課程整合2014-8-霍亂

1、病原生物學與感染性疾病病原生物學與感染性疾病I I 上上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科 黃黃 琴琴 霍霍 亂亂cholera掌握：掌握：霍亂霍亂的感染過程和傳播過程的感染過程和傳播過程及及流行流行病學病學特點；特點；發(fā)病機制和病理生理發(fā)病機制和病理生理；臨床表現；臨床表現；診斷及確診依據；診斷及確診依據；糞常規(guī)及糞常規(guī)及培養(yǎng)培養(yǎng)補液療法補液療法；病原治療病原治療熟悉：熟悉：霍亂霍亂的預防的預防2022-6-62 2,男，男，52歲，市郊一農民，歲，市郊一農民，6月月5日下午突然出現腹瀉日下午突然出現腹瀉初呈黃色稀便，后呈水樣、腹痛不明顯，偶有惡心嘔吐感，初呈黃色稀便，后呈

2、水樣、腹痛不明顯，偶有惡心嘔吐感，自測無體溫，大便自測無體溫，大便10-20次次/日，自服黃連素無緩解。日，自服黃連素無緩解。6月月6日腹瀉次數明顯加劇、伴有頭暈日腹瀉次數明顯加劇、伴有頭暈6月月7日就診時，日就診時，T37.5 ，P112次次/分，分，BP90/56mmHG ,聲音嘶啞，眼眶凹陷，心肺聽診無明顯異常，腹部平軟，聲音嘶啞，眼眶凹陷，心肺聽診無明顯異常，腹部平軟，無明顯壓痛，腸鳴音活躍，皮膚彈性差。無明顯壓痛，腸鳴音活躍，皮膚彈性差。尿常規(guī)（尿常規(guī)（-）糞常規(guī)：粘液，少量白細胞糞常規(guī)：粘液，少量白細胞胸片：心肺未見明顯異常胸片：心肺未見明顯異常EKG：竇性心動過速：竇性心動過速血

3、常規(guī)：血常規(guī)： Hb 178g/L, WBC11. 3*109/L 中性中性86%2022-6-62022-6-6Q1：該患者的診斷：該患者的診斷 感染性休克感染性休克？ 感染性腹瀉？感染性腹瀉？ 細菌性痢疾？細菌性痢疾？ 霍亂？霍亂？ Q2：支持診斷的依據：支持診斷的依據 臨床表現特點臨床表現特點 流行病學資料流行病學資料 一般實驗室檢查一般實驗室檢查 進一步檢查進一步檢查 霍亂霍亂烈性腸道傳染病烈性腸道傳染病甲類甲類傳染病傳染病國際檢疫國際檢疫傳染病傳染病由霍亂弧菌引起由霍亂弧菌引起2022-6-651.1884年Koch發(fā)現霍亂弧菌2.1959年De發(fā)現腸毒素，花了75年時間3.70年代

4、開始推廣口服補液塊4.80年代制造由霍亂弧菌毒素分子B亞單位組成的口服霍亂疫苗霍亂弧菌的特點G-，弧形或逗點狀運動活躍，呈穿梭狀或魚群樣運動堿性環(huán)境生長繁殖快對干燥、加熱、消毒劑敏感自然環(huán)境中存活時間長形狀：弧形或形狀：弧形或逗點狀逗點狀排列：排列：“魚群狀魚群狀”染色性：染色性：G G- -單端單鞭毛單端單鞭毛菌毛菌毛霍亂弧菌的致病力：鞭毛運動、粘蛋白溶解酶、 黏附素；霍亂腸毒素；內毒素；代謝產物和其他毒素其中霍亂腸毒素即霍亂毒素（cholera toxin，CT）在古典型、埃爾托型和O139血清型霍亂弧菌均能產生，可釋放于菌體外CTCT分子量為分子量為8.4kDa8.4kDa，不耐熱，不耐

5、熱，5656度度3030分鐘即破壞，有抗分鐘即破壞，有抗原性原性CTCT是主要致病因素目前已知的最為強烈的致瀉毒素目前已知的最為強烈的致瀉毒素H抗原：特異性低，為弧菌屬所共有,不耐熱O1 群霍亂弧菌群霍亂弧菌: 古典生物型（classical biotype) EL-TOR生物型(EL TOR biotype) 小川型、稻葉型、彥島型非非O1群霍亂弧菌群霍亂弧菌（O2138）亦稱不凝集弧菌，O139群 霍亂弧菌 O139型型 1992年發(fā)現新型年發(fā)現新型不典型不典型O1群霍亂弧菌群霍亂弧菌 特異性高，根據O抗原不同，將霍亂弧菌分為 三群抗原結構和抗原結構和分型分型 O1O1型霍亂弧菌型的特異性

6、抗原有型霍亂弧菌型的特異性抗原有A A、B B、C C三種，三種，其中其中A A為為O1O1群弧菌所共有，是群特異性抗原，而群弧菌所共有，是群特異性抗原，而B B、C C為型特異性抗原。為型特異性抗原。小川型（Ogawa）含A與B抗原；稻葉型（Inaba）含A、C抗原； 彥島型（Hikojema）含A、B與C三種抗原。從從18171817至至19231923年百余年里共發(fā)生年百余年里共發(fā)生6 6次世界性大流次世界性大流行，每次大流行我國都遭到侵襲，引起大小流行近行，每次大流行我國都遭到侵襲，引起大小流行近百次百次( (古典生物型古典生物型) )19051905年在埃及西奈半島首次分離到年在埃及

