護(hù)理病例分析試題題庫(kù)

護(hù)理病例分析試題題庫(kù)5篇匯編

護(hù)理病例案例分析題（一）

1.朱某，男55歲，有慢性阻塞性肺氣腫病史，近日天氣變冷，

突發(fā)呼吸困難入院，入院時(shí)口唇紫組，檢查PaO2為50mmHg,PaC02

為80mmHg,請(qǐng)問(wèn)該病人的診斷是什么？該類病人如何給氧？為什么？

答：該病人診斷為H型呼吸衰竭，吸氧方式是持續(xù)低流量給氧。

（l-2L/min）持續(xù)低流量給氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因

此類病人的呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)二氧化碳反應(yīng)差，故呼吸的維持主

要由缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，若吸入高濃度氧，PaO2迅速上

升，使外周化學(xué)感受器失去了刺激，導(dǎo)致病人呼吸變慢而淺，肺泡通

氣量下降，PaC02隨之上升，嚴(yán)重時(shí)引起肺性腦病；2.避免加重通氣

/血流比例失調(diào)：吸入高濃度的氧，解除低氧性肺血管收縮，使肺內(nèi)

血流重新分布，加重通氣/血流比例失調(diào)，肺泡無(wú)效腔增大，有效肺

泡通氣量減少，從而使PaC02進(jìn)一步升高；3.血紅蛋白氧離曲線特性:

在嚴(yán)重缺氧時(shí)，Pa02稍有升高，Sa02便有較多的增加。

2.（外科題型）女性，46歲，持續(xù)性上腹劇痛伴惡心、嘔吐8

小時(shí)，10小時(shí)前曾進(jìn)食較多油膩食物，有膽結(jié)石史14年，體檢：體

溫37.8°C,血壓120/75mmHg,腹平軟，左上腹深壓痛，無(wú)反跳痛，

腸鳴音減少，血白細(xì)胞12X109/L,血清淀粉酶1240U/L,對(duì)于該病

人：（1）最可能的診斷是什么？（2）主要的處理措施有哪些？

答：1、最可能的診斷：急性胰腺炎。2、主要的處理措施：1.

禁食；2.胃腸減壓；靜脈輸液：積極補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和

酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)；4.解痙止痛：阿托品或山葭著堿肌注,

每日2-3次，疼痛劇烈還可加用哌替咤；5.抗生素：常選用氧氟沙星、

環(huán)丙沙星、克林霉素及頭抱菌素等；6.抑酸治療：靜脈給H2受體拮

抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，減少胃酸分泌進(jìn)而減少胰腺分泌；7.抑制胰酶

活性：常用抑肽酶20萬(wàn)-50萬(wàn)U/d,分2次溶于葡萄糖溶液。

3.（婦產(chǎn)科題型）某產(chǎn)婦，28歲，G1P1,足月分娩，分娩中第

二產(chǎn)程延長(zhǎng)，行會(huì)陰側(cè)切助產(chǎn)一男嬰，重3900g,胎盤與胎兒娩出后

40分鐘自然娩出；穿后觀察：產(chǎn)婦陰道流出暗紅色血，伴有血塊；

觸摸子宮大而軟，宮底升高；產(chǎn)婦出現(xiàn)眩暈、打哈欠、口渴、煩躁不

安；繼之出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、脈搏110次/分，血壓80/50mmHg,

呼吸急促等表現(xiàn)。（4）請(qǐng)說(shuō)出該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因。（5）請(qǐng)說(shuō)

出該產(chǎn)婦可能的護(hù)理診斷/問(wèn)題。（6）請(qǐng)根據(jù)護(hù)理診斷寫出相應(yīng)的

護(hù)理措施。

答：1.該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因?yàn)楫a(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦體力消耗導(dǎo)致子

宮收縮乏力。

2.可能的護(hù)理診斷/問(wèn)題組織灌注量改變與子宮大量出血有

關(guān)。有感染的可能與失血后抵抗力降低有關(guān)。恐懼與擔(dān)心妊娠結(jié)

果有關(guān)潛在并發(fā)癥出血性休克

3.護(hù)理措施：想產(chǎn)婦及家屬解釋病情和搶救情況，消除緊張情緒,

使其與醫(yī)護(hù)人員積極配合；立即進(jìn)行急救護(hù)理，讓產(chǎn)婦平臥，給予吸

氧，注意保暖；建立靜脈通路，盡快輸血、輸液補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑

應(yīng)用縮宮劑、升壓藥等；嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、生命體征及尿量；觀

察子宮收縮情況，按摩子宮并注意有無(wú)陰道大量出血，及時(shí)排空膀胱,

必要時(shí)給予導(dǎo)尿；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。如上述措施失敗，科

考慮宮腔填塞紗布等。

4.男性，29歲，淋雨后寒戰(zhàn)、高熱2天，偶有咳嗽，咳少量鐵

銹色痰。今起病情加重，測(cè)體溫為39.5℃,呼吸26次/分，脈搏110

次/分,血壓90/60mmHg,急性病容,精神萎靡，擬“肺炎”急診收住

入院。

請(qǐng)回答：（1）護(hù)士應(yīng)該監(jiān)測(cè)病人那些指征？（2）應(yīng)采取哪些

護(hù)理措施？

答：（1）需要監(jiān)測(cè)病人的體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、尿

量（2）①安置病人仰臥中凹位，頭胸抬高20。，下肢抬高30。，

減少搬動(dòng)，注意保暖②高流量吸氧（4?6L/min）；③盡快建立兩

條靜脈通道，遵醫(yī)囑第一條靜脈擴(kuò)容、抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物；

另一條靜脈通道補(bǔ)堿、應(yīng)用血管活性藥物。④密切觀察生命體征、

肺部啰音、出入量等變化。

5.患者，男性，70歲。因咳嗽、咳痰、氣急20余年，近十天咳

嗽加劇、咳痰不暢伴意識(shí)障礙二天入院入院時(shí)查體：T37.8C,P120

次/分，R35次/分，BP100/70mmHgo意識(shí)模糊，唇綃，皮膚潮紅多汗,

球結(jié)膜充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，兩肺散在干濕羅音。心率120次

/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下3cm,質(zhì)軟，肝頸靜

脈返流征（+）,脾未觸及，兩下肢輕度凹陷性水腫?；?yàn)檢查：WBC

13.2X109/L,中性0.83。血?dú)夥治觯篜a0250mmHg,PaC0265mmHg。

請(qǐng)問(wèn)：（1）該病人發(fā)生了什么情況,依據(jù)是什么？（2）針對(duì)病情,

制定該患者的給氧護(hù)理措施。

答：（1）慢性肺源性心臟病（失代償期），依據(jù)：①肺氣腫

癥狀：兩肺散在干濕羅音；頸靜脈充盈，意識(shí)障礙②基礎(chǔ)疾?。?0

余年的慢性呼吸道病史③心力衰竭：發(fā)絢，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，

下肢凹陷性水腫（2）①持續(xù)低流量（l-2L/min）低濃度（30-35%）吸氧;

②始終保持呼吸道通暢，達(dá)到有效吸入；③監(jiān)測(cè)并維持恒定的吸入

氧的濃度、流量；④密切觀察氧療效果；⑤吸氧裝置專人使用、定

期消毒、防止交叉感染；⑥注意防火和安全，避免事故的發(fā)生。

6.病史摘要：華XX,男性，56歲。于20年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰,

痰呈白色粘液狀，痰量減少，每當(dāng)受涼時(shí)，痰呈黃色膿痰，每年發(fā)作

2-3次，口服或靜脈使用抗生素后，咳嗽、咳痰能夠緩解。于17年

前開(kāi)始咳嗽、咳痰每年冬季發(fā)作，每次持續(xù)約3個(gè)月余。于5年前出

現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，同時(shí)伴有活動(dòng)后胸悶、氣急，休息后能夠緩

