肌鈣蛋白與圍術(shù)期心梗

1、肌鈣蛋白與圍術(shù)期心梗肌鈣蛋白與圍術(shù)期心梗 肌肉的主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)，直接參與鈣所控制的肌肉收縮。肌肉的主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)，直接參與鈣所控制的肌肉收縮。 肌鈣蛋白有三個(gè)亞型肌鈣蛋白有三個(gè)亞型肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I肌鈣蛋白肌鈣蛋白T T 肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C肌鈣蛋白肌鈣蛋白 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T（TnT） 分子量為分子量為 37KD37KD，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。有三種亞型：骨骼，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。有三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白肌肌鈣蛋白T T（sTnTsTnT）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外還）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外還有心肌型（有心肌型（cTnTcTnT） 因因cTnTcTnT與骨骼肌與骨骼

2、肌TnTTnT的基因編碼不同，骨骼肌中無(wú)的基因編碼不同，骨骼肌中無(wú)cTnTcTnT的表達(dá)。的表達(dá)。肌鈣蛋白亞型肌鈣蛋白亞型 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I（TnI） 存在三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白存在三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白I I（sTnIsTnI）, ,也存在快骨骼肌型也存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，第三種為心肌型（和慢骨骼肌型，第三種為心肌型（cTnIcTnI） 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I I（cTnIcTnI）與骨骼肌型的氨基酸序列存在）與骨骼肌型的氨基酸序列存在40%40%的差的差異，人的異，人的cTnIcTnI氨基末端比氨基末端比sTnIsTnI多多3131個(gè)氨基酸，使其具有較高的個(gè)氨基酸，使其具有

3、較高的心肌特異性心肌特異性肌鈣蛋白亞型肌鈣蛋白亞型 肌鈣蛋白肌鈣蛋白C（TnC） TnC是是Ca結(jié)合亞基，每個(gè)分子結(jié)合結(jié)合亞基，每個(gè)分子結(jié)合2個(gè)個(gè)Ca。心肌和骨骼肌的。心肌和骨骼肌的TnC結(jié)構(gòu)相同結(jié)構(gòu)相同 。肌鈣蛋白亞型肌鈣蛋白亞型 cTncTn是以是以cTnI-C-TcTnI-C-T復(fù)合物和游離復(fù)合物和游離cTnI(3-4%)cTnI(3-4%)和和cTnT(6-8%)cTnT(6-8%)形式存在于心肌細(xì)胞中形式存在于心肌細(xì)胞中 心肌損傷時(shí)心肌損傷時(shí)cTnI-C-TcTnI-C-T釋放到血循環(huán)中后，可進(jìn)一步釋放到血循環(huán)中后，可進(jìn)一步分解為分解為cTnI-CcTnI-C復(fù)合物和游離復(fù)合物和游離

4、cTnIcTnI。故血循環(huán)中除。故血循環(huán)中除cTnI-C-TcTnI-C-T、游離、游離cTnIcTnI外還有外還有cTnI-CcTnI-C，而且，而且cTnI-CcTnI-C是是其在血液中的主要形式其在血液中的主要形式。其代謝產(chǎn)物由腎臟排出體。其代謝產(chǎn)物由腎臟排出體外外cTncTn的代謝動(dòng)力學(xué)的代謝動(dòng)力學(xué)游離游離cTnTcTnT較早釋放形成第一個(gè)峰較早釋放形成第一個(gè)峰隨后結(jié)合于肌纖維中的隨后結(jié)合于肌纖維中的cTnTcTnT逐漸釋放而出現(xiàn)第二個(gè)峰逐漸釋放而出現(xiàn)第二個(gè)峰由于細(xì)胞液中的含量較少由于細(xì)胞液中的含量較少 cTnIcTnI釋放通常只有一個(gè)峰釋放通常只有一個(gè)峰 cTncTn一般在心肌損傷后