7、西奈半島首次分離到埃爾托生物埃爾托生物型型霍亂弧菌。自霍亂弧菌。自19611961年起至今，已蔓延到全世界年起至今，已蔓延到全世界，稱為霍亂的第，稱為霍亂的第7 7次世界性大流行次世界性大流行. .19921992年在印度、孟加拉等地由年在印度、孟加拉等地由O139O139血清型血清型引起引起霍亂爆發(fā)流行，有引起世界性大流行的趨向。霍亂爆發(fā)流行，有引起世界性大流行的趨向。傳染源傳播途徑易感人群病人和帶菌者為主要傳染源病人和帶菌者為主要傳染源急性期大便可檢出107-109/ml的細菌；排出液化便10-20L/d從而污染環(huán)境。流行期重、中、輕及不顯性感染分布分別為2%、5%、18%、75%。后者多

8、作為傳染源，流行意義大。排菌時間一般為5-6天，通常不超過14天或21天第1周末70%不排菌第2周末90%不排菌第3周末98%不排菌胃腸道傳染病胃腸道傳染病糞糞- -口途徑傳播口途徑傳播經水傳播是最主要途徑，常引起爆發(fā)流行經水傳播是最主要途徑，常引起爆發(fā)流行日常生活接觸和蒼蠅傳播日常生活接觸和蒼蠅傳播水流性傳播河井的表層水礦泉水商售瓶裝礦泉水家庭中的污染水自來水污染食物源性傳播米飯弧菌可快速繁殖，數小時內達10億個細菌B.01在酸性環(huán)境中不適生長故酸土豆和酸奶較米飯安全人群易感性普遍易感隱性感染多，顯性感染少顯性感染中，輕型多，重型少一般估計：1/3為典型病例，1/3為輕型病例，1/3全無癥狀

9、。 病后有一定的免疫力（產生殺弧菌抗體、凝集素抗體）病后有一定的免疫力（產生殺弧菌抗體、凝集素抗體） 人工免疫（霍亂菌苗人工免疫（霍亂菌苗), ),保護率保護率505070%70%，維持，維持3 36 6個月個月 可發(fā)生第二次感染可發(fā)生第二次感染. .對01群有免疫力者也不能保護免受0139感染，現有的霍亂菌苗不能對0139有保護作用季節(jié)性：夏秋季為流行季節(jié)，高峰期季節(jié)性：夏秋季為流行季節(jié)，高峰期7 79 9月月地區(qū)性：沿江沿海地區(qū)發(fā)病較多地區(qū)性：沿江沿海地區(qū)發(fā)病較多流行形式：流行形式：暴發(fā)型與慢性遷延散發(fā)型兩種形式并存暴發(fā)型與慢性遷延散發(fā)型兩種形式并存擴散：擴散：近程傳播與遠程傳播近程傳播與

10、遠程傳播來勢猛，傳播快，散發(fā)，無家庭聚集現象來勢猛，傳播快，散發(fā)，無家庭聚集現象經水與食物傳播，人群普遍易感經水與食物傳播，人群普遍易感與與O Ol l群及非群及非O Ol l群其他弧菌感染無交叉免疫力群其他弧菌感染無交叉免疫力地區(qū)分布先沿海，后內陸，與埃爾托型霍亂相一致地區(qū)分布先沿海，后內陸，與埃爾托型霍亂相一致病人與帶菌者為傳染源病人與帶菌者為傳染源發(fā)病機制與病理生理發(fā)病機制與病理生理發(fā)病與否取決于：發(fā)病與否取決于：機體胃酸分泌程度機體胃酸分泌程度霍亂弧菌的數量和致病力霍亂弧菌的數量和致病力人體經口感染的霍亂弧菌，但當胃酸分泌減少或被人體經口感染的霍亂弧菌，但當胃酸分泌減少或被高度稀釋時，

11、或因入侵的弧菌數量較多（高度稀釋時，或因入侵的弧菌數量較多（10108 810109 9），未被胃酸殺滅時，則霍亂弧菌可通過胃而），未被胃酸殺滅時，則霍亂弧菌可通過胃而進入小腸并保持其活力。在小腸的堿性環(huán)境中，其進入小腸并保持其活力。在小腸的堿性環(huán)境中，其粘附于腸粘膜表面，迅速大量繁殖粘附于腸粘膜表面，迅速大量繁殖( (一般致病菌量一般致病菌量為為10107 710108 8mlml腸液腸液) )，從而產生外毒素性質的霍，從而產生外毒素性質的霍亂腸毒素，并釋放內毒素。亂腸毒素，并釋放內毒素。霍亂弧菌通過定居因子粘附于小腸粘膜上并定居，霍亂弧菌通過定居因子粘附于小腸粘膜上并定居，其中以脂多糖、毒

12、素協同調節(jié)菌毛其中以脂多糖、毒素協同調節(jié)菌毛A (TCPA)A (TCPA)為主，為主，另外血凝素、可溶性血凝素、鞭毛、外膜蛋白等均另外血凝素、可溶性血凝素、鞭毛、外膜蛋白等均與弧菌的粘附和定居有關。與弧菌的粘附和定居有關?；魜y弧菌借鞭毛運動及其蛋白酶作用，穿過腸粘膜霍亂弧菌借鞭毛運動及其蛋白酶作用，穿過腸粘膜上粘液層，在上粘液層，在TCPATCPA和粘附因子作用下，粘附于小和粘附因子作用下，粘附于小腸上段粘膜上皮細胞的刷狀緣上，不侵入腸粘膜下腸上段粘膜上皮細胞的刷狀緣上，不侵入腸粘膜下層，在小腸堿性環(huán)境中大量繁殖，并產生霍亂毒素層，在小腸堿性環(huán)境中大量繁殖，并產生霍亂毒素(CT)(CT)。