解，有時(shí)伴心悸。平時(shí)經(jīng)常服用止咳化痰藥和支氣管擴(kuò)張氣霧噴劑，

上述癥狀時(shí)重時(shí)輕。于1個(gè)月前“感冒”后，咳嗽、咳痰癥狀加重，

痰呈黃色膿痰、不易咳出，稍活動(dòng)后胸悶、氣急明顯。1周前出現(xiàn)面

部及雙下肢水腫。服用氨澳索（沐舒坦）、頭抱克洛（希克勞）后癥

狀無(wú)明顯緩解。既往有胃出血史，現(xiàn)已愈。3年前因心悸、胸悶發(fā)作

就診，心電圖提示“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”，經(jīng)射頻消融后“陣發(fā)

性室上性心動(dòng)過(guò)速”消失。

體格檢查：T36.2℃,P70次/分，R18次/分，

BP17.3/10.6kPa（130/80mmHg）o發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，被

扶入病房。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。口唇輕度發(fā)絹，伸舌

居中，咽部無(wú)充血。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，桶狀胸，兩肺

語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，兩側(cè)呼吸音減弱，左下肺可聞及濕性啰音。

心間搏動(dòng)位于劍突下，心臟濁音界偏小，HR70次/分，律不齊，可聞

及期前收縮，6-8次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，

肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫，生理反射

正常，病理反射未引出。進(jìn)一步收集，獲取以下資料病史：病人每

次發(fā)作與受涼、疲勞密切相關(guān)，5年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣急，隨后逐

年加重，但夜間尚能平臥。自發(fā)病以來(lái)無(wú)持續(xù)發(fā)熱，體重亦無(wú)明顯改

變。近一周，食欲明顯減退，尿量減少。社會(huì)心理狀況及日常生活

形態(tài)：因有為出血病史故不飲酒，吸煙800年支，日常生活尚自理，

易溝通，對(duì)疾病知識(shí)有一定了解，但對(duì)誘發(fā)因素不夠重視。胸片X

線片檢查提示：兩肺紋理增多、增粗，兩肺透亮度增加，肺下界平第

12后肋,X線片診斷:慢性支氣管炎、肺氣腫動(dòng)脈血?dú)夥治?PH7.371、

PaO29.6KPa（72.2mmHg）,PaC027.6KPa（57.2mmHg）,肺功能：

FVC42L、FEV131%、RV/TCL39%,提示肺功能嚴(yán)重?fù)p害。心電圖：肺

型P波，右心室肥厚。

討論：該病人是什么病，有何依據(jù)？目前病人主要存在哪些護(hù)

理問(wèn)題？目前主要的護(hù)理措施是什么

答：（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）依據(jù)：長(zhǎng)期吸煙史、慢性

咳嗽、咳痰、氣促、胸悶（2）護(hù)理問(wèn)題有呼吸困難，反復(fù)感染，肌

力及耐力下降（3）護(hù)理措施：A腹式呼吸訓(xùn)練：放松訓(xùn)練，縮唇呼

氣訓(xùn)練，暗示呼吸方法，緩慢呼吸，膈肌體外反搏法；B拍痰訓(xùn)練

（胸部的叩擊震顫體外引流咳嗽指導(dǎo)）；C運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（上肢運(yùn)動(dòng)

訓(xùn)練下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）；D日常生活指導(dǎo)（能量節(jié)

約技術(shù)）；E感冒預(yù)防；D宣傳教育（氧氣的正確使用、藥物的正

確使用、疾病的真確認(rèn)識(shí)、護(hù)理措施的持之以恒）

7.女性,48歲，21年前妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高達(dá)180/1lOmmHg,

先后服用“羅布麻、復(fù)方降壓片”等藥物，頭暈時(shí)服藥，好轉(zhuǎn)后停藥，

血壓控制情況不詳。2天前無(wú)明顯誘因再次頭暈伴頭痛，門診測(cè)血壓

160/100mmHg,遂收住院。查體:身高158cm,體重75Kg,神志清楚，

請(qǐng)回答：（1）該病人的主要護(hù)理診斷有哪些（2）針對(duì)該病人做好

保健指導(dǎo)。

答：（1）①知識(shí)缺乏:缺乏原發(fā)性高血壓飲食，藥物治療相關(guān)知

識(shí)②疼痛:與血壓升高有關(guān)③潛在并發(fā)癥:高血壓急重癥④有受傷

危險(xiǎn):與頭暈，急性低血壓:反應(yīng)，視力模糊，意識(shí)改變有關(guān)⑤營(yíng)養(yǎng)

失調(diào):缺乏運(yùn)動(dòng)，攝入量過(guò)多有關(guān)（2）①向病人解釋預(yù)防高血壓危

象的重要性②堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物指導(dǎo)相結(jié)合③指導(dǎo)病人低

脂，低糖，低膽固醇飲食④改變不良生活方式⑤學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)⑥根

據(jù)年齡以及病情選擇慢跑，快走等運(yùn)動(dòng)方式⑦教會(huì)病人以及家屬測(cè)

量血壓⑧告訴病人以及家屬有關(guān)降壓藥的名稱，劑量，用法，副作

用⑨遵醫(yī)囑服藥，不可隨意減藥，停藥

8.患者女性，67歲，10年來(lái)反復(fù)勞累或受涼后出現(xiàn)胸悶、心悸、

氣急，休息后緩解。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“風(fēng)濕性心瓣膜

病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”，長(zhǎng)期服用開(kāi)博通、雙克、消心痛等藥

物，平素常感冒、咽痛，兩天前受涼后胸悶氣急加重，夜間不能平臥,

雙下肢水腫、咳嗽、咳白色泡沫痰，查體：兩肺底濕羅音。試問(wèn)：（1）

該病人心功能幾級(jí)？護(hù)理評(píng)估應(yīng)該注意哪些要點(diǎn)？（2）主要護(hù)理診

斷有哪幾個(gè)？（3）該病急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因有哪些？

答:答:（1）心功能H級(jí)

健康評(píng)估注意要點(diǎn):①健康史；②身心狀況:呼吸困難，咳白色泡

沫痰；③輔助檢查：

胸部X線

（2）①氣體交換受損:與左胸致肺循環(huán)淤血有關(guān);

②體液過(guò)多：右心衰竭，體循環(huán)淤血，水鈉潴留有關(guān)；③活動(dòng)

無(wú)耐力:與心排除量下降有關(guān)；④潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒

（3）①感染:呼吸道感染；②生理，心理壓力過(guò)大；③血容量增

加；④失血與貧血；

⑤心律失常；⑥妊娠與分娩；⑦電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)

9.男性，58歲，有心絞痛史1年。2小時(shí)前飽餐后突感左前胸部

壓榨性劇痛，向左前臂放射，有恐懼、瀕死感，舌下含服硝酸甘油無(wú)

效而入院。病人一向脾氣急噪，易怒，每日飲白酒約200ml,吸煙20

支,喜食葷。查體：體溫：37℃,脈搏100次/分，呼吸20次/分，

血壓150/80mmHg（20/10.7Kpa）,身高170cm,體重85kg,平臥位,

意識(shí)清楚，表情痛苦，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安。心率106次/

分，心音低鈍，心律不齊，可聞及期前收縮，EKGV1-V5導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)寬而

深的Q波，S-T段弓背向上抬高，T波倒置，偶見(jiàn)室性早搏。

討論：1）該病人最可能的診斷是什么？2）目前主要需做哪些檢

查3）列出主要的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

答：（1）心肌梗死（2）心電圖、超聲心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查:

血清壞死標(biāo)記物（3）①潛在并發(fā)癥:心律失常，心力衰竭，心源性

休克②疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)③活動(dòng)無(wú)耐力：與氧的供需有關(guān)

