第十六章 心血管功能障礙2----8年制病理生理學(xué)（第二版）

1、 低密度脂蛋白低密度脂蛋白low density lipoprotein, LDLlow density lipoprotein, LDL代謝代謝低密度脂蛋白的低密度脂蛋白的促促動(dòng)脈粥樣硬化作用動(dòng)脈粥樣硬化作用 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化作用促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化作用促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成加劇動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反響加劇動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反響促進(jìn)血小板性血栓形成促進(jìn)血小板性血栓形成直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDL正常代謝過(guò)程正常代謝過(guò)程溶酶體內(nèi)涵體LDLLDL在在ASAS時(shí)的代謝過(guò)程時(shí)的代謝過(guò)程 LDL LDL促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成加劇動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反響加劇動(dòng)脈粥樣硬

2、化的炎癥反響 高密度脂蛋白高密度脂蛋白high density lipoprotein, HDLhigh density lipoprotein, HDL代謝代謝高密度脂蛋白的高密度脂蛋白的抗抗動(dòng)脈粥樣硬化作用動(dòng)脈粥樣硬化作用 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗氧化作用抗氧化作用 抑制炎癥反響抑制炎癥反響 抑制凝血效應(yīng)抑制凝血效應(yīng)保護(hù)內(nèi)皮保護(hù)內(nèi)皮 .HDLHDL的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用3.白細(xì)胞聚集和泡沫細(xì)胞形成白細(xì)胞聚集和泡沫細(xì)胞形成巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞白細(xì)胞聚集：白細(xì)胞聚集：RXR LXRINFLAMMATIONINFLAMMATIONCHOLESTEROL

3、 CHOLESTEROL EFFLUXEFFLUXoxLDLoxLDLCD36CD36 PLTP ApoE/CII ABCAI LPL iNOS IL-6 IL-1bCOX2 MMP9TOLL4TOLL4IL-1RIL-1RTNFRTNFRABCA1ABCA1MACROPHAGE泡沫細(xì)胞形成：泡沫細(xì)胞形成：巨噬細(xì)胞源性巨噬細(xì)胞源性平滑肌細(xì)胞源性平滑肌細(xì)胞源性二纖維斑塊二纖維斑塊1平滑肌細(xì)胞遷移平滑肌細(xì)胞遷移 2細(xì)胞外基質(zhì)代謝細(xì)胞外基質(zhì)代謝 兩種表型平滑肌細(xì)胞差異兩種表型平滑肌細(xì)胞差異形形 態(tài)態(tài)收縮型收縮型合成型合成型細(xì)胞形態(tài)細(xì)胞形態(tài)長(zhǎng)梭形長(zhǎng)梭形扁圓形扁圓形肌絲比例肌絲比例70%5%10%細(xì)胞器

4、比例細(xì)胞器比例5%10%70%整合素整合素1121、31、51敏感的活性物質(zhì)敏感的活性物質(zhì)內(nèi)皮素、兒茶酚胺、內(nèi)皮素、兒茶酚胺、NO、PGE2趨化因子、生長(zhǎng)因子趨化因子、生長(zhǎng)因子主功能主功能收縮和舒張收縮和舒張合成細(xì)胞外基質(zhì)、遷移合成細(xì)胞外基質(zhì)、遷移存在時(shí)期存在時(shí)期正常成熟正常成熟胚胎期、損傷修復(fù)胚胎期、損傷修復(fù)三粥樣斑塊及繼發(fā)病變?nèi)鄻影邏K及繼發(fā)病變1. 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血 2. 斑塊破裂斑塊破裂3. 形成血栓形成血栓斑塊開(kāi)展各階段特點(diǎn)斑塊開(kāi)展各階段特點(diǎn) u內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙u脂蛋白浸入和修飾脂蛋白浸入和修飾u白細(xì)胞聚集白細(xì)胞聚集u泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成u斑塊破裂斑塊破裂u血栓形成血