13、由于以霍亂腸毒素為主的致病物質對小腸由于以霍亂腸毒素為主的致病物質對小腸( (主要為主要為十二指腸、空腸十二指腸、空腸) )粘膜和腸腺上皮細胞的作用，引粘膜和腸腺上皮細胞的作用，引起腸液的過度分泌，以至超過腸管再吸收的能力，起腸液的過度分泌，以至超過腸管再吸收的能力，結果出現水樣腹瀉而喪失大量水分和電解質。結果出現水樣腹瀉而喪失大量水分和電解質?；魜y的劇烈腹瀉是由霍亂毒素所致?；魜y毒素霍亂的劇烈腹瀉是由霍亂毒素所致?；魜y毒素(CT)(CT)，分子量分子量8400084000的蛋白質，由的蛋白質，由1 1個個A A亞單位亞單位(CT-A)(CT-A)和和5 5個個B B亞單位亞單位(CTB)(C

14、TB)組成。組成。CT-ACT-A又分為又分為AlAl及及A2A2片片段，段，AlAl是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活性，性，A2A2片段起連接片段起連接A1A1與與B B亞單位的作用；亞單位的作用；B B亞單位亞單位為非毒素蛋白，是毒素與宿主細胞膜受體為非毒素蛋白，是毒素與宿主細胞膜受體( (神經節(jié)神經節(jié)苷脂，苷脂，GMl)GMl)結合的部分，當結合的部分，當CTCT與與GMlGMl結合時，介結合時，介導導CT-ACT-A進人腸粘膜細胞內。進人腸粘膜細胞內。A1A1片段具有二磷酸腺苷片段具有二磷酸腺苷(ADP)-(ADP)-核糖基轉移酶活性核糖基轉

15、移酶活性，可使胞質內煙酰胺腺嘌呤二核苷酸分離出，可使胞質內煙酰胺腺嘌呤二核苷酸分離出ADPADP核糖，轉移到核糖，轉移到G G蛋白，抑制蛋白，抑制G G蛋白蛋白 亞基的亞基的GTPGTP酶活酶活性，阻止性，阻止GTPGTP水解，導致腺苷酸環(huán)化酶持續(xù)活化，水解，導致腺苷酸環(huán)化酶持續(xù)活化，使三磷酸腺苷不斷轉化為環(huán)磷酸腺苷使三磷酸腺苷不斷轉化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)(cAMP)。當細胞內當細胞內cAMPcAMP濃度升高時，即發(fā)揮了第二信使作濃度升高時，即發(fā)揮了第二信使作用，刺激隱窩細胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽的功用，刺激隱窩細胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽的功能增強，同時抑制絨毛細胞對鈉的正常吸收，以致

16、能增強，同時抑制絨毛細胞對鈉的正常吸收，以致出現大量水分與電解質聚積在腸腔，形成本病特征出現大量水分與電解質聚積在腸腔，形成本病特征性的劇烈水樣腹瀉。性的劇烈水樣腹瀉。霍亂毒素作用于腸道杯狀細胞，使大量粘液微粒出霍亂毒素作用于腸道杯狀細胞，使大量粘液微粒出現于糞便中，加之膽汁分泌減少，形成米泔水樣大現于糞便中，加之膽汁分泌減少，形成米泔水樣大便。便。ABBBBB致病機理A亞單位裂解為A1和A2兩條多肽，A1亞單位發(fā)揮毒性作用胞內cAMP，導致腸腺上皮細胞分泌功能亢進，分泌Na+、K+、HCO3-和水，大量水和電解質在腸腔堆積，引起劇烈腹瀉與嘔吐G蛋白 Gs 活化腺苷酸環(huán)化酶ATP cAMPA1

17、 BB與細菌粘附有關與細菌粘附有關CTCT A A毒素活性毒素活性 ACAC活性增強活性增強 H H2 2O O、CLCL- -、HCOHCO3 3- -分泌增強分泌增強 NaNa+ + 重吸收減少重吸收減少 大量水、電解質丟失大量水、電解質丟失 脫水、休克、急性腎衰脫水、休克、急性腎衰 發(fā)發(fā) 病病 機機 制制霍亂劇烈的嘔吐和腹瀉，易發(fā)生水與電解質的紊亂霍亂劇烈的嘔吐和腹瀉，易發(fā)生水與電解質的紊亂。體內大量水和電解質丟失，嚴重失水可致循環(huán)衰。體內大量水和電解質丟失，嚴重失水可致循環(huán)衰竭，并可由此導致腎功能衰竭。脫水為等滲性失水竭，并可由此導致腎功能衰竭。脫水為等滲性失水，但血鉀的丟失比體內血鈉

18、和血氯多，因此在有尿，但血鉀的丟失比體內血鈉和血氯多，因此在有尿的情況下要及時補鉀。缺鉀可致心律失常，并能加的情況下要及時補鉀。缺鉀可致心律失常，并能加重腎衰竭。由于腹瀉大量丟失碳酸氫根，加上循環(huán)重腎衰竭。由于腹瀉大量丟失碳酸氫根，加上循環(huán)衰竭無氧酵解使乳酸增多而使機體出現代謝性酸中衰竭無氧酵解使乳酸增多而使機體出現代謝性酸中毒。毒。死亡病人的主要病理變化為嚴重脫水現象：尸僵出死亡病人的主要病理變化為嚴重脫水現象：尸僵出現較早，皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟。內現較早，皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟。內臟漿膜無光澤，腸內積滿米泔狀液體，膽囊內充滿臟漿膜無光澤，腸內積滿米泔狀液體，膽囊內充滿