④焦慮:害怕死亡，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

10.病史摘要：張XX,男，42歲，因上腹部持續(xù)性疼痛，呈陣

發(fā)性加重2d,來(lái)院就診。病人發(fā)病當(dāng)日進(jìn)油膩食物較多，餐后即感

上腹部疼痛，呈持續(xù)性并進(jìn)行性加重，伴惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為為

內(nèi)容物。次日上腹疼痛加劇，并放射到腰背部，呈束帶狀，伴發(fā)熱，

體溫最高38.6℃。既往有膽結(jié)石病史10余年，1年前行膽囊切除術(shù)。

體格檢查：T37.6℃,HR150次/分，R28次/分，

BP16.0/7.6kPa(120/57mmHg).雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心

率偏快，節(jié)律整齊。

進(jìn)一步收集，獲取以下資料病史：病人略感胸悶氣急。體格

檢查：痛苦面容，屈膝臥位，體形肥胖，右側(cè)腹股溝皮膚有一片藍(lán)棕

色瘀斑。腹部膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音消失。心率偏快，150

次/分，節(jié)律整齊。全腹有壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音(+)。

社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：日常生活較規(guī)律，無(wú)特殊愛(ài)好。

喜愛(ài)高脂飲食，不飲酒吸煙，下崗待業(yè)，有醫(yī)療費(fèi)用顧慮。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.5109

/L,N0.94,血淀粉酶1020U/L,尿淀粉酶921U/L,血鈣

1.90mmol/L,動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。心電圖檢查：竇性心動(dòng)

過(guò)速

腹部CT:（1）急性胰腺炎伴周圍滲出，少量腹水（2）膽總管擴(kuò)

張討論：1初步評(píng)估病人的疾病診斷及依據(jù)2目

前病人主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題

3就病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，首先采取哪些護(hù)理措

施？

4病人病情平穩(wěn)后，護(hù)士應(yīng)如何開(kāi)展健康教育？

答：答：（1）急性胰腺炎

依據(jù):進(jìn)食油膩食物，嘔吐為胃內(nèi)容物，屈膝臥位，血尿淀粉酶

增加（2）①疼痛:與周圍組織炎癥刺激有關(guān)；

②知識(shí)缺乏:缺乏疾病預(yù)防和康復(fù)方面相關(guān)知識(shí)；③潛在并發(fā)

癥:休克，感染；

④體液不足危險(xiǎn):與出血，嘔吐，禁食有關(guān)；

⑤營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與嘔吐，禁食，應(yīng)激性消耗有

關(guān)（3）①休息:絕對(duì)臥床休息，半坐臥位;

②禁食禁飲：胃腸減壓:2-3周，全腸外營(yíng)養(yǎng)；③病情觀察:血

壓，尿量，神志，疼痛嘔吐物；④用藥護(hù)理；⑤預(yù)防感染

(4)①經(jīng)口進(jìn)食可以先從少量米湯開(kāi)始逐漸過(guò)度，避免高脂肪,

高蛋白

②出院后4-6周，避免過(guò)度疲勞

③預(yù)防復(fù)發(fā)，避免誘發(fā)因素，建立良好的飲食習(xí)慣，低脂肪，少

食多餐

11.病史摘要：李XX,男，42歲，因惡心嘔吐、上腹部不適Id

入院。詢問(wèn)病史：病人于發(fā)病前一天晚上進(jìn)食大量海鮮，且飲白酒約

300ml,餐后感到腹脹不適，未引起重視。繼續(xù)與同事玩牌至凌晨，

期間嘔吐數(shù)次，嘔吐物為當(dāng)餐進(jìn)食的胃內(nèi)容物，量少，無(wú)腹瀉。自服

“環(huán)丙沙星”、多潘立酮(嗎叮嚀)藥物，但上腹疼痛無(wú)明顯緩解，

遂來(lái)院就診。既往有高血壓史、高膽固醇病史6年，否認(rèn)胃病、肝病

史。體格檢查：T38.5℃,HR54次/分，R18次/分，

BP14.9/8.0kpa(112/60mmHg)o表情自然，情緒穩(wěn)定，體形肥胖，心

肺檢查無(wú)明顯異常，腹部檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。進(jìn)一步收集，獲取

以下資料：病史：病人感胸悶、心慌，無(wú)呼吸困難，暈厥體格檢查:

社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：日常生活不規(guī)律，經(jīng)常工作到凌晨一

點(diǎn)，睡眠5-6h/d,睡眠不深。喜愛(ài)高脂飲食，常飲酒、吸煙。病人

大學(xué)文化，公司部門主管，性格外向，自信心強(qiáng)，忍耐性好，易溝通。

雖有高血壓，高膽固醇病史6年，但未重視治療。無(wú)醫(yī)療費(fèi)用顧慮，

但擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)與出院后工作活動(dòng)受限。3口之家，家庭關(guān)系和睦，

同事關(guān)系融洽。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.7X109/L；大便常規(guī)（一）.心

電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST段H、III、AVF弓背向上抬高1.2-1.5mV,

T波倒置；血清酶檢查結(jié)果：CK386U/L,CK-MB401U/Lo討論：初步

診斷及依據(jù)患者目前的主要護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題主要護(hù)理

措施病人一向體健，其家屬及本人對(duì)于此次發(fā)病入院顯得異常緊張,

反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員。有人認(rèn)為這是正常反應(yīng)，不需要特別處理，你

的看法呢？

答：（1）急性心肌梗死（2）①疼痛：與心肌供血、供氧缺少

有關(guān)；②組織灌注不足：與心肌受損、心排血量不足有關(guān)；③潛在

并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、心力衰竭④恐懼：感到死亡的威

脅，劇烈疼痛有關(guān)（3）①休息與活動(dòng)：發(fā)病后1-3天絕對(duì)臥床休息;

②飲食：最初2-3天以流質(zhì)飲食為主，病情轉(zhuǎn)好后第二周改為半流質(zhì)，

第三周軟食，一個(gè)月后恢復(fù)低鈉低脂易消化飲食，少食多餐，避免

過(guò)飽；③排便護(hù)理：忌用力排便；④吸氧（4）①指導(dǎo)合理生活方

式；②控制病因，預(yù)防復(fù)發(fā):控制體重，定期復(fù)查；③指導(dǎo)康復(fù):

鼓勵(lì)病人出院后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，放松心情；④用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑用藥;

⑤急救知識(shí)宣教

12.男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重,

體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣，腹膨

隆，腹水征(+),雙下肢無(wú)腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。

乙肝全套示大三陽(yáng)。

1.你考慮病人可能診斷？2.請(qǐng)?zhí)岢鲋饕淖o(hù)理問(wèn)

題3.請(qǐng)制定主要的護(hù)理措施

答：(1)病毒性肝炎，肝硬化。

(2)①體液不足:與曲張靜脈破裂大出血，術(shù)后出血有關(guān)；

②體液過(guò)多：門靜脈高壓，腹水有關(guān)

③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量:食欲減退，攝入減少④潛在并

發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病⑤知識(shí)缺乏:飲食要求，出院后護(hù)

理

(3)A:飲食護(hù)理:①高熱卡，高蛋白，高維生素，低脂，低渣

②血氨高:肝功能顯著受損③低鹽，無(wú)鹽，限制液體攝入

④食管靜脈曲張:忌粗糙，刺激飲食

B.腹水護(hù)理：①限制水鈉攝入；②促使水鈉排出；③手術(shù)；④取

半臥位

13.田女士，28歲，農(nóng)民。6月前不全流產(chǎn)，以后月經(jīng)不正常，

20-25日一次周期，每次持續(xù)10日左右，月經(jīng)量多。1個(gè)月來(lái)頭暈、

乏力、食欲下降伴稀便。體格檢查：慢性病容，瞼結(jié)膜蒼白，皮膚干

燥、無(wú)光澤，心率98次/分。血紅細(xì)胞大小不一，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，

血紅蛋白75g/L,白細(xì)胞和血小板正常，血清鐵蛋白13ug/L,問(wèn)：（1）

該病人為何種性質(zhì)貧血（2分）（2）列出主要的護(hù)理診斷和合作性問(wèn)

題（4分）（3）簡(jiǎn)述護(hù)理要點(diǎn)（6分

答：答：（1）小細(xì)胞低色素性貧血（2）①活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引

起全身組織缺氧有關(guān)；②營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量；③口腔粘膜

改變:與貧血引起口腔炎；④知識(shí)缺乏:與缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)（3）

A.糾正不良飲食習(xí)慣B.高蛋白，高維生素，增加含鐵豐富的食物C.

