心臟驟停的處理

1、心臟驟停的處理心臟驟停的生存率很低，根據(jù)不同的情況，其生存率在560之間。搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇又分初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇，可按照以下順序進(jìn)行：（一）識(shí)別心臟驟停當(dāng)患者意外發(fā)生意識(shí)喪失時(shí)，首先需要判斷患者的反應(yīng)，觀察皮膚顏色，有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)，可以拍打或搖動(dòng)患者，并大聲問(wèn)“你還好嗎?”。如判斷患者無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始初級(jí)心肺復(fù)蘇，并以最短時(shí)間判斷有無(wú)脈搏（10秒鐘內(nèi)完成）。確立心臟驟停的診斷。（二）呼救在不延緩實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)設(shè)法（打電話或呼叫他人打電話）通知急救醫(yī)療系統(tǒng)（emer

2、gency medical sySTem，EMS）。（三）初級(jí)心肺復(fù)蘇即基礎(chǔ)生命活動(dòng)的支持（basic life support，BLS），一旦確立心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行。其主要措施包括開(kāi)通氣道、人工呼吸和人工胸外按壓，被簡(jiǎn)稱為ABC（airway，breathing，circulation）三步曲。首先應(yīng)該保持正確的體位，仰臥在堅(jiān)固的平面上，在患者的一側(cè)進(jìn)行復(fù)蘇。1開(kāi)通氣道 保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步，可采用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道。方法是：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)，以通暢氣道。應(yīng)清除患者口中的異物和嘔吐

3、物，患者義齒松動(dòng)應(yīng)取下。2人工呼吸 開(kāi)放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺(jué)有無(wú)氣息，再觀察胸部有無(wú)起伏動(dòng)作，最后仔細(xì)聽(tīng)有無(wú)氣流呼出的聲音。若無(wú)上述體征可確定無(wú)呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工通氣，判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒。首先進(jìn)行兩次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣時(shí)間1秒以上，保證足夠的潮氣量使胸廓起伏。無(wú)論是否有胸廓起伏，兩次人工通氣后應(yīng)該立即胸外按壓。氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時(shí)間或條件不允許時(shí)，可以采用口對(duì)口、口對(duì)鼻或口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸。口對(duì)口呼吸是一種快捷有效的通氣方法，施救者呼出氣體中的氧氣足以滿足患者需求，但首先要確保氣道通暢。術(shù)者用置于患者前額的手拇指與示指捏住患者鼻孔，吸一

4、口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，確保呼吸時(shí)有胸廓起伏（圖3-4-1）。施救者實(shí)施人工呼吸前，正常吸氣即可，無(wú)需深吸氣。無(wú)論是單人還是雙人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，按壓和通氣的比例為30：2，交替進(jìn)行。上述通氣方式只是臨時(shí)性搶救措施，應(yīng)爭(zhēng)取馬上氣管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥。3胸外按壓 是建立人工循環(huán)的主要方法，胸外按壓時(shí)，血流產(chǎn)生的原理比較復(fù)雜，主要是基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。通過(guò)胸外按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而維持一定的血液流動(dòng)，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定含氧的血流，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。人工胸外按壓時(shí)

5、，患者應(yīng)仰臥平躺于硬質(zhì)平面，救助者跪在其旁。若胸外按壓在床上進(jìn)行，應(yīng)在患者背部墊以硬板。胸外按壓的部位是胸骨下半部，雙乳頭之間。用一只手掌根部放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在手背上，保證手掌根部橫軸與胸骨長(zhǎng)軸方向一致，保證手掌用力在胸骨上，避免發(fā)生肋骨骨折，不要按壓劍突。按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓，按壓胸骨的幅度為大約35cm，按壓后使胸廓恢復(fù)原來(lái)位置，按壓和放松的時(shí)間大致相等（圖3-4-2）。放松時(shí)雙手不要開(kāi)胸壁，按壓頻率為100次/分。在胸外按壓中應(yīng)努力減少中斷，盡量不超過(guò)10秒鐘，除外一些特殊操作，如建立人工氣道或者進(jìn)行除顫。胸外按壓的并發(fā)癥主要