19、粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器體積縮小，腎臟毛細粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器體積縮小，腎臟毛細血管擴張，腎小管濁腫，變性及壞死。其他臟器也血管擴張，腎小管濁腫，變性及壞死。其他臟器也見出血或變性。死于尿毒癥者更為明顯。見出血或變性。死于尿毒癥者更為明顯。 古典型、古典型、O139O139以重型較以重型較多，埃爾托型較輕。潛伏多，埃爾托型較輕。潛伏期一般為期一般為l-3l-3日，短者日，短者3-3-6 6小時，長者可達小時，長者可達7 7日。日。典型病人多為突然發(fā)病，典型病人多為突然發(fā)病，少數病人在發(fā)病前少數病人在發(fā)病前1-21-2日日有疲乏、頭昏、腹脹、腹有疲乏、頭昏、腹脹、腹鳴等前驅癥狀。鳴等前驅

20、癥狀。1、瀉吐期2、 脫水期3、 反應期及恢復期瀉吐期瀉吐期劇烈腹瀉和嘔吐為本期特點劇烈腹瀉和嘔吐為本期特點. .多數表現為多數表現為先瀉后吐先瀉后吐。腹瀉常為第一癥狀，。腹瀉常為第一癥狀，多無腹痛多無腹痛. .無里急后重無里急后重. .大便大便性狀初為黃稀便，后即為水樣便，以后排出性狀初為黃稀便，后即為水樣便，以后排出米泔樣米泔樣或洗肉水樣，無糞臭，稍有魚腥味，鏡檢無膿細胞或洗肉水樣，無糞臭，稍有魚腥味，鏡檢無膿細胞. .除兒童時有低熱外，一般無發(fā)熱除兒童時有低熱外，一般無發(fā)熱脫水期脫水期由于嚴重瀉吐引起水和電解質喪失，可出現以由于嚴重瀉吐引起水和電解質喪失，可出現以下表現下表現脫水：重者煩

21、躁不安，口渴，眼窩深陷，聲音嘶脫水：重者煩躁不安，口渴，眼窩深陷，聲音嘶啞。腹下陷呈舟狀，皮膚皺縮，濕冷且彈性消失，啞。腹下陷呈舟狀，皮膚皺縮，濕冷且彈性消失，指紋皺癟，酷似指紋皺癟，酷似“洗衣工洗衣工”手。甚至表情淡漠，神志手。甚至表情淡漠，神志不清。不清。極度脫水，血壓下降。尿量減少極度脫水，血壓下降。尿量減少周圍循環(huán)衰竭：由于血容量顯著下降而導致失水周圍循環(huán)衰竭：由于血容量顯著下降而導致失水性休克，血壓下降，少尿或無尿。性休克，血壓下降，少尿或無尿。肌肉痙攣：嚴重瀉吐使大量電解質丟失（低鈉、肌肉痙攣：嚴重瀉吐使大量電解質丟失（低鈉、低鈣），肌肉興奮性增高，可引起腓腸肌及腹直肌低鈣），肌肉

22、興奮性增高，可引起腓腸肌及腹直肌痛性痙攣。痛性痙攣。低鉀：可出現四肢麻木、鼓腸、心律失常等表現低鉀：可出現四肢麻木、鼓腸、心律失常等表現及心電圖改變。及心電圖改變。酸中毒：碳酸鹽大量丟失，產生代酸。酸中毒：碳酸鹽大量丟失，產生代酸。此期一般為數小時至此期一般為數小時至2323日。日。反應期及恢復期反應期及恢復期脫水糾正后，大多數病人癥狀消失，尿量增加，體溫脫水糾正后，大多數病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐漸恢復正常。約回升，逐漸恢復正常。約1 13 3病人出現發(fā)熱性反應病人出現發(fā)熱性反應，以兒童多見，其原因可能由于循環(huán)改善后殘留腸，以兒童多見，其原因可能由于循環(huán)改善后殘留腸毒素被吸收所致。

23、發(fā)熱持續(xù)毒素被吸收所致。發(fā)熱持續(xù)1313日可自行消退日可自行消退 輕輕中中重重精神精神正常正常淡漠淡漠煩燥煩燥聲音聲音正常正常啞啞失音失音皮膚皮膚正常正常干燥，彈力差干燥，彈力差極干，無彈性極干，無彈性口渴口渴輕渴輕渴渴渴極渴極渴眼窩眼窩正常正常凹陷凹陷深凹深凹指紋指紋正常正常皺癟皺癟干癟干癟表表 現現 輕輕 型型 中中 型型 重重 型型大便次數大便次數 10次以下次以下 10-20次次 20次以上次以上脫水（體重脫水（體重%） 5%以下以下 5-10% 10%以上以上神志神志 清清 不安或呆滯不安或呆滯 煩躁，昏迷煩躁，昏迷皮膚皮膚 稍干，彈性稍差稍干，彈性稍差 彈性差彈性差 干燥干燥 彈性

