家查房或病歷討論、以指導(dǎo)、檢查和督促該科室的工作。6. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)全院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)方案的制定，并負(fù)責(zé)實施和考核。7. 各委員要認(rèn)真聽取科室意見并及時反饋。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有責(zé)任將

11、檢查考核中發(fā)現(xiàn)的問題提交院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)實際問題提出整改建議。三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會（一）組織機(jī)構(gòu)主 任:xxxx副主任：xxxx委 員：xxxxxx（二）委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在護(hù)理部，負(fù)責(zé)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會及專項護(hù)理質(zhì)量檢查小組進(jìn)行質(zhì)量管理活動并做好記錄。（三）工作制度1. 護(hù)理質(zhì)量管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，行使護(hù)理質(zhì)量管理職責(zé)。 2. 確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)并加強(qiáng)監(jiān)管，定期分析，提出整改措施，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 3. 制定醫(yī)院護(hù)理制度并根據(jù)工作需要適時修訂。 4. 制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，通過及時總結(jié)、反饋，不斷修訂各項護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定改進(jìn)措施

12、，并督促落實。 5. 加強(qiáng)對護(hù)理人員規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量與安全及法律知識的培訓(xùn)，提高其護(hù)理安全與管理意識，保證護(hù)理安全。 6. 負(fù)責(zé)調(diào)查、討論分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因并判定其性質(zhì)，提出處理意見。 7. 定期召開會議，分析護(hù)理質(zhì)量與安全問題，找出隱患，提出防范措施，并實施質(zhì)量監(jiān)控，不斷改進(jìn)護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量。（四）工作職責(zé) 1. 在院長或主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理。2. 確立醫(yī)院的的護(hù)理質(zhì)量管理方針和工作計劃。 3. 根據(jù)各項工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)。 4. 負(fù)責(zé)督促各級護(hù)理質(zhì)控組對全院各科室的護(hù)理工作進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，落

13、實各項核心制度和護(hù)理常規(guī)。 5. 定期組織護(hù)理專家及管理人員對全院發(fā)生的護(hù)理差錯進(jìn)行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。 6. 年終總結(jié)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。 7. 學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理管理經(jīng)驗，組織好護(hù)理科研工作。四、病歷（案）質(zhì)量管理委員會（一）組織機(jī)構(gòu)主 任：xxxxx副主任：xxxxxx委 員：xxxxx)（二）病歷（案）質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在病案室。（三）工作制度1. 病案管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，制定工作規(guī)劃、計劃。2. 醫(yī)務(wù)科是病案管理委員會的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)病歷書寫

14、質(zhì)量，“病歷質(zhì)量考核組”、“護(hù)理質(zhì)量考核組”的考核工作。3. 病案室負(fù)責(zé)病案管理、借閱等工作。4. 病案管理委員會成員要帶頭遵守科學(xué)技術(shù)檔案管理條例和醫(yī)院病案管理借閱制度。5. 病案管理委員會不定期舉行工作聯(lián)系會議，可委托醫(yī)務(wù)科和科室病歷小組行使職權(quán)，及時通報病歷書寫和病案管理中存在的情況，不斷改進(jìn)工作，提高醫(yī)療護(hù)理病案質(zhì)量。6. 負(fù)責(zé)工作規(guī)劃、年度工作計劃的制定，做好年終工作總結(jié)。（四）工作職責(zé)1. 病歷質(zhì)量管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)開展工作。定期對病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。2. 根據(jù)醫(yī)院實際補(bǔ)充完善病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員病歷書寫定期進(jìn)行

15、分析評估。3. 組織人員病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。4. 制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格樣式，并監(jiān)督實施。5. 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。6. 定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。（五）各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實行分級責(zé)任管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室具體實施。1. 掛號、住院、收費處和病案室責(zé)任(1) 準(zhǔn)確使用病案號。(2) 認(rèn)真

16、填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準(zhǔn)確。(3) 嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。(4) 按病案整理要求收集和整理資料。(5) 按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。(6) 對收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。(7) 開展隨訪工作。2. 門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任(1) 住院醫(yī)師的責(zé)任仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書寫（記錄）病案。愛護(hù)保管好病案。(2) 護(hù)士的責(zé)任按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。(3) 科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病

17、案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。實行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。3. 醫(yī)技科室責(zé)任認(rèn)真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預(yù)約時間，防止延誤病情。4. 病案管理委員會責(zé)任(1) 培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。(2) 制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。(3) 解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。5. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任(1) 重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。(2) 加強(qiáng)對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會和病案管理人

18、員的作用。(3) 教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。五、醫(yī)院感染管理委員會（一）組織機(jī)構(gòu)主 任：xxxx副主任：xxxxx委 員：xxxxx（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科。（三）工作制度1. 醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、傳染病防治法、消毒技術(shù)規(guī)范等政策法規(guī)，依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染計劃、管理制度并組織實施。3. 認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測