6、包括：肋骨骨折、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。不推薦進(jìn)行胸前叩擊，有可能使心律惡化，如使VT加快，VT轉(zhuǎn)為VF，或轉(zhuǎn)為完全性心臟阻滯，或引起心臟停搏。4除顫 心臟體外電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律。由于室顫是非創(chuàng)傷心跳驟停患者中最常見(jiàn)的心律失常，可以在EMS到達(dá)之前，進(jìn)行一段時(shí)間CPR（例如5個(gè)循環(huán)或者大約2分鐘）后。如果具備AED自動(dòng)電除顫儀，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用CPR和AED。由于AED便于攜帶、容易操作，能自動(dòng)識(shí)別心電圖

7、并提示進(jìn)行除顫，非專業(yè)人員也可以操作。（四）高級(jí)心肺復(fù)蘇即高級(jí)生命支持（advanced life slapport，ALS），是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測(cè)定等必須持續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還需要進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈壓、中心動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓等。1通氣與氧供 如果患者自主呼吸沒(méi)有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥，予吸入氧濃度100。院外患者通常用面罩、

8、簡(jiǎn)易球囊維持通氣，醫(yī)院內(nèi)的患者常用呼吸機(jī)，潮氣量為67ml/kg或500600ml，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。2電除顫、復(fù)律與起搏治療：心臟驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常是心室顫動(dòng)。及時(shí)的胸外按壓和人工呼吸雖可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律，而迅速恢復(fù)有效的心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一步。終止室顫最有效的方法是電除顫，時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降710。心臟停搏與無(wú)脈電活動(dòng)電除顫均無(wú)益。除顫電極的位置：放在患者裸胸的胸骨外緣前外側(cè)部。右側(cè)電極板放在患者右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。其他位置還有左右外側(cè)旁線處的下胸壁，或者左電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置

9、，其他電極放在左右背部上方。如采用雙向波電除顫可以選擇150200J，如使用單項(xiàng)波電除顫應(yīng)選擇360J。一次電擊無(wú)效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個(gè)周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時(shí)再次除顫（表3-4-1）。心臟驟停后電除顫的時(shí)間是心肺復(fù)蘇成功最重要的決定因素。電除顫雖然列為高級(jí)復(fù)蘇的手段，但如有條件應(yīng)越早進(jìn)行越好，并不拘泥于復(fù)蘇的階段，提倡在初級(jí)心肺復(fù)蘇中即行電復(fù)律治療。起搏治療：對(duì)心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對(duì)有癥狀心動(dòng)過(guò)緩患者則考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，則應(yīng)該立即施行起搏治療。如果患者對(duì)經(jīng)皮起搏沒(méi)有反應(yīng)，則需要進(jìn)行經(jīng)靜

10、脈起搏治療。3藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈，手部或下肢靜脈效果較差盡量不用。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無(wú)法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。腎上腺素是CPR的首選藥物。可用于電擊無(wú)效的室顫及無(wú)脈室速、心臟停搏或無(wú)脈性電生理活動(dòng)。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每35分鐘重復(fù)1次，可逐漸增加劑量至5mg。血管升壓素與腎上腺素作用相同，也可以作為一線藥物，只推薦使用一次40U靜脈注射。嚴(yán)重低血壓可以給予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。復(fù)蘇過(guò)程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒通過(guò)改善通氣?？傻玫礁纳疲粦?yīng)過(guò)分積極補(bǔ)充碳酸