促進(jìn)鐵劑吸收D.口服鐵劑護(hù)理:①避免與牛奶，咖啡，濃茶服用；②

觀察服藥反應(yīng)；③液體鐵劑，用吸管；④黑便；⑤與維生素；⑥果

汁，稀鹽酸同時(shí)服用E.注射鐵劑護(hù)理:①深部肌內(nèi)注射；②避免硬結(jié),

熱敷；③避免液體藥物外溢；④不良反應(yīng)

14.男性，65歲。晨起跑步中途突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴嘔吐、

冷汗和瀕死感，持續(xù)1小時(shí)不緩解而急診入院。護(hù)理查體：T37.6℃,

脈搏40次/分，呼吸16次/分，血壓12.0/8.OkPa。大汗淋漓，面色

蒼白，口唇輕度發(fā)維，痛苦表情。輔助檢查：血白細(xì)胞10.0X109/L,

中性67%,淋巴23%。ECG示H、HI、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,

并有深而寬的Q波，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，偶見(jiàn)室性早搏。（1）該

病人最可能的臨床診斷是什么？（2）如果你是當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)作何處

理？

答：（1）心肌梗死。（2）①指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免搬

動(dòng)；②給予”中流量持續(xù)吸氧”；③進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、

呼吸、心率/律變化，④監(jiān)測(cè)記錄尿量、⑤注意意識(shí)等改變；⑥迅速

建立靜脈通道抽取各種標(biāo)本；⑦通知醫(yī)生⑧遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥

物，擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、止痛、溶栓治療等治療；⑨給病人及家屬心理安

慰，指導(dǎo)其辦理住院手續(xù)⑩通知病區(qū)或介入室，做好下一步處置準(zhǔn)備。

病情平穩(wěn)后，護(hù)送入CCU進(jìn)一步觀察治療。

15.某女性40歲，突然發(fā)冷、高熱、伴腰痛，尿頻、尿急、尿痛。

腎區(qū)有壓痛及叩擊痛。體溫40度，尿蛋白（+）。鏡檢：白細(xì)胞成堆,

白細(xì)胞管型可見(jiàn)，腎功能正常，中段尿培養(yǎng)有大腸埃希菌，菌落計(jì)數(shù)

>109/mlo（1）寫出可能的醫(yī)療診斷（2）寫出兩

個(gè)主要的護(hù)理診斷（3）制定護(hù)理措施

答案：（1）急性腎盂腎炎（2）護(hù)理診斷：體溫過(guò)高：與

急性尿路感染有關(guān)疼痛：尿痛、腎區(qū)痛與尿路感染有關(guān)⑶護(hù)理

措施：①高熱護(hù)理：進(jìn)行物理降溫，乙醇擦浴，冰袋放在大血管處,

必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。②嚴(yán)密觀察病情：生命體征、出汗

情況、神志，面色等③休息與飲食護(hù)理：臥床休息；多飲水，每天

飲水量>2000ml,尿量增多可沖刷尿路，減少炎性分泌物對(duì)膀胱刺

激；堿化尿液；給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。④心理

護(hù)理，分散病人注意力，聽(tīng)音樂(lè)、做松弛術(shù)以助減輕癥狀。⑤基礎(chǔ)

護(hù)理：口腔護(hù)理、勤換衣物床單⑥藥物護(hù)理及:遵醫(yī)囑給予抗生素，

注意觀察藥物不良反應(yīng)，如口服喳諾酮類藥物易發(fā)生胃腸道刺激癥

狀，飯后服用可減輕惡心、上腹不適等癥狀。⑦健康教育：向病人

講解疾病知識(shí)、藥物不良反應(yīng)，及預(yù)防措施；囑咐病人癥狀消失、尿

檢陰性后再服藥3?5天，以防復(fù)發(fā)。

16.患者李女士，21歲，已婚未避孕，已停經(jīng)72天，無(wú)誘因出

現(xiàn)陰道不規(guī)則出血4天入院，無(wú)惡心嘔吐等反應(yīng)，偶有下腹間歇性隱

痛，出血量不多，色鮮紅，未用藥。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，入院

查體：陰道少量淺褐色分泌物，子宮前位如孕3個(gè)半月大小，表面光

滑,活動(dòng)好，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。輔助檢查:血白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8義109/L,

血小板249X109/L,血HCG>750000U/超，子宮內(nèi)充滿蜂窩狀回聲，

余為（-）。

1、患者的最可能診斷是什么？2、如何對(duì)該病人進(jìn)行健康與

隨訪指導(dǎo)？

答：1、葡萄胎2、第一次葡萄胎刮宮術(shù)后每周隨訪一次血、尿

HCG,正常后仍需每周復(fù)查一次。3個(gè)月內(nèi)如一直正常改為每半月檢

查一次，共3個(gè)月；如連續(xù)為正常，改為每月檢查一次，持續(xù)半年，

第二年起每半年一次，共隨訪2年。在隨訪血、尿HCG的同時(shí)，應(yīng)注

意有無(wú)陰道異常流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，定期做婦科、

盆腔B超及X線胸片檢查。在2年中做好避孕，避免選用宮內(nèi)節(jié)育器

及藥物避孕。

17.患者女性，50歲，突發(fā)上腹部劇痛，并漸波及至全腹2小時(shí),

惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次而來(lái)診。體檢T：37.5℃,P118次/分，

Bpl4.3/9.33Kpa,急性病容，表情痛苦。腹平坦，腹式呼吸消失，未

見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹肌緊張如板狀，壓痛和反跳痛陽(yáng)性，以上腹為

著，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音減弱。

診斷性腹穿刺抽出含食物殘?jiān)幕鞚嵋后w約1ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白

細(xì)胞計(jì)數(shù)12X109/L,中性粒細(xì)胞87%。既往史：十二指腸球部潰瘍

史4年。1、患者的初步診斷是什么？2、如需手術(shù)，術(shù)后的護(hù)理

措施

答：1、患者的初步診斷是十二指腸球部潰瘍急性穿孔

2、（1）嚴(yán)密觀察病情變化密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、

神志、膚色、尿量、切口滲液情況（2）體位術(shù)后取平臥位，血壓

平穩(wěn)后取半臥位，減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和循環(huán)

（3）禁食、胃腸減壓注意妥善固定胃腸減壓管，保持胃管通暢，觀

察引流液顏色，保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，待患者肛門排氣后及

時(shí)拔出胃管（4）鎮(zhèn)痛術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止痛劑（5）輸液、應(yīng)用抗生

素維持水與電解質(zhì)平衡，抗感染治療（6）腹腔引流管的護(hù)理保持

腹腔引流管通暢，注意觀察引流出液體的量、顏色（7）飲食護(hù)理胃

腸功能恢復(fù)后，停胃腸減壓當(dāng)天，可試行少量飲水，如無(wú)不良反應(yīng)，

次日可給適量流質(zhì)飲食，每日5-6次，每次100-200ml,順利情況下,

術(shù)后第5-6日可以開(kāi)始改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周可以增加一些固體

食物，主要是淀粉和蛋白質(zhì)，應(yīng)限制脂類。（8）注意觀察有無(wú)術(shù)后

并發(fā)癥（9）活動(dòng)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，臥床期間每2小時(shí)翻身