19、制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4. 對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進(jìn)行審核，對其工作效果進(jìn)行評價。5. 定期或不定期檢查醫(yī)院感染工作的落實情況，進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。6. 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生學(xué)要求，從預(yù)防與控制醫(yī)院感染的角度對醫(yī)院的改、擴(kuò)建和新建項目、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出建設(shè)性意見。7. 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。8. 研究制定或修改本院醫(yī)院感染爆發(fā)、特殊傳染性疾病流行應(yīng)急預(yù)案。9. 定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇

20、有緊急問題及時召開。（四）工作職責(zé) 1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施； 2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見； 3.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價； 4.研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； 5.研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案； 6.建立會

21、議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； 7.根據(jù)醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。六、醫(yī)院安全管理委員會（一）組織機(jī)構(gòu)主 任：xxx副主任：xxxx）委 員：xxxxx（二）醫(yī)院安全管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室。（三）工作制度 1. 在主任和副主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面貫徹落實醫(yī)院安全工作的各項安排。2. 負(fù)責(zé)本單位安全管理工作規(guī)劃、工作計劃和各種安全應(yīng)急預(yù)案的制定。3. 建立安全管理工作程序和完善各項管理工作制度。4. 做好各種數(shù)據(jù)、信息的收集和反饋工作，為

22、領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。5. 做好各種資料的歸檔管理，負(fù)責(zé)資料的提供和利用。6. 加強(qiáng)橫向聯(lián)系，協(xié)調(diào)和理順工作關(guān)系。7. 組織開展安全建設(shè)創(chuàng)評活動，做好經(jīng)驗交流和表彰工作。8. 完成黨政領(lǐng)導(dǎo)和上級機(jī)關(guān)交辦的其它工作事宜。9. 定期檢查醫(yī)院安全工作和召開安全管理工作會議，作好醫(yī)院安全缺陷管理，不斷督查改進(jìn)，做好年終安全工作總結(jié)。（四）工作職責(zé)1. 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面領(lǐng)導(dǎo)并負(fù)責(zé)醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作。2. 做好安全保衛(wèi)的宣傳教育工作，增強(qiáng)全院職工的法律意識和做好“三防”工作的自覺性。3. 組織制定和督促檢查醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術(shù)防范措施，確保各類安全設(shè)施完好。4. 領(lǐng)導(dǎo)保衛(wèi)科的工作，切實加強(qiáng)治安管理

23、，協(xié)助公安機(jī)關(guān)查處發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的各類刑事和治安案件。5. 協(xié)助有關(guān)部門做好保密工作。6. 完成領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)交辦的其他任務(wù)。 十六、醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會主 任：xxxx副主任：xxxx委 員：xxxxx（二）醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作，辦公室設(shè)在護(hù)理部。（三）委員會各成員工作職責(zé)1.主 任：主管副院長（1）負(fù)責(zé)研究和制定醫(yī)院消毒供應(yīng)工作的發(fā)展規(guī)劃。（2）負(fù)責(zé)全院范圍宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的重要意義，向院領(lǐng)導(dǎo)班子匯報醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會的工作，以獲得領(lǐng)導(dǎo)指示和支持。（3）定期、不定期的對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行管理查房及質(zhì)量檢查。2.副主任

24、：護(hù)理部主任（1）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會工作計劃，提交醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會審查、批準(zhǔn)并組織實施。（2）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及獎懲方案，提交消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會審查、批準(zhǔn)。（3）定期、不定期組織人員對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行質(zhì)量檢查，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查的結(jié)果，并提出獎懲建議。（4）協(xié)助人力資源部完成消毒供應(yīng)中心人員的選擇、聘用、培訓(xùn)及考評等工作，保證醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的人員配備滿足工作需要。（5）協(xié)調(diào)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心與各部門之間的工作。3.副主任：醫(yī)院感染管理科科長（1）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量監(jiān)測工作計劃，提交醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會審查

25、、批準(zhǔn)并組織實施。（2）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，提交醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會審查、批準(zhǔn)并組織落實。（3）對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的清洗、消毒、滅菌等工作提供指導(dǎo)。（4）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。（5）負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染控制及職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施的落實，并定期對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心人員進(jìn)行醫(yī)院感染及職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識的培訓(xùn)。（6）定期、不定期對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行質(zhì)量檢查，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查的結(jié)果，并提出獎懲建議。（7）負(fù)責(zé)向院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門人員宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的重要意義，獲得院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的支持。3.委員：（1）供應(yīng)室護(hù)士長根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會工作計劃，制定供應(yīng)室工作計劃并組織實施，定期總結(jié)。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療器材、敷料的制備、消毒滅菌、儲存、供應(yīng)和行政管理工作，是供應(yīng)室質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。對現(xiàn)有條件不能達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，要及時以書面方式反饋到醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會。負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心各崗位值班人員的工作安排，保證每日工作任務(wù)的完成和工作質(zhì)量。督促檢查無菌物品的滅菌及物品供應(yīng)情況，嚴(yán)格監(jiān)測高壓蒸汽滅菌器的滅菌效果。領(lǐng)導(dǎo)供應(yīng)室工作人員共同遵守醫(yī)院內(nèi)各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。負(fù)責(zé)抽查供應(yīng)室各種物品的保管情況，負(fù)責(zé)請領(lǐng)、報損供應(yīng)室器材