11、氫鹽糾正。心臟驟?；驈?fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，初始劑量1mmol/kg，在持續(xù)心肺復(fù)蘇過(guò)程中每15分鐘重復(fù)1/2量，最好根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)給量，防止產(chǎn)生堿中毒。給予23次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫/無(wú)脈室速，考慮給予抗心律失常藥（表3-4-1）。常用藥物胺碘酮，可考慮用利多卡因。利多卡因，給予11.5mg/kg靜脈注射，如無(wú)效可每35分鐘重復(fù)一次，如果總劑量達(dá)到3mg/kg仍不能成功除顫，下一步可給予胺碘酮或溴芐胺治療。胺碘酮首次150mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），如無(wú)效，可重復(fù)給藥總量達(dá)500mg，隨后10mg/（kg

12、83;d）維持靜脈滴注；或者先按1mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，然后可0.5mg/min持續(xù)靜滴，每日總量可達(dá)2g，根據(jù)需要可維持?jǐn)?shù)天。對(duì)于一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室撲（頻率260次/分）及難治性心室顫動(dòng)，可試用靜脈受體阻滯劑。美托洛爾每隔5min，每次5mg靜脈注射，直至總劑量15mg；艾司洛爾0.5mg/kg靜脈注射（1分鐘），繼以50300g/min靜脈維持。由急性高鉀血癥觸發(fā)的難治性室顫的患者可給予10的葡萄糖酸鈣520ml，注射速率為24ml/min。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動(dòng)過(guò)緩和藥物誘導(dǎo)的TDP。當(dāng)VF/無(wú)脈VT心臟驟停與長(zhǎng)QT間期的尖端扭

13、轉(zhuǎn)型室速（TDP）相關(guān)時(shí)，可以12g硫酸鎂，稀釋推注520分鐘，或12g硫酸鎂加入50100ml液體中滴注。緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫（表3-4-2）。給予基礎(chǔ)生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素每隔35分鐘靜注1mg及阿托品12mg靜脈注射。在未建立靜脈通道時(shí)，可選擇氣管內(nèi)給藥，2mg溶于10ml生理鹽水中。心臟停搏或慢性無(wú)脈性電活動(dòng)患者，考慮阿托品，用量為1mg iv，可每35分鐘重復(fù)使用（最大總量為3次或3mg）。若有條件，緩慢性心律失常施行臨時(shí)性人工心臟起搏，例如體外心臟起搏或床旁經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏等。上述治療的同時(shí)應(yīng)積極尋找可能存在的可逆

14、性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過(guò)量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。兒茶酚胺不僅能較好地穩(wěn)定心臟電活動(dòng)，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中。腎上腺素為首選藥，升壓時(shí)最初劑量1g/min，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整，劑量范圍110g/min。去甲腎上腺素明顯減少腎和腸系膜血流，現(xiàn)已較少應(yīng)用。當(dāng)不需要腎上腺素的變時(shí)效應(yīng)時(shí)，可考慮使用多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺建議劑量范圍520g/（kg·min），劑量大于10g/（kg·min）時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)及腹腔臟器血管收縮；多巴酚丁胺是一較強(qiáng)的

15、增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，無(wú)明顯血管收縮作用，劑量范圍520g/（kg·min）。心臟驟停時(shí)纖溶治療的作用不確定，但懷疑肺栓塞的患者可考慮使用。【復(fù)蘇后處理】心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，其中重點(diǎn)是腦復(fù)蘇，開(kāi)始有關(guān)提高長(zhǎng)期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)治療。（一）維持有效循環(huán)應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評(píng)價(jià)，仔細(xì)尋找引起心臟驟停的原因，尤其是否有急性心肌梗死發(fā)生及電解質(zhì)紊亂存在，并作及時(shí)處理。如果患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，則需要評(píng)估全身循環(huán)血容量狀況和心室功能。對(duì)危重患者常需