1次。

18.患者王某因車禍大失血需緊急輸血，護(hù)士為盡快將血輸入，

將血袋放入熱水中加溫15分鐘后給患者輸入，10分鐘后，患者出現(xiàn)

頭部脹痛，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛的癥狀，請(qǐng)回答下列問(wèn)題；1、

患者可能出現(xiàn)了什么問(wèn)題？原因是什么？2、如何進(jìn)行搶救？

答：2、（1）嚴(yán)密觀察病情變化密切觀察患者的血壓、脈搏、

呼吸、神志、膚色、尿量、切口滲液情況（2）體位術(shù)后取平臥位,

血壓平穩(wěn)后取半臥位，減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和

循環(huán)（3）禁食、胃腸減壓注意妥善固定胃腸減壓管，保持胃管通

暢，觀察引流液顏色，保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，待患者肛門排

氣后及時(shí)拔出胃管（4）鎮(zhèn)痛術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止痛劑（5）輸液、應(yīng)

用抗生素維持水與電解質(zhì)平衡，抗感染治療（6）腹腔引流管的護(hù)

理保持腹腔引流管通暢，注意觀察引流出液體的量、顏色（7）飲

食護(hù)理胃腸功能恢復(fù)后，停胃腸減壓當(dāng)天，可試行少量飲水，如無(wú)

不良反應(yīng)，次日可給適量流質(zhì)飲食，每日5-6次，每次100-200ml,

順利情況下，術(shù)后第5-6日可以開(kāi)始改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周可以

增加一些固體食物，主要是淀粉和蛋白質(zhì)，應(yīng)限制脂類。（8）注意

觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥（9）活動(dòng)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，臥床期間

每2小時(shí)翻身1次。

19、患者王某因車禍大失血需緊急輸血，護(hù)士為盡快將血輸入，

將血袋放入熱水中加溫15分鐘后給患者輸入，10分鐘后，患者出現(xiàn)

頭部脹痛，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛的癥狀，請(qǐng)回答下列問(wèn)題；1、

患者可能出現(xiàn)了什么問(wèn)題？原因是什么？2、如何進(jìn)行搶救？

答案：1、患者可能出現(xiàn)了溶血反應(yīng)，原因是將血袋在熱水中加

了溫，血漿蛋白凝固變性2、（1）立即停止輸血，并通知醫(yī)生；獎(jiǎng)

余血、患者的血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)（2）給與氧氣吸入,

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療（3）兩側(cè)腰部封

閉，并用熱水袋熱敷兩側(cè)腎區(qū)（4）靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液（5）

密切觀察生命體征和尿量，并做好記錄（6）若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進(jìn)

行抗休克治療（對(duì)癥治療）（7）必要時(shí)進(jìn)行換血療法（8）安慰患

者，消除其緊張、恐懼心理

20.女，25歲，患糖尿病12年，一直注射胰島素治療，近半個(gè)

月因與男友不和，情緒不佳停用胰島素；三天來(lái)納差、惡心嘔吐，多

尿，煩躁，逐步昏迷，血壓90/60mmHg,呼吸40次/分，昏迷狀態(tài)，

皮膚干燥，雙眼球下凹，心率100次/分，尿糖（++++）,尿酮體腔

陽(yáng)性，血糖460mg/dl,血pH7.30。依據(jù)病例：1、寫出糖尿病的并

發(fā)癥2、寫出兩個(gè)主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施

答：1、糖尿病酮癥酸中毒，昏迷

2、問(wèn)題：急性意識(shí)障礙：昏迷與酮癥酸中毒有關(guān)體液不足：

脫水與酮癥酸中毒引起脫水有關(guān)措施：1、患者臥床休息，注意保

暖，按昏迷患者進(jìn)行護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢。2、病

情觀察：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射、生命體征3、輸液、用藥

護(hù)理：遵醫(yī)囑大量輸液及靜滴胰島素4、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂：

遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉及補(bǔ)充鉀鹽5、有關(guān)檢查護(hù)理：在治療中遵醫(yī)囑

2-3小時(shí)送檢血糖、血鉀、二氧化碳結(jié)合力、尿糖、尿酮檢查，結(jié)果

出來(lái)及時(shí)通知醫(yī)生。

21.患者男性，55歲，因1小時(shí)前于進(jìn)食后大量嘔血不止，量約

1500ml而急診入院。體檢;T35.9℃,P125次/分，Bp70/50mmHg,R24

次/分?；颊咭庾R(shí)尚清楚，表情淡漠，面色蒼白呈貧血貌，皮膚濕冷,

胸前有蜘蛛痣。腹軟，肝肋下未觸及，脾腫大，移動(dòng)性濁音(-)，實(shí)驗(yàn)

室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3X109/L,既往史：乙型肝炎史15年。1、該

患者的醫(yī)療診斷是什么？2、非手術(shù)治療期間的可能護(hù)理診斷

答：1、失血性休克、消化道大出血2、體液不足：與上消化道

大量出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

低于集體需要量與攝入不足及消耗增加有關(guān)組織灌流量改變：與出

血導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有引起

上消化道出血的疾病及其防治的相關(guān)知識(shí)恐懼：與生命與健康受到

威脅有關(guān)

22.患者，男，24歲，因頭部受傷18小時(shí)來(lái)診，親屬敘述患者

傷后即不省人事，持續(xù)約3小時(shí)，以后蘇醒，說(shuō)頭痛，要小便，請(qǐng)人

攙扶起床小便一次。2小時(shí)前，病人再次不省人事，煩躁不安，頻繁

嘔吐，呈噴射性。體格檢查：病人處于深昏迷狀態(tài)，右側(cè)瞳孔散大，

對(duì)光反射消失，左側(cè)下肢病理征陽(yáng)性。查看受傷當(dāng)時(shí)CT示：顱蓋骨

折，骨折線通過(guò)腦膜中動(dòng)脈溝，但未發(fā)現(xiàn)血腫。1、該病人入院診

斷是顱內(nèi)血腫，是哪類型的血腫？2、護(hù)士接診后應(yīng)采取哪些措施？

答：1、該病人是急性硬腦膜外血腫2、（1）立即開(kāi)放靜脈通

路，給20%甘露醇250ml靜脈滴注，在20-30分鐘內(nèi)滴完，地塞米松

10mg靜脈注射，降低顱內(nèi)壓，以防病人死于腦疝，為手術(shù)贏得時(shí)間（2）

盡快剃頭、查血型、配血，做好手術(shù)前準(zhǔn)備（3）準(zhǔn)備氣管插管器械、

吸引器、呼吸機(jī)和腦室穿刺用品，以備緊急搶救。

23.患者男性，50歲，于2007年6月始感疲乏無(wú)力，夜間失眠,

怕熱多汗，食欲亢進(jìn)。2周后出現(xiàn)低熱，體重下降，突眼，經(jīng)醫(yī)院門

診各項(xiàng)有關(guān)檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”，予以硫服類藥物治療,

癥狀漸趨好轉(zhuǎn)。同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲絕，次日出現(xiàn)

惡心、嘔吐，煩躁不安，心動(dòng)過(guò)速，高熱、出汗，即急診入院。護(hù)理

體檢：T39.6℃,P128次/分,R24次/分,Bp25.3/13.3Kpa0神清，

緊張帽，鞏膜無(wú)黃染。甲狀腺腫大，眼球突出，兩肺（-），心律齊,

心率128次/分，心尖部有H級(jí)收縮期雜音，第一心音增強(qiáng)，腹部（-），

神經(jīng)系統(tǒng)（-）。請(qǐng)問(wèn)1、目前患者發(fā)生了什么情況？是什么原

因而誘發(fā)？2、應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施？

答：1、甲狀腺危象，誘發(fā)原因：其子意外事故死亡所造成嚴(yán)重

精神創(chuàng)傷2、（1）絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位，立即給氧,

迅速建立靜脈通路（2）及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、B

一腎上腺素受體阻滯劑，氫化可的松等藥物。使用丙硫氧口密咤及碘劑

時(shí)應(yīng)注意觀察病情變化，嚴(yán)格掌握碘劑的劑量，并觀察中毒或過(guò)敏反

應(yīng)。準(zhǔn)備好搶救物品，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強(qiáng)心劑等（3）密