5、栓形成u平滑肌細(xì)胞遷移平滑肌細(xì)胞遷移u基質(zhì)合成和降解改變基質(zhì)合成和降解改變斑塊進(jìn)展的動(dòng)態(tài)變化斑塊進(jìn)展的動(dòng)態(tài)變化動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制小結(jié)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制小結(jié)不穩(wěn)定斑塊是發(fā)生冠脈綜合癥的主要原因不穩(wěn)定斑塊是發(fā)生冠脈綜合癥的主要原因Libby. Circulation 1995;91:28442850. T 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 巨噬泡沫細(xì)胞巨噬泡沫細(xì)胞 “活化的活化的 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 正常中層平滑肌細(xì)胞正常中層平滑肌細(xì)胞纖維纖維帽帽中層中層管管腔腔放大放大區(qū)區(qū)管管腔腔脂脂核核脂脂核核不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定性穩(wěn)定性斑塊斑塊不穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定斑塊形成的機(jī)制不穩(wěn)定斑塊形成的機(jī)

6、制內(nèi)皮細(xì)胞功能惡化內(nèi)皮細(xì)胞功能惡化纖維帽的完整性受損纖維帽的完整性受損細(xì)胞粘附分子表達(dá)增多細(xì)胞粘附分子表達(dá)增多分泌致炎因子及趨化蛋白分泌致炎因子及趨化蛋白脂質(zhì)核心擴(kuò)大脂質(zhì)核心擴(kuò)大 細(xì)胞外基質(zhì)合成減少細(xì)胞外基質(zhì)合成減少細(xì)胞外基質(zhì)降解增多細(xì)胞外基質(zhì)降解增多 平滑肌細(xì)胞凋亡平滑肌細(xì)胞凋亡三、動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)機(jī)體的影響三、動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)機(jī)體的影響四、防治的病理生理根底四、防治的病理生理根底一一般預(yù)防措施一一般預(yù)防措施 二藥物治療二藥物治療 1. 調(diào)脂、抗炎調(diào)脂、抗炎 2. 抗血栓形成抗血栓形成 3.手術(shù)治療手術(shù)治療 損傷進(jìn)程損傷進(jìn)程斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性 脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心 氧化反響氧化反響 炎癥反響炎癥反

7、響 泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成 抑制免疫反響抑制免疫反響 C-反響蛋白反響蛋白 炎性細(xì)胞因子炎性細(xì)胞因子炎癥炎癥/ /免疫激活免疫激活他汀類(lèi)藥物作用原理他汀類(lèi)藥物作用原理 恢復(fù)內(nèi)皮功能恢復(fù)內(nèi)皮功能 NO NO 產(chǎn)生產(chǎn)生 抗氧化作用抗氧化作用 補(bǔ)體損傷補(bǔ)體損傷 內(nèi)皮細(xì)胞遷移內(nèi)皮細(xì)胞遷移損傷后的修復(fù)損傷后的修復(fù)脂蛋白代謝調(diào)節(jié)脂蛋白代謝調(diào)節(jié) LDL-C LDL-C 、TGTG HDL-CHDL-C第三節(jié) 心律失常 (arrhythmia) 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)根底 心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象 心律失常的分類(lèi) 心律失常的發(fā)生機(jī)制 心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 心律失常的防治心律失常的概念心律失常的概念arrhyt

8、hmia 指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或沖動(dòng)次序的異常。 一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)根底一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)根底 竇房結(jié)竇房結(jié) 房室結(jié)房室結(jié) 希氏束及其分支希氏束及其分支 普肯耶纖維普肯耶纖維 竇房結(jié)竇房結(jié)希氏束希氏束房室結(jié)房室結(jié)右束支右束支左束支左束支普肯耶氏普肯耶氏纖維纖維心肌細(xì)胞電生理特性心肌細(xì)胞電生理特性二、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象二、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象 一心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的形成一心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的形成心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位和其相關(guān)的離子流心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位和其相關(guān)的離子流 二心肌細(xì)胞的跨膜離子流二心肌細(xì)胞的跨膜離子流 0 01 12 23 34 4I INaNaI ICa.LC