24、消失，干皺彈性消失，干皺口唇口唇 稍干稍干 干燥，發(fā)紺干燥，發(fā)紺 極干，青紫極干，青紫前囟、眼窩前囟、眼窩 稍陷稍陷 明顯下凹明顯下凹 深凹，目不可閉深凹，目不可閉肌肉痙攣肌肉痙攣 無無 有有 多多脈搏脈搏 正常正常 稍細、快稍細、快 細速或摸不到細速或摸不到血壓血壓 正常正常 90-60mmHg 1.0401.無癥狀型：為健康帶菌者2.輕型：與急性胃腸炎相仿，無脫水表現3.中型：有輕、中度脫水，體液喪失分別為5%及6-9%4.重型：重度脫水，喪失體液10%以上5.暴發(fā)型：起病急，不待典型瀉吐癥狀出現，即已休克 (干性霍亂干性霍亂)1. 注意起病情況，吐瀉先后2. 詳細問瀉吐物性狀，次數，量及

25、尿量3. 詳細問瀉吐時有無腹痛，里急后重和發(fā)熱4.檢查脫水程度5.注意脈搏，血壓，呼吸，有無循環(huán)衰竭或尿毒癥表現，如有病情變化，注意動態(tài)變化血液檢查血液檢查: :血液濃縮，使紅細胞壓積和血漿比重升高。血液濃縮，使紅細胞壓積和血漿比重升高。RBCRBC可可達達6.06.0l0l09 9/L/L，WBCWBC也可增至也可增至1010一一3030l0l09 9/L/L，分類，分類中可見中性粒細胞及大單核細胞增多中可見中性粒細胞及大單核細胞增多尿液檢查尿液檢查: :少數可見紅、白細胞、蛋白及管型少數可見紅、白細胞、蛋白及管型糞便檢查（最重要）糞便檢查（最重要）血清學檢查：血清學檢查： 雙份血清滴度增加

26、雙份血清滴度增加4 4倍有診斷意義倍有診斷意義常規(guī)：常規(guī)： 1/21/2有粘液，鏡檢見少數白細胞有粘液，鏡檢見少數白細胞大便細菌學檢查：大便細菌學檢查：(1)(1)糞便直接檢查：糞便直接檢查： 涂片染色，能見到排列呈魚群狀的革蘭陰性弧菌。涂片染色，能見到排列呈魚群狀的革蘭陰性弧菌。 懸滴鏡檢，可見到運動力強，呈穿梭狀快速運動的細菌懸滴鏡檢，可見到運動力強，呈穿梭狀快速運動的細菌。 制動試驗，能被特異性抗血清所抑制。制動試驗，能被特異性抗血清所抑制。 應用熒光抗體檢測糞便中弧菌。應用熒光抗體檢測糞便中弧菌。直接懸滴及制動試驗直接懸滴及制動試驗 急性期糞便滴于玻片上，暗視野鏡檢，可見穿梭狀有動力細

27、菌,當滴入霍亂免疫血清1滴，運動停止，可作為初篩診斷。 對O139弧菌，不能制動，換為抗O139血清后，則可制動，這種陽性反應出現后，臨床需按霍亂診斷及治療。涂片染色涂片染色糞便粘液絮片直接涂片，革蘭染色后，鏡下見革蘭陰性弧菌，呈魚群狀排列。培養(yǎng)培養(yǎng) 糞便接種于堿性蛋白胨水增菌，68h后分離培養(yǎng)。 采用選擇性培養(yǎng)基:堿性瓊脂，堿性膽鹽瓊脂，如采用慶大霉素瓊脂亞碲酸鹽瓊脂則選擇性更強 以凝集菌落或可疑菌落作普通瓊脂的純培養(yǎng)，供鑒定分型。實驗室結果回報：血培養(yǎng)：血培養(yǎng)： （- -）尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)：（：（- -）糞培養(yǎng)：糞培養(yǎng)：霍亂弧菌01392022-6-6Q1：該患者的診斷：該患者的診斷 感染性腹

28、瀉？感染性腹瀉？ 感染性休克感染性休克？ 細菌性痢疾？細菌性痢疾？ 霍亂？霍亂？ Q2：支持診斷的依據：支持診斷的依據 臨床表現特點臨床表現特點 流行病學資料流行病學資料 一般實驗室檢查一般實驗室檢查 進一步檢查進一步檢查 急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭：由低血容量休克得不到及時糾正而引起，低血鉀也由低血容量休克得不到及時糾正而引起，低血鉀也可以加重腎損害。表現為少尿和氮質血癥，嚴重者可以加重腎損害。表現為少尿和氮質血癥，嚴重者出現尿閉，可因尿毒癥而死亡。多發(fā)生于病后出現尿閉，可因尿毒癥而死亡。多發(fā)生于病后7979日。日。急性肺水腫：急性肺水腫： 代酸可導致肺循環(huán)高壓和肺水腫，大量不含堿的代酸

29、可導致肺循環(huán)高壓和肺水腫，大量不含堿的鹽水補充也可加重肺循環(huán)高壓。表現有胸悶、呼吸鹽水補充也可加重肺循環(huán)高壓。表現有胸悶、呼吸困難或端坐呼吸、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫狀痰、頸靜困難或端坐呼吸、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫狀痰、頸靜脈怒張及肺底濕羅音等。脈怒張及肺底濕羅音等。低鉀綜合征及酸中毒低鉀綜合征及酸中毒 頻繁瀉吐可產生低鉀綜合征，頻繁瀉吐可產生低鉀綜合征，表現為全身肌肉張力減低，甚至肌肉麻痹、鼓腸、表現為全身肌肉張力減低，甚至肌肉麻痹、鼓腸、心律失常、心電圖改變等。心律失常、心電圖改變等。嚴重瀉吐可引起酸中毒。嚴重瀉吐可引起酸中毒。下列下列3 3項中有項中有1 1項陽性者，即可確診：項陽性者，即可確診：