5、一般在心肌損傷后4-6h4-6h外周血中出現(xiàn)增高外周血中出現(xiàn)增高 最高值在最高值在12 - 24h12 - 24h 增高可持續(xù)增高可持續(xù)5 -105 -10天（天（cTnIcTnI）或）或10 -1410 -14天（天（cTnTcTnT）心肌細(xì)胞損傷后心肌細(xì)胞損傷后cTncTn的的釋放釋放cTncTn檢測(cè)的臨床意義檢測(cè)的臨床意義cTncTn檢測(cè)的特點(diǎn)檢測(cè)的特點(diǎn)特異性高特異性高靈敏性強(qiáng)靈敏性強(qiáng)檢測(cè)時(shí)間窗長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間窗長(zhǎng)相對(duì)出現(xiàn)時(shí)間早相對(duì)出現(xiàn)時(shí)間早cTncTn的異常閾值是超過(guò)的異常閾值是超過(guò)99%99%的參考上限的參考上限cTncTn是心肌損傷的特異性生物標(biāo)志物是心肌損傷的特異性生物標(biāo)志物AMI時(shí)時(shí)

6、各血清心肌標(biāo)志物各血清心肌標(biāo)志物非高度心肌特異性，在肌肉與骨髓嚴(yán)重?fù)p非高度心肌特異性，在肌肉與骨髓嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)也會(huì)有所升高。實(shí)際上，骨骸肌也含傷時(shí)也會(huì)有所升高。實(shí)際上，骨骸肌也含有少量有少量(1(13%)3%)的的CK-MB,CK-MB,這樣手術(shù)和外傷也這樣手術(shù)和外傷也會(huì)影響會(huì)影響CK-MBCK-MB的水平。的水平。檢測(cè)時(shí)間窗比較狹窄，檢測(cè)時(shí)間窗比較狹窄， 36-4836-48小時(shí)后恢復(fù)小時(shí)后恢復(fù)至正常值，至正常值，限制了它在心肌梗塞疾病中的限制了它在心肌梗塞疾病中的應(yīng)用應(yīng)用。 CK-MB的局限性的局限性 cTn升高只是代表心肌的損傷升高只是代表心肌的損傷，但不能說(shuō)明原，但不能說(shuō)明原因，它既可由

7、因，它既可由ACS引起，也可由非冠心病的其引起，也可由非冠心病的其他病患所致。他病患所致。 cTn的升高既可代表心肌的不可逆性壞死，也的升高既可代表心肌的不可逆性壞死，也可由心肌可逆性損傷引起?？捎尚募】赡嫘該p傷引起。 cTn在非冠心病疾患中的升高多與心肌相對(duì)缺在非冠心病疾患中的升高多與心肌相對(duì)缺氧、心肌的藥物、炎癥或物理?yè)p傷、心肌的張氧、心肌的藥物、炎癥或物理?yè)p傷、心肌的張力增高等原因有關(guān)。觀察力增高等原因有關(guān)。觀察cTn的動(dòng)態(tài)演變可能的動(dòng)態(tài)演變可能有益。有益。 cTn的升高對(duì)冠心病、非冠心病的預(yù)后都有警的升高對(duì)冠心病、非冠心病的預(yù)后都有警示作用示作用cTn的臨床意義的臨床意義cTncTn升

8、升高高的的非非心心梗梗因因素素心梗新概念心梗新概念 心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死梗死 現(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量現(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量1克的心肌壞死灶克的心肌壞死灶 根據(jù)范圍大小對(duì)梗死灶分類(lèi)根據(jù)范圍大小對(duì)梗死灶分類(lèi) 局灶性壞死（顯微鏡下梗死）局灶性壞死（顯微鏡下梗死） 小面積梗死（小面積梗死（左心室的左心室的30）全球心肌梗死定義全球心肌梗死定義ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)不同技術(shù)檢查時(shí)的心肌梗死定義不同技術(shù)檢查時(shí)的心肌梗死定義檢測(cè)到心肌壞死的生化標(biāo)志物（最好是檢測(cè)到心肌壞死的生