9、a.LI IKrKrI IKsKsI IK1K1I IK1K1I ITo1To1I INa-CaNa-Ca三自律性心肌細(xì)胞的跨膜電位三自律性心肌細(xì)胞的跨膜電位 三、心律失常的分類(lèi)三、心律失常的分類(lèi)沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常竇性心律失常異位心律異位心律傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常傳導(dǎo)途徑異常竇性心律失常竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊竇性心律不齊 竇性停搏竇性停搏 房早房早房顫及機(jī)制房顫及機(jī)制房撲房撲室顫室顫四、心律失常的發(fā)生機(jī)制四、心律失常的發(fā)生機(jī)制 一一心心臟臟沖沖動(dòng)動(dòng)形形成成異異常常 1.自自律律性性異異常常 竇

10、竇房房結(jié)結(jié)的的自自律律性性改改變變 交交界界區(qū)區(qū)自自律律性性改改變變 其其他他自自律律性性細(xì)細(xì)胞胞 2.觸觸發(fā)發(fā)活活動(dòng)動(dòng) 震震蕩蕩電電位位 早早期期后后除除極極 延延遲遲后后除除極極 延延遲遲復(fù)復(fù)極極 二心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常與干擾二心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常與干擾 1.沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢 沖動(dòng)傳導(dǎo)的延緩或阻滯沖動(dòng)傳導(dǎo)的延緩或阻滯 傳導(dǎo)的遞減傳導(dǎo)的遞減 傳導(dǎo)不均勻傳導(dǎo)不均勻 傳導(dǎo)的單向阻滯傳導(dǎo)的單向阻滯 傳導(dǎo)阻滯性心律失常傳導(dǎo)阻滯性心律失常 2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返機(jī)制折返機(jī)制 期前收縮期前收縮 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 竇房折返性心動(dòng)過(guò)速竇房折返性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)

11、過(guò)速 陣發(fā)性房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 心臟顫抖和撲動(dòng)心臟顫抖和撲動(dòng) 正常沖動(dòng)傳導(dǎo)正常沖動(dòng)傳導(dǎo)A AB BC C 折返沖動(dòng)的形成機(jī)制折返沖動(dòng)的形成機(jī)制A AB BC C單向阻滯單向阻滯長(zhǎng)長(zhǎng)QT綜合征綜合征 不常見(jiàn)的遺傳病1:3 000 心電改變?yōu)殚L(zhǎng)QT間期 男性450ms 女性460ms 主要病癥為暈厥長(zhǎng)長(zhǎng)QTQT的心電改變形式的心電改變形式正常正常QT間期間期增寬緩慢產(chǎn)生的增寬緩慢產(chǎn)生的T波波增寬雙峰的增寬雙峰的T波波T波降波的低幅升高波降波的低幅升高五、心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響五、心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響的機(jī)制心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響的機(jī)制 心室率心室率 心律不規(guī)那么心律不規(guī)那么 心室收縮不同步心室收縮不同步 心律失常的種類(lèi)和持續(xù)時(shí)間心律失常的種類(lèi)和持續(xù)時(shí)間 有無(wú)根底心臟病有無(wú)根底心臟病 六、心律失常的防治六、心律失常的防治 藥物治療藥物治療 射頻消融射頻消融 心臟起博心臟起博 體外電復(fù)律體外電復(fù)律 外科手術(shù)外科手術(shù) 類(lèi)藥物 類(lèi)藥物 類(lèi)藥物類(lèi)藥物 鈉通道阻滯劑受體阻滯劑鉀通道阻滯劑鈣通道阻滯劑藥物治療射頻消融心臟起博 體外電復(fù)律 外科手術(shù) 臨床病例臨床病例女性，36 歲，患哮喘，桶