30、1. 1. 凡有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性者。凡有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性者。2.2.流行區(qū)內，凡有典型臨床表現，而糞便培養(yǎng)陰性流行區(qū)內，凡有典型臨床表現，而糞便培養(yǎng)陰性，而無其他原因可解釋者。經血清抗體測定呈，而無其他原因可解釋者。經血清抗體測定呈4 4倍倍以上增長，可確定診斷。以上增長，可確定診斷。3. 3. 在流行病學調查中，糞便培養(yǎng)陽性，此人在糞檢在流行病學調查中，糞便培養(yǎng)陽性，此人在糞檢時可無不適，但檢前時可無不適，但檢前5 5天或檢后天或檢后5 5天內有腹瀉癥狀者天內有腹瀉癥狀者及接觸史，可診斷為輕型霍亂。及接觸史，可診斷為輕型霍亂。下列下列2 2項中有項中有1 1項陽性者，即可為疑似診

31、斷：項陽性者，即可為疑似診斷：1.1.有典型癥狀的首發(fā)患者，但病原學檢查未確定者有典型癥狀的首發(fā)患者，但病原學檢查未確定者。2.2.流行期間，有明顯接觸史，且有瀉吐癥狀，而無流行期間，有明顯接觸史，且有瀉吐癥狀，而無其他原因可查者，但病原檢查尚未確定其他原因可查者，但病原檢查尚未確定。 凡疑似病例應填疑似報告、隔離、消毒。并每日作凡疑似病例應填疑似報告、隔離、消毒。并每日作糞培養(yǎng)，如二次陰性，可否定診斷并作更正報告糞培養(yǎng)，如二次陰性，可否定診斷并作更正報告。急性細菌性胃腸炎急性細菌性胃腸炎如副溶血性弧菌、金葡菌、沙門菌、變形桿菌及蠟如副溶血性弧菌、金葡菌、沙門菌、變形桿菌及蠟樣芽孢桿菌等引起的

32、胃腸炎。其特點為：有不潔食樣芽孢桿菌等引起的胃腸炎。其特點為：有不潔食物史，同餐者往往集體發(fā)病。常有先吐后瀉，排便物史，同餐者往往集體發(fā)病。常有先吐后瀉，排便前可有劇烈腹痛。糞便呈黃水樣，較臭，偶有粘液前可有劇烈腹痛。糞便呈黃水樣，較臭，偶有粘液或膿血便?？捎邪l(fā)熱及中毒癥狀，但循環(huán)衰竭少見或膿血便?？捎邪l(fā)熱及中毒癥狀，但循環(huán)衰竭少見。急性細菌性痢疾急性細菌性痢疾 臨床上常見有發(fā)熱，大便為粘液臨床上常見有發(fā)熱，大便為粘液、膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有、膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有大量膿細胞，培養(yǎng)可獲痢疾桿菌。大量膿細胞，培養(yǎng)可獲痢疾桿菌。病毒性胃腸炎病毒性胃腸炎: :

33、 常由人輪狀病毒常由人輪狀病毒, ,諾如病毒引起。諾如病毒引起。 發(fā)發(fā)熱，腹瀉，嘔吐外可伴有腹痛，頭痛和肌痛。少數熱，腹瀉，嘔吐外可伴有腹痛，頭痛和肌痛。少數可有上呼吸道癥狀。大便為黃色水樣便可有上呼吸道癥狀。大便為黃色水樣便. .可檢出病可檢出病毒抗原毒抗原時間就是生命！時間就是生命！1. 1.病人入院后按腸道傳染病隔離。病人入院后按腸道傳染病隔離。2.2.危重病人應就近搶救，至病情許可后方危重病人應就近搶救，至病情許可后方可在醫(yī)護人員陪同下轉院治療。可在醫(yī)護人員陪同下轉院治療。3.3.根據吐瀉情況給予飲食，如無嘔吐可先根據吐瀉情況給予飲食，如無嘔吐可先予口服補液鹽治療。予口服補液鹽治療。目

34、目 的的 及時快速補充液體和電解質及時快速補充液體和電解質補液方式補液方式 靜脈補液靜脈補液主要的補液方式主要的補液方式 口服補液口服補液適用于輕型及中、重型適用于輕型及中、重型 經靜脈補液后已糾正休克者經靜脈補液后已糾正休克者。WHO推薦口服補液配方:葡萄糖:20g (蔗糖40g)氯化鈉:3.5g碳酸氫鈉2.5g(枸櫞酸鈉2.9g)氯化鉀:1.5g溶于溶于1000mL1000mL可飲用水內可飲用水內原理：原理： 腸道對葡萄糖的吸收不受損腸道對葡萄糖的吸收不受損 帶動水的吸收帶動水的吸收 帶動電解質吸收帶動電解質吸收 補液治療的現代觀點補液治療的現代觀點提倡口服補液：口服補液鹽（提倡口服補液：