切觀察病情變化：定期測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察神

志的變化（4）對(duì)癥護(hù)理：體溫過(guò)高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體

溫；躁動(dòng)不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷者加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理,

定時(shí)翻身，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。

24.患者男性，42歲，自6米高處墜落，全身多處受傷，入院時(shí)

患者煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷。查體：BP：81/48mmHg,P:125

次/分，R：36次/分，呼吸淺速，X線示：右側(cè)血?dú)庑兀?—6肋骨骨

折，骨盆骨折，右股骨干骨折，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.5X106/L,HB75g/ko

1.作為搶救護(hù)士應(yīng)該采取哪些急救護(hù)理措施？

答：①予患者平臥位，保暖。②氧氣吸入。③迅速建立2-3

條靜脈通路。④遵醫(yī)囑建立液體復(fù)蘇。⑤使用血管活性藥物，并觀

察療效。⑥傷口包扎及夾板固定，觀察末梢血液循環(huán)情況。⑦協(xié)助

醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。⑧監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，留置導(dǎo)尿，

監(jiān)測(cè)尿量。2.患者經(jīng)上述急救處理并快速補(bǔ)液2000ml后，血壓仍偏

低，80/44mmHg,該患者目前休克的原因可能是什么？如何做好病情觀

察？答：（1）該患者休克的可能原因是：①胸部有活動(dòng)性出血的

可能②腹部可能有臟器的損傷性出血。（2）病情觀察：①觀察生

命體征，呼吸，血氧飽和度，脈搏，血壓等，保持呼吸道通暢。②

監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及液體出入量。③觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，保持

引流通暢，每小時(shí)記錄引流液的顏色，量和性狀。④觀察胃內(nèi)引流

物的顏色，量、性狀。⑤觀察腹部的癥狀和體征，協(xié)助做好腹腔穿

刺和CT檢查。

25.孫某，女，26歲。被汽車撞傷1小時(shí)來(lái)診。主訴右側(cè)胸痛難

忍。檢查：意識(shí)清，口唇紫蛇，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)速，四

肢濕冷。體溫36.5℃,脈搏104次/分，呼吸25次/分，血壓ll/8Kpao

右側(cè)胸壁軟組織損傷，有一2cm*3cm裂口，見(jiàn)肋骨斷端，出血不止，

傷口可聽(tīng)到“嘶嘶”聲，分析病例，回答以下問(wèn)題：1、該病人的

醫(yī)療診斷是什么？2、試述該病人的急救與護(hù)理措施

答：1、該病人診斷是開(kāi)放性肋骨骨折、開(kāi)放性氣胸、創(chuàng)傷性休

克2、急救措施：立即封閉傷口，用厚棉墊加壓包扎護(hù)理措施：①

給氧；②靜脈輸液、輸血；③抗休克；④做好清創(chuàng)或剖胸探查前準(zhǔn)備;

⑤及時(shí)注射抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；⑥準(zhǔn)備好胸腔閉式引流裝置，并

協(xié)助醫(yī)生行胸膜腔閉式引流⑦密切觀察病情，定時(shí)測(cè)量生命體征⑧做

好心理護(hù)理

護(hù)理病例案例分析題（二）

一、患者，男，25歲，以左上腹疼痛伴惡心嘔吐12h就診。該

患者由于昨晚會(huì)餐飲酒，午夜出現(xiàn)上腹隱痛，2h后疼痛加劇，持續(xù)

性呈刀割樣，并向左腰背部放散，伴惡心，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃綠

苦水，無(wú)蟲體及咖啡樣物，吐后疼痛仍不緩解，病來(lái)無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱，

二便正常，曾與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院注射阿托品、安痛定各1支，癥狀不緩解而

急診來(lái)院。既往健康，護(hù)理體檢:T36.8℃,P80次/分,BP16.0/10.OKpa,

急性痛苦面容，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺檢查正

常，服部平軟，左上腹輕度壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰

性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)及減弱，輔助檢查：血淀粉酶512P（蘇氏法）。

請(qǐng)問(wèn)：

1、該病人最可能醫(yī)療診斷是什么？

2、主要護(hù)理診斷有哪些？

3、針對(duì)疼痛的護(hù)理措施有哪些？

答：

1、急性胰腺炎

2、疼痛：與胰腺化學(xué)炎癥及腹膜炎有關(guān)②體液不足：與體液丟

失過(guò)多，不能正常攝入有關(guān)。

3、絕對(duì)臥床休息：指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、曲膝側(cè)臥位，有助

于緩解疼痛，因劇痛而在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)不安者防止患者發(fā)生墜床

②密切觀察和反復(fù)評(píng)估病人腹痛的程度、部位、范圍、性質(zhì)有無(wú)

改變，是否出現(xiàn)新的伴隨癥狀如腹肌緊張、腹脹等

③禁食：多數(shù)病人需完全禁食『3天，禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理

和輸液管理，給予足量生理鹽水和葡萄糖液靜

④胃腸減壓：進(jìn)行持續(xù)胃腸液引流來(lái)減少胰液分泌，從而達(dá)到減

輕腹痛和腹脹的目的

⑤解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，如阿托品、異丙嗪,

疼痛嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予地吸盤和哌替咤以緩解疼痛

⑥心理支持

二、病人，女性，40歲，發(fā)病前曾進(jìn)油膩食物，半夜出現(xiàn)右上

腹持續(xù)性劇痛，向右肩發(fā)射，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐，急診入院。

以往有膽石癥病史。體檢;T39.2C,血壓ll/8KPa,急性病容，精神萎

靡，意識(shí)模糊，鞏膜深度黃染，口唇干燥，劍突下偏右季肋壓痛，肌

緊張，有反跳痛，腸鳴音減弱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)22X109/L,中性粒細(xì)胞

88%。分析病例，回答以下問(wèn)題：

1、該病人目前的醫(yī)療診斷是什么？

2、如病人行手術(shù)治療，手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)是什么？

答：1、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽石癥

2、①觀察生命體征、給氧

②遵醫(yī)囑輸液、給予抗生素

③血壓平穩(wěn)后改半臥位

④腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食

⑤觀察有無(wú)膽道出血和急性肝衰竭等并發(fā)癥

⑥做好T管的護(hù)理，包括妥善固定；保持引流通暢；觀察引流液

的顏色、形狀、引流量及病人癥狀改善的情況；適時(shí)協(xié)助醫(yī)生拔管。

三、病兒，男，10個(gè)月。因陣發(fā)性哭鬧20小時(shí)來(lái)診。其母親述

說(shuō)；12小時(shí)前患兒開(kāi)始哭鬧，呈陣發(fā)性，哭鬧發(fā)作時(shí)患兒面色蒼白、

驚慌、蜷縮體位，不讓撫摸腹部，不哭鬧時(shí)仍玩耍，但不想吃奶。10

小時(shí)以前出現(xiàn)嘔吐，為所進(jìn)奶水，，共嘔吐4次，量約300ml。發(fā)病

后無(wú)大便，也無(wú)排氣，不發(fā)熱，8小時(shí)前肛門排出果醬樣便，量不多。

查體：患兒精神萎靡不振，口唇干燥，腹軟，不脹，右上腹有壓痛，

捫及臘腸樣腫塊。分析病例，回答以下問(wèn)題：

1、該病兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？

2、對(duì)該病首選的治療方法是什么？

3、治療前護(hù)理要點(diǎn)及治療后的觀察要點(diǎn)是什么？

答：1、急性腸套疊

2、氣灌腸是首選方法

3、（1）復(fù)位前應(yīng)給予阿托品和苯巴比妥鈉肌注，使病兒安靜并

減輕腸痙攣。（2）復(fù)位后應(yīng)繼續(xù)觀察，若病兒安靜，有排氣、排便,

表示復(fù)位成功。（3）若陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部腫塊再發(fā)或無(wú)排氣排