9、化標(biāo)志物（最好是cTn）升）升高超過(guò)正常值的高超過(guò)正常值的99%百分位，有心肌缺血的證據(jù)百分位，有心肌缺血的證據(jù)并有以下情況之一：并有以下情況之一： （1）缺血性癥狀）缺血性癥狀 （2）新發(fā)生心肌缺血的心電圖改變（新發(fā)生的）新發(fā)生心肌缺血的心電圖改變（新發(fā)生的ST段改段改 變或新的變或新的LBBB），或心電圖上病理性），或心電圖上病理性Q波形成波形成 （3）新發(fā)生的存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常）新發(fā)生的存活心肌的丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)的影像學(xué)證據(jù)突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏），有心肌缺血突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏），有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新

10、的段抬高或新的 LBBB，和，和（或）經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，（或）經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但未及采集血樣之前或心臟損傷標(biāo)志物升高之前但未及采集血樣之前或心臟損傷標(biāo)志物升高之前就死亡就死亡心肌梗死的新診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死的新診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心肌壞死生化標(biāo)志物的觀點(diǎn)對(duì)心肌壞死生化標(biāo)志物的觀點(diǎn) 1.對(duì)于心肌壞死的生化標(biāo)志物，建議采用對(duì)于心肌壞死的生化標(biāo)志物，建議采用cTn，即，即在癥狀發(fā)生后在癥狀發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，cTn的峰值超過(guò)正常對(duì)的峰值超過(guò)正常對(duì)照值的照值的99%百分位百分位 2.如果不能測(cè)定如果不能測(cè)定cTn，也可用，也可用CK-MB定量，標(biāo)準(zhǔn)同上定量，標(biāo)準(zhǔn)同上 3.

11、需注意除外其他原因引起的需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括：升高，包括： 急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭 腎功能衰竭腎功能衰竭 快速性或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯快速性或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn)解讀一標(biāo)準(zhǔn)解讀一 肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓 心臟挫傷、消融、起搏和心臟復(fù)律心臟挫傷、消融、起搏和心臟復(fù)律 浸潤(rùn)性心臟疾病，如淀粉樣變形和硬皮病浸潤(rùn)性心臟疾病，如淀粉樣變形和硬皮病 炎性疾病，如心

12、肌炎炎性疾病，如心肌炎 藥物毒性，如阿霉素和藥物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶(5-FU) 主動(dòng)脈夾層或肥厚型心肌病主動(dòng)脈夾層或肥厚型心肌病 過(guò)度勞累過(guò)度勞累 心尖球型綜合征心尖球型綜合征(apical ballooning syndrome) 橫紋肌溶解伴心肌損傷橫紋肌溶解伴心肌損傷 嚴(yán)重疾病，如敗血癥或燒傷嚴(yán)重疾病，如敗血癥或燒傷,呼吸衰竭呼吸衰竭對(duì)心電圖改變的觀點(diǎn)對(duì)心電圖改變的觀點(diǎn)可能進(jìn)展為心肌梗死的心電圖改變可能進(jìn)展為心肌梗死的心電圖改變 1.心肌缺血最早期的表現(xiàn)為心肌缺血最早期的表現(xiàn)為ST段和段和T波的改變。相鄰波的改變。相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)T波波幅對(duì)稱(chēng)性增高提示隨后波波

13、幅對(duì)稱(chēng)性增高提示隨后ST段可能段可能抬高。抬高。ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)往往可見(jiàn)段抬高的導(dǎo)聯(lián)往往可見(jiàn)R波波幅增高增寬波波幅增高增寬 2. T波增高往往反映了缺血心肌的傳導(dǎo)延遲波增高往往反映了缺血心肌的傳導(dǎo)延遲 3.一過(guò)性一過(guò)性Q波有時(shí)可見(jiàn)于急性缺血發(fā)作或偶爾見(jiàn)于成波有時(shí)可見(jiàn)于急性缺血發(fā)作或偶爾見(jiàn)于成功再灌注的急性心肌梗死患者功再灌注的急性心肌梗死患者ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 標(biāo)準(zhǔn)解讀二標(biāo)準(zhǔn)解讀二急性心肌缺血的心電圖改變定義急性心肌缺血的心電圖改變定義(無(wú)無(wú)LVH,LBBB) 1.相鄰相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的ST段段J點(diǎn)抬高點(diǎn)抬高: V2-