35、口服補液鹽（ORS)ORS)盡快以口服補液糾正部分累積丟失量，全部繼續(xù)丟失量和生盡快以口服補液糾正部分累積丟失量，全部繼續(xù)丟失量和生理需要量理需要量能防止補液量不足或過多引起的心肺功能紊亂和醫(yī)源性低血能防止補液量不足或過多引起的心肺功能紊亂和醫(yī)源性低血鉀鉀靜脈補液起輔助作用靜脈補液起輔助作用1. 1.根據便次，病人發(fā)聲、眼眶凹陷程度，皮根據便次，病人發(fā)聲、眼眶凹陷程度，皮膚彈性和血壓等分清病人的脫水程度，即膚彈性和血壓等分清病人的脫水程度，即輕、中、重三度。輕、中、重三度。2.2.根據脫水程度作為在入院的第一個根據脫水程度作為在入院的第一個2424小時小時內輸液量的參考：輕度內輸液量的參考：輕

36、度3000-4000ml3000-4000ml，中，中度度4000-8000ml4000-8000ml，重度，重度8000-12000ml8000-12000ml。1. 1.立即補充已損失的水和電解質，迅速糾正脫水和休克立即補充已損失的水和電解質，迅速糾正脫水和休克。2.2.繼續(xù)補充治療期間因腹瀉、嘔吐未止而損失的水和電繼續(xù)補充治療期間因腹瀉、嘔吐未止而損失的水和電解質。解質。3.3.供給正常生理所需的熱卡、水和電解質。供給正常生理所需的熱卡、水和電解質。4.4.要及早、迅速、適量，但對老人，嬰幼兒和心臟功能要及早、迅速、適量，但對老人，嬰幼兒和心臟功能不全者則輸液不可過快。不全者則輸液不可過

37、快。5.5.先鹽后糖、先快后慢、糾酸補堿，足量維持補鉀。先鹽后糖、先快后慢、糾酸補堿，足量維持補鉀。1. 1.腹瀉治療液（腹瀉治療液（541541液）：每液）：每1000ml1000ml內含氯化鈉內含氯化鈉5g5g，碳，碳酸氫鈉酸氫鈉4g4g，氯化鉀，氯化鉀1g1g；該液與大便中丟失的電解質濃；該液與大便中丟失的電解質濃度近似，故首先推薦使用。度近似，故首先推薦使用。2.2.應維持人體正常電解質和酸堿平衡為目的。應維持人體正常電解質和酸堿平衡為目的。3.3.早期應根據電介質損失補充含電解質的溶液，首先要早期應根據電介質損失補充含電解質的溶液，首先要求糾正低滲狀態(tài)，其次要求糾酸中毒，然后是電解質

38、求糾正低滲狀態(tài)，其次要求糾酸中毒，然后是電解質的補充。的補充。4.4.非電解質液主要用于不顯性失水的補足，以及糾正高非電解質液主要用于不顯性失水的補足，以及糾正高滲狀態(tài)滲狀態(tài)5.5.非電解質液補充太多，可使尿量增加，從而排出非電解質液補充太多，可使尿量增加，從而排出電解質，造成電解質紊亂。電解質，造成電解質紊亂。6.6.脫水基本糾正后，應補充一些碳水化合物（葡萄脫水基本糾正后，應補充一些碳水化合物（葡萄糖液），以供給病人代謝所需熱量，節(jié)省體內蛋糖液），以供給病人代謝所需熱量，節(jié)省體內蛋白質過分消耗防止過量酮體產生；葡萄糖液的輸白質過分消耗防止過量酮體產生；葡萄糖液的輸入量以每小時不超過入量以每

39、小時不超過20g20g，2424小時不超過小時不超過400g400g為為度；輸入葡萄糖液同時應注意鉀鹽和度；輸入葡萄糖液同時應注意鉀鹽和B B族維生素補族維生素補充。充。1. 1.原則上應于入院原則上應于入院8-128-12小時補進入院前累積丟失量小時補進入院前累積丟失量，入院后繼續(xù)損失量，每天生理需要量（成人，入院后繼續(xù)損失量，每天生理需要量（成人800-2000ml800-2000ml），以后即按排出多少補充多少的原），以后即按排出多少補充多少的原則補液。則補液。2.2.在糾正休克期，先給含糖腹瀉治療液，由靜脈推在糾正休克期，先給含糖腹瀉治療液，由靜脈推注注1000-2000ml1000-

40、2000ml；按每分鐘；按每分鐘40-80ml40-80ml甚至甚至100ml100ml速速度進行，以后按度進行，以后按20-30ml/20-30ml/分速度，通過兩條靜脈分速度，通過兩條靜脈以最快速度滴注以最快速度滴注2500-3000ml2500-3000ml或更多；直到休克或更多；直到休克糾正后，相應減慢速度。糾正后，相應減慢速度。3.3.在糾正組織脫水期，在補足入院后累積損失量后在糾正組織脫水期，在補足入院后累積損失量后，即按每天生理需要量加上排出量的原則補液。，即按每天生理需要量加上排出量的原則補液。如用如用2 2：1 1液，液，10%10%氯化鈉每日可達氯化鈉每日可達3-6g3-6

41、g左右；如左右；如腹瀉繼續(xù)存在，每腹瀉繼續(xù)存在，每1000ml1000ml內可加入內可加入10%10%氯化鉀氯化鉀10ml10ml維持量。此期長短差別很大自維持量。此期長短差別很大自3-723-72小時不等小時不等；輸液速度；輸液速度5-10ml/5-10ml/分。分。4.4.在維持輸液期，輸液量根據尿量，不顯性失水量在維持輸液期，輸液量根據尿量，不顯性失水量和腹瀉情況估計輸液速度和腹瀉情況估計輸液速度3-4ml/3-4ml/分；此期持續(xù)約分；此期持續(xù)約3-53-5天左右。天左右。組織灌注良好，皮膚彈性恢復血壓恢復正常脈率30ml/h血液濃縮現象消失1. 1.在瀉吐休克期，除迅速補液糾正脫水及