便，應(yīng)考慮復(fù)位不完全，腸套疊復(fù)發(fā)或多發(fā)性套疊，出現(xiàn)腹膜刺激征

并發(fā)熱，應(yīng)考慮腸管有缺血壞死或灌腸中造成小的穿孔。

（4）對(duì)空氣灌腸失敗、病程超過(guò)48小時(shí)、全身情況嚴(yán)重或腹脹

明顯有腹膜刺激征者，應(yīng)及早手術(shù)治療。

四、李某，女，35歲。因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月余入院。入院診斷:

乳腺癌（左），擬行乳癌根治術(shù)。入院后病人情緒緊張，睡眠欠佳，

不思飲食，形體消瘦，自述一個(gè)月內(nèi)體重減低5Kg,向其詢問(wèn)有關(guān)癌

癥的一般常識(shí)時(shí)，回答語(yǔ)無(wú)倫次，只知道“癌癥非?？膳拢中g(shù)后非

常危險(xiǎn)，后果不好，心里感到不安”。分析病例

1、提出該病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題

2、擬定護(hù)理措施

答：1、①焦慮

②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

③知識(shí)缺乏

2、①心理護(hù)理：以熱情的態(tài)度，溫和的語(yǔ)言與病人接觸，針對(duì)

病人的心理反應(yīng)，采取疏導(dǎo)措施，積極給予心理和感情支持，取得病

人信任

②營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化

飲食，以盡快改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受能力

③衛(wèi)生宣教：向病人講解乳癌的有關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)治療的目的、

預(yù)后、康復(fù)等有關(guān)情況，并教會(huì)病人乳房自我檢查的方法。

五、患者女性，39歲，兩側(cè)近端指關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)酸痛2年，加

重伴低熱、納差半月余。體檢見(jiàn)兩側(cè)近端指關(guān)節(jié)明顯梭狀腫脹，肘關(guān)

節(jié)鷹嘴突處可觸及一米粒大小結(jié)節(jié)，堅(jiān)硬如橡皮。心肺無(wú)異常，肝肋

下未及，脾肋下一指。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白90g/L,ESR45mm/h,抗

核抗體（一），ASO效價(jià)正常。X線檢查：關(guān)節(jié)周圍軟組織脹，關(guān)節(jié)

腔變窄。

1、本病最可能的醫(yī)療診斷是什么？

2、本病最常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有哪些？

3、本病的健康指導(dǎo)有哪些?

答：1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

2、(1)有失用綜合癥的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙

有關(guān)

(2)預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活

質(zhì)量有關(guān)

3、(1)疾病知識(shí)教育幫助病人了解疾病的性質(zhì)、病程和治療

方案。避免感染、寒冷、潮濕、過(guò)勞等各種誘因，注意保暖

(2)休息與活動(dòng)強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好

的生活方式和習(xí)慣，在疾病緩解期每天有計(jì)劃的進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體

的抗病能力，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程

(3)用藥與就醫(yī)指導(dǎo)指導(dǎo)病人用藥方法和注意事項(xiàng)，用藥期間

應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物療效及不良反應(yīng)，定期檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能

等，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時(shí)處理。自覺(jué)遵醫(yī)

囑用藥，不要隨便停藥、換藥、增減藥量，堅(jiān)持治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。病

情復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及早就醫(yī)，以免重要臟器受損。

六、患者男性，40歲，2010年2月10日9時(shí)，搬運(yùn)物體時(shí)突然

劇烈頭痛，隨即跌倒，惡心、嘔吐，為噴射狀，雙手抽搐。體檢：頸

項(xiàng)強(qiáng)直，無(wú)其他神經(jīng)定位體征，無(wú)眼底出血。入院后第二天腰穿見(jiàn)血

性腦脊液，腦壓1.77KPa,頭顱CT示右側(cè)側(cè)裂區(qū)低密度影。

1、該病的醫(yī)療診斷是什么？

2、患者健康教育時(shí)應(yīng)注意什么？

答：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血

2、①合理飲食：選擇低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的

飲食，如多食谷類和魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果；少吃糖類

和甜食；限制鈉鹽（V6g/d）和動(dòng)物油的攝入；忌辛辣、油炸食物和

暴飲暴食；注意粗細(xì)搭配、葷素搭配；戒煙、限酒。

②活動(dòng)與休息：病人應(yīng)絕對(duì)臥床4-6周，告訴病人及家屬絕對(duì)臥

床休息的重要性，如經(jīng)治療護(hù)理1個(gè)月左右，病人癥狀好轉(zhuǎn)經(jīng)CT或

DSA檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變者，可逐漸抬高床頭、床上坐位、下

床站立和適當(dāng)活動(dòng)

③避免誘因：告訴病人及家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素，指導(dǎo)

病人與醫(yī)護(hù)人員密切配合，避免精神緊張、情緒波動(dòng)、用力排便屏氣、

劇烈咳嗽及血壓過(guò)高等

④照顧者指導(dǎo)：關(guān)心、體貼病人，為病人提供安靜、安全、舒適

的休養(yǎng)環(huán)境，控制探視，避免不良的刺激，避免頻繁接觸和打擾病人

休息、。

七、女性，63歲。晨起跑步中途突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴嘔吐、

冷汗和瀕死感，持續(xù)1小時(shí)不緩解而急診入院。護(hù)理查體：T37.8℃,

脈搏41次/分，呼吸16次/分，血壓90/60mmHg。大汗淋漓，面色蒼

白，口唇輕度發(fā)絹，痛苦表情。輔助檢查：血白細(xì)胞10.0X109/L,

中性67%,淋巴23吼ECG示H、HI、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,

并有深而寬的Q波，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，偶見(jiàn)室性早搏。

(1)該病人最可能的臨床診斷是什么？

(2)如果你是當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)作何處理？

答：(1)心機(jī)梗死。

(2)①指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)；②給予”中流量持

續(xù)吸氧”；③進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率/律變化，

④監(jiān)測(cè)記錄尿量、⑤注意意識(shí)等改變；⑥迅速建立靜脈通道抽取各種

標(biāo)本；⑦通知醫(yī)生⑧遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、止痛、

溶栓治療等治療；⑨給病人及家屬心理安慰，指導(dǎo)其辦理住院手續(xù)

⑩通知病區(qū)或介入室，做好下一步處置準(zhǔn)備。病情平穩(wěn)后，護(hù)送入

CCU進(jìn)一步觀察治療。

八、某女性38歲，突然發(fā)冷、高熱、伴腰痛，尿頻、尿急、尿

痛。腎區(qū)有壓痛及叩擊痛。體溫40度，尿蛋白(+)。鏡檢：白細(xì)胞

成堆，白細(xì)胞管型可見(jiàn)，腎功能正常，中段尿培養(yǎng)有大腸埃希菌，菌

落計(jì)數(shù)＞109/ml。

(1)寫出可能醫(yī)療診斷

(2)寫出兩個(gè)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施

答：

(1)急性腎盂腎炎

(2)護(hù)理診斷

體溫過(guò)高：與急性尿路感染有關(guān)

疼痛：與尿路感染致尿痛、腰痛、腎區(qū)痛有關(guān)