14、V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)0.2mV(男性）或男性）或0.15 （女性），和（或（女性），和（或)其他導(dǎo)聯(lián)其他導(dǎo)聯(lián)0.1mV 2.兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平或下段水平或下 斜壓低斜壓低0.05mV，和（或）兩個(gè)相鄰，和（或）兩個(gè)相鄰 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置波倒置0.1mV合并合并R波為主或波為主或R/S1陳舊性心肌梗死的心電圖改變陳舊性心肌梗死的心電圖改變 1.V2-V3導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度波寬度0.02s，或呈，或呈QS型，型， 2.兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;II,III,aVF; V4-V6)中中Q波寬度波寬度0.03秒和深度秒和深度0.1mV 或呈或呈QS型型 3.

15、RV1-V2 0.04s且且R/S 1,T波直立波直立(無(wú)傳無(wú)傳 導(dǎo)異常導(dǎo)異常)圍術(shù)期心梗（圍術(shù)期心梗（PMIPMI）參照參照AMI的最新定義的最新定義 即基于特異性的生物標(biāo)記物（尤其即基于特異性的生物標(biāo)記物（尤其是肌鈣蛋白）的綜合指標(biāo)，包括心梗的癥狀、心電圖的是肌鈣蛋白）的綜合指標(biāo)，包括心梗的癥狀、心電圖的變化和影像學(xué)的相關(guān)征象。變化和影像學(xué)的相關(guān)征象。大量研究利用肌鈣蛋白的連續(xù)變化展示了大手術(shù)應(yīng)激后大量研究利用肌鈣蛋白的連續(xù)變化展示了大手術(shù)應(yīng)激后PMI的發(fā)生一般在術(shù)后的的發(fā)生一般在術(shù)后的2 4 4 8 小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)。PMI的再定義的再定義急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（1型型PMI）由于不

16、穩(wěn)定的由于不穩(wěn)定的( 脆弱的脆弱的) 粥樣斑塊出現(xiàn)脫落、撕裂或潰瘍后粥樣斑塊出現(xiàn)脫落、撕裂或潰瘍后導(dǎo)致冠脈急性栓塞繼而引起心肌缺血、缺氧，造成心肌梗導(dǎo)致冠脈急性栓塞繼而引起心肌缺血、缺氧，造成心肌梗塞塞與應(yīng)激激素、血流動(dòng)力學(xué)改變以及高凝狀態(tài)有關(guān)與應(yīng)激激素、血流動(dòng)力學(xué)改變以及高凝狀態(tài)有關(guān)氧供需失衡型（氧供需失衡型（2型型PMI）長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血循環(huán)不穩(wěn)定、低氧血癥、高碳酸血癥循環(huán)不穩(wěn)定、低氧血癥、高碳酸血癥冠脈收縮冠脈收縮PMI的病理生理分型的病理生理分型藥物預(yù)防藥物預(yù)防 受體阻滯劑受體阻滯劑 不常規(guī)使用不常規(guī)使用長(zhǎng)期使用者不可撤藥長(zhǎng)期使用者不可撤藥有明確指針（心動(dòng)過(guò)速、高血壓、心肌缺血）者可預(yù)防使用有明確指針（心動(dòng)過(guò)速、高血壓、心肌缺血）者可預(yù)防使用鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑有爭(zhēng)議有爭(zhēng)議2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑臨床資料有限臨床資料有限他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物不停有益，預(yù)防用藥有爭(zhēng)議不停有益，預(yù)防用藥有爭(zhēng)議預(yù)防預(yù)防PMI的發(fā)生的發(fā)生 聯(lián)合抗血小板治療聯(lián)合抗血小板治療 冠脈血管重建術(shù)冠脈血管重建術(shù) 不推薦，沒(méi)有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不推薦，沒(méi)有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù) 其他圍術(shù)期管理措施其他圍術(shù)期管理措施 控制心率，維持心肌氧供需平衡控制心率，維持心肌氧供需平