42、休克外，在瀉吐休克期，除迅速補液糾正脫水及休克外，應注意電解質補充。應注意電解質補充。2.2.輸液時有小便，或輸液時繼續(xù)有腹瀉者，每輸液時有小便，或輸液時繼續(xù)有腹瀉者，每1000ml1000ml補液加入補液加入10%10%氯化鉀氯化鉀10ml10ml。3.3.含鉀溶液量視大便量而定，每日靜滴含鉀溶液量視大便量而定，每日靜滴3-6g3-6g左右。左右。4.4.大便量超過大便量超過5000ml5000ml以上，鉀鹽應增至以上，鉀鹽應增至6g6g以上。以上。瀉吐基本停止而尚無須繼續(xù)補液時，應繼續(xù)補充鉀鹽，此時最好以口服為主，每日3-6g，兒童按0.25-0.35g/Kg/d計算，至病情好轉能正常飲食

43、為止。急性腎衰多尿期亦須補充鉀鹽 暫時性氮質血癥暫時性氮質血癥1. 1.發(fā)生于脫水虛脫期和疾病的早期（發(fā)生于脫水虛脫期和疾病的早期（3 3天內）天內）2.2.同時有少尿或無尿同時有少尿或無尿3.3.由嚴重脫水、血壓下降、組織缺血，腎小球濾過由嚴重脫水、血壓下降、組織缺血，腎小球濾過功能減退所致功能減退所致4.4.及時補液，尿量增加，即可恢復及時補液，尿量增加，即可恢復1. 1.重型病人在輸液過程中應密切觀察尿量和腎功能改變。重型病人在輸液過程中應密切觀察尿量和腎功能改變。2.2.一旦脫水現象基本糾正而尿量仍然少時，要高度警惕發(fā)一旦脫水現象基本糾正而尿量仍然少時，要高度警惕發(fā)生急性腎功能衰竭的可

44、能性，并要及時控制進入液量，生急性腎功能衰竭的可能性，并要及時控制進入液量，以避免發(fā)生高容狀態(tài)。以避免發(fā)生高容狀態(tài)。3.3.臥床休息，高碳水化合物，低蛋白飲食。臥床休息，高碳水化合物，低蛋白飲食。4.4.嚴格控制進入液量，量出為入，寧少勿多，并嚴格計算嚴格控制進入液量，量出為入，寧少勿多，并嚴格計算每天出入液量。每天出入液量。5.50%5.50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml每每4-6h4-6h靜注，以補充熱卡不足。靜注，以補充熱卡不足。6.速尿100-200mg，每4-6h靜注7. 20%甘露醇50-100ml，分2-4次口服，或口服生大黃和芒硝，各15-30g導瀉。8.原則上不補鉀。9.有酸

45、中毒者，用口服碳酸氫鈉糾正之10.多尿期注意水、電解質、酸堿平衡。11.高容狀態(tài)，血鉀過高或有嚴重尿毒癥癥狀和神經癥狀者，可考慮透析治療。 病例數大便弧菌持續(xù)陽性天數不用抗生素 兒童207.253.52成人127.81.03一劑四環(huán)素（25mg/kg） 兒童254.443.4成人153.062.15氟哌酸（800mg/d3d） 成人71.284.9藥物劑量例 數（例）大便排出量ml腹 瀉 持 續(xù)時間（h）補液量(ml)糞便停止排菌氟哌酸4 0 m g bid5d261929101719.24.441961666.624-48hS MZ CO2 # b i d5d253458142527.546

46、66019454-5d安慰劑 273507162129.54.5729027774-5d分組例數治療2天液性大便消失治療3-5天大便培養(yǎng)陰轉對照51 47%63%氟400mg單劑4883%96%*400mg/d3d4676%96%*1.補液是治療的第一步措施，提供抗生素治療是第二步措施。2.抗生素治療可減少大便量和縮短腹瀉時間，并能縮短大便弧菌的排菌時期。1.大多數O139血清群霍亂弧菌對四環(huán)素、氨芐青霉素、紅霉素、氯霉素及環(huán)丙沙星均敏感，對鏈霉素、痢特靈和復方新諾明耐藥。2.抗菌治療療程推薦以3天療法為宜。3.對中、重型病人因嘔吐而不能進藥者，應予靜脈途徑作抗菌治療，療程亦應當適當延長（3-5天左右）臨床特點：臨床特點： 劇烈腹瀉、嘔吐、重者脫水、休克及急性劇烈腹瀉、嘔吐、重者脫水、休克及急性腎衰腎衰流行特點：流行特點： 發(fā)病急，傳播快，波及面廣，持續(xù)時間長發(fā)病急，傳播快，波及面廣，持續(xù)時間長霍亂的危害劇烈吐泄脫水水、電解質紊亂 休克酸中毒治療不及時，很快死亡！低血容量性休克代謝性酸中毒腎功能衰竭霍霍亂亂致致死死的的原原因因作為液體療法的輔助治療作為液體療法的輔助治療目的：縮短病程目的：縮短病程 減少腹瀉次數減少腹瀉次數 迅速清除病原菌迅速清除病原菌癥狀消失后，大便細菌培養(yǎng)每日一次，停藥