16、放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。為保證血壓、心臟指數(shù)和全身灌注，輸液，并使用血管活性藥（如去甲腎上腺素）、正性肌力藥（多巴酚丁胺）和增強(qiáng)心肌收縮力（米力農(nóng)）等。（二）維持呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后，忠者可有小同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，一些患者可能仍然需要機(jī)械通氣和吸氧治療。呼氣末正壓通氣（PEEP）對(duì)肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需注意此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。臨床上可以依據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果和/或無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP值和每分通氣量。持續(xù)性低碳酸血癥（低PCO2）可加重腦缺血，因此應(yīng)避免常規(guī)使用高通氣治療。（三）防治腦缺氧和腦水腫亦稱腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。在

17、缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，肭血流的維持l主要依賴腦灌注壓，仟何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動(dòng)脈壓降低的兇紊均叮減低腦灌注樂(lè)。從而進(jìn)一步減少腦fIlL流。對(duì)昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動(dòng)脈胝，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。主要措施包括：降溫：復(fù)蘇后的高代謝狀態(tài)或其他原因引起的體溫增高可導(dǎo)致腦組織氧供需關(guān)系的明顯失衡，從而加重腦損傷。所以心跳驟停復(fù)蘇后，應(yīng)密切觀察體溫變化，積極采取降溫退熱措施。體溫以3334為宜。脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑配合降溫處理，以減輕腦組織水腫和降低顱壓，有助于大腑功能恢復(fù)。通常選用20甘露醇（12g）、25山梨醇（12g）或30尿素（0.51g）快

18、速靜脈滴注（24次/日）。聯(lián)合使用呋寨米（首次2040mg，必要時(shí)增加至100200mg靜脈注射）、25白蛋白（2040ml靜滴）或地塞米松（510mg，每612小時(shí)靜注）有助于避免或減輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”。在脫水治療時(shí)，應(yīng)注意防止過(guò)度脫水，以免造成血容量不足，難以維持血壓的穩(wěn)定。防治抽搐：通過(guò)應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫過(guò)程的寒戰(zhàn)反應(yīng)。但無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥物?？蛇x用二氫麥角堿0.6mg、異丙嗪50mg稀釋于5葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注；亦可應(yīng)用地西泮10mg靜脈注射。高壓氧治療：通過(guò)增加血氧含量及彌散，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。有條件者應(yīng)早

19、期應(yīng)用。促進(jìn)早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣。（四）防治急性腎衰竭如果心臟驟停時(shí)間較長(zhǎng)或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，則易發(fā)生急性腎衰竭。原有腎臟病變的老年患者尤為多見(jiàn)。心肺復(fù)蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所斂，其恢復(fù)時(shí)間較腎毒性者長(zhǎng)。由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少球型急性腎衰竭）。防治急性腎衰竭時(shí)應(yīng)灃意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。若注射吠塞米后仍然無(wú)尿或少尿，則提示急性腎衰竭。此時(shí)應(yīng)按急性腎衰竭處理.（五）其他及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治繼發(fā)感染。對(duì)于腸鳴音消失和機(jī)械通氣伴有意識(shí)障礙

20、患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道營(yíng)養(yǎng)?！拘呐K驟停的預(yù)后】心臟驟停復(fù)蘇成功的患者，及時(shí)地評(píng)估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大，對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)較差，死亡率較高。急性心肌梗死早期的原發(fā)性心室顫動(dòng)，為非血流動(dòng)力學(xué)異常引起者，經(jīng)及時(shí)除顫易獲復(fù)律成功。急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失常或心室停頓所致的心臟驟停，預(yù)后良好。相反急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預(yù)后往往不良。繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動(dòng)力學(xué)異常的心臟驟停，即時(shí)死亡率高達(dá)5989，心臟復(fù)蘇往往不易成功。即使復(fù)蘇成功，亦難以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)?！拘呐K性猝死的預(yù)防】心臟性猝死的預(yù)防，很關(guān)鍵的一步是識(shí)別出高危人群。鑒于大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生存冠心病患者，減輕心肌缺血、預(yù)防心肌梗死或縮