護(hù)理措施：(1)高熱護(hù)理：體溫40度時(shí)應(yīng)進(jìn)行物理降溫，乙醇

擦浴，冰袋放在大血管處，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

(2)休息與飲食護(hù)理：臥床休息；多飲水，每天飲水量＞2000ml,

尿量增多可沖刷尿路，減少炎性分泌物對(duì)膀胱刺激；宜攝入高蛋白、

高維生素、清淡易消化食物。

(3)尿路刺激征、腎區(qū)疼痛護(hù)理：多飲水外，可分散病人注意

力，聽(tīng)音樂(lè)、做松弛術(shù)以助減輕癥狀，腎區(qū)痛多臥床休息，以減輕腎

包膜牽拉。

(4)藥物護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如口

服喳諾酮類藥物易發(fā)生胃腸道刺激癥狀，飯后服用可減輕惡心、上腹

不適等癥狀。另外囑咐病人癥狀消失、尿檢陰性后再服藥3?5天，以

防復(fù)發(fā)。

九、患者王某因車禍大失血需緊急輸血，護(hù)士為盡快將血輸入，

將血袋放入熱水中加溫15分鐘后給患者輸入，10分鐘后，患者出現(xiàn)

頭部脹痛，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛的癥狀，請(qǐng)回答下列問(wèn)題；

1、患者可能出現(xiàn)了什么問(wèn)題？原因是什么？

2、如何進(jìn)行搶救？

答：1、患者可能出現(xiàn)了溶血反應(yīng)，原因是將血袋在熱水中加了

溫，血漿蛋白凝固變性

2、(1)立即停止輸血，并通知醫(yī)生；獎(jiǎng)余血、患者的血標(biāo)本和

尿標(biāo)本送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)

(2)給與氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他

藥物治療

(3)兩側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷兩側(cè)腎區(qū)

(4)靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液

(5)密切觀察生命體征和尿量，并做好記錄

(6)若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進(jìn)行抗休克治療(對(duì)癥治療)

(7)必要時(shí)進(jìn)行換血療法

(8)安慰患者，消除其緊張、恐懼心理

十、患者男性，63歲，農(nóng)民，因間斷性粘液血便3月余，纖維

結(jié)腸鏡提示“直腸癌”，收治入院。既往身體狀況一般，患病以來(lái)食

欲差，乏力，每日解4?7次大便量約200?400g左右，混有少量粘

液、膿血。現(xiàn)在患者情緒低落，擔(dān)心疾病預(yù)后，不知道如何配合手術(shù)

治療。生命體征在正常范圍，身高1.73cm,體重52kg。

(1)請(qǐng)列出主要護(hù)理問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)。

(2)如何對(duì)這位病人進(jìn)行術(shù)前護(hù)理？

答：(1)主要護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)有：①排便形態(tài)改變

(或便血)：與直腸病變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人便血癥狀得到有效觀

察，病情穩(wěn)定。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入不足，消耗

過(guò)多有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善，體重穩(wěn)定。③焦

慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)治療有關(guān)，護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮程度減輕,

情緒穩(wěn)定，配合治療。④知識(shí)缺乏，缺乏直腸癌冶療及手術(shù)配合知

識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：病人能夠說(shuō)出有關(guān)疾病防治知識(shí)。

(2)術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：耐心傾聽(tīng)病人的心理感受，幫助

其減輕焦慮。②健康教育：介紹有關(guān)檢查治療的知識(shí)，使病人配合治

療③病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察便血癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常④維持

足夠的營(yíng)養(yǎng)：多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的少渣飲

食，必要時(shí)靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。⑤做好腸道準(zhǔn)備:

術(shù)前3天進(jìn)少渣半流，術(shù)前2天進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前1天晚、術(shù)日晨禁食。

術(shù)前3天口服緩瀉劑，術(shù)前1日晚及術(shù)日晨清潔灌腸，或采用口服甘

露醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3天開(kāi)始遵醫(yī)囑口服腸道殺菌藥，同時(shí)肌肉

注射維生素K。⑥其他術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查，術(shù)日晨禁食，放置

胃腸減壓管。術(shù)前教會(huì)病人有效咳嗽、床上活動(dòng)的方法。

十一、田女士，28歲，農(nóng)民。6月前不全流產(chǎn)，以后月經(jīng)不正常,

20-25日一次周期，每次持續(xù)10日左右，月經(jīng)量多。1個(gè)月來(lái)頭暈、

乏力、食欲下降伴稀便。體格檢查：慢性病容，瞼結(jié)膜蒼白，皮膚干

燥、無(wú)光澤，心率98次/分。血紅細(xì)胞大小不一，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，

血紅蛋白75g/L,白細(xì)胞和血小板正常，血清鐵蛋白13ug/L,(1)

該病人為何種性質(zhì)貧血

(2)列出主要的護(hù)理問(wèn)題

(3)簡(jiǎn)述護(hù)理要點(diǎn)

答：1缺鐵性貧血

2(1)活動(dòng)無(wú)耐力：與缺鐵性貧血引起全省組織缺血缺氧有關(guān)

(2)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與子宮肌瘤長(zhǎng)期慢性失血有

關(guān)

3(1)休息：增加休息時(shí)間

(2)飲食：多食用含鐵豐富的食物如香菇，肉類等

(3)遵醫(yī)囑給予鐵劑-硫酸亞鐵治療，注意用藥注意事項(xiàng)

a餐后服用b用吸管防止牙齒黑染c解釋:黑便d用藥時(shí)間，

長(zhǎng),Hb,RBC正常后仍用，至補(bǔ)充全貯存鐵

(4)治療原發(fā)病

十二、患者，男性，40歲，郊游爬山時(shí)不慎倒騎跨于樹干上，

出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛、腫脹、尿道口滴血、排尿困難，急來(lái)醫(yī)院就診。

(1)其可能的醫(yī)療診斷或問(wèn)題是什么？

(2)試述其治療原則和相應(yīng)的護(hù)理要點(diǎn)

答：(1)可能的醫(yī)療診斷：尿道損傷(球部)

(2)治療原則及護(hù)理要點(diǎn)：①緊急處理?yè)p傷嚴(yán)重伴出血性休克

者，需采取輸血、輸液等抗休克措施；如有骨盆骨折須平臥，勿隨意

搬運(yùn)；尿潴留不宜導(dǎo)尿或未能立即手術(shù)者，可行恥骨上膀胱穿刺，吸

出膀胱內(nèi)尿液。②非手術(shù)治療應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；囑病人臥床休

息，注意觀察尿液的顏色及會(huì)陰部腫塊的大小，維持水電解質(zhì)平衡，

如疼痛較劇者可鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，密切觀察觀察生命體征的變化。③手術(shù)治

療a術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)心患者，講解相關(guān)知識(shí)，解除思想顧慮；做好術(shù)前

各項(xiàng)準(zhǔn)備，注意生命體征變化，維持輸液的通暢。b術(shù)后護(hù)理麻醉

作用消失血壓平穩(wěn)者取半臥位；術(shù)后禁食2?3日，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后

開(kāi)始進(jìn)食；觀察體溫變化，加強(qiáng)損傷局部護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生；保持

切口清潔干燥，引流管妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液的量、

色、性狀等；做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理；預(yù)防尿瘦，尿道狹窄等并發(fā)癥，

做好心理護(hù)理。

十三、38歲，女性，剛住院的風(fēng)濕性心臟病患者。見(jiàn)其下床、洗

臉、就餐、走動(dòng)后即氣喘、出汗，自訴心慌、胸悶，但臥床休息時(shí)卻

無(wú)此不適，體檢有肝大及下肢可凹陷性水腫。

請(qǐng)問(wèn)：1、該患者的心功能為幾級(jí)？

2、主要護(hù)理問(wèn)題有哪些？

3、患者應(yīng)避免哪些誘發(fā)心力衰竭的因素？

答：1、心功能HI級(jí)

2、(1)氣體交換受損：與心力衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血、體循環(huán)

淤血有關(guān)

(2)體液過(guò)多：與右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)

(3)心輸出量減少：與并發(fā)心力衰竭有關(guān)

(4)活動(dòng)無(wú)耐力：與