痰標本采集與結果判讀講課

1、L/O/G/O痰標本的采集及培養(yǎng)結果判讀痰標本的采集及培養(yǎng)結果判讀痰標本的正確采集痰標本的正確采集如何判斷痰標本是否合格如何判斷痰標本是否合格痰培養(yǎng)結果的解讀痰培養(yǎng)結果的解讀痰涂片結果的解讀痰涂片結果的解讀主要內容主要內容腹腔感染腹腔感染 胰腺及胰周感染胰腺及胰周感染 膽道感染膽道感染 .腸道感染腸道感染感染性胸腔積液感染性胸腔積液COPD伴感染伴感染支氣管擴張伴感染支氣管擴張伴感染肺炎肺炎 .血流感染血流感染尿路感染尿路感染皮膚感染皮膚感染傷口感染傷口感染. 直接或間接獲得病原體是確診直接或間接獲得病原體是確診和治療感染性疾病的重要依據和治療感染性疾病的重要依據 從感染病人分離、鑒定病原微生

2、物的流從感染病人分離、鑒定病原微生物的流程圖程圖值得關注的微生物檢測項目值得關注的微生物檢測項目p呼吸道細菌學標本的細胞學篩選和半定量培養(yǎng)方法呼吸道細菌學標本的細胞學篩選和半定量培養(yǎng)方法p呼吸道非典型病原體的呼吸道非典型病原體的檢測檢測方法方法 p非結核分枝桿菌的培養(yǎng)和藥敏試驗非結核分枝桿菌的培養(yǎng)和藥敏試驗 p免疫抑制患者特殊病原體的檢測，如巨細胞病毒，肺孢子免疫抑制患者特殊病原體的檢測，如巨細胞病毒，肺孢子菌菌p抗生素相關腹瀉的病原體（主要是艱難梭菌）的檢測抗生素相關腹瀉的病原體（主要是艱難梭菌）的檢測 p侵襲性真菌的侵襲性真菌的快速快速檢測檢測和藥敏試驗和藥敏試驗細針細針抽吸抽吸肺活檢肺活

3、檢纖支鏡纖支鏡血清學檢查血清學檢查痰痰 液液肺部感染的標本采集肺部感染的標本采集痰痰液液檢檢測測 根據需要對患者的痰液進行需氧菌、根據需要對患者的痰液進行需氧菌、真菌培養(yǎng)、涂片查細菌、真菌、結核桿真菌培養(yǎng)、涂片查細菌、真菌、結核桿菌等，用于呼吸道感染的病因診斷。菌等，用于呼吸道感染的病因診斷。 目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學診斷最目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學診斷最常用方法。常用方法。痰標本送檢指征痰標本送檢指征咳嗽咳痰咳嗽咳痰 咯血咯血呼吸困難呼吸困難發(fā)熱發(fā)熱胸膜性疼痛胸膜性疼痛肺部聞及肺部聞及啰音啰音 外周血白細胞總數外周血白細胞總數增高或降低增高或降低 中性粒細胞比例明中性粒細胞比例明顯增高顯增

4、高 影像學檢查提示肺影像學檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積部有炎性浸潤或胸腔積液液 臨床表現臨床表現 輔助檢查輔助檢查影響痰培養(yǎng)正確性的因素影響痰培養(yǎng)正確性的因素痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)污染：口腔定植菌污染：口腔定植菌痰標本采集后不能及時送檢痰標本采集后不能及時送檢痰培養(yǎng)采樣質量低痰培養(yǎng)采樣質量低痰培養(yǎng)陽性檢出率低痰培養(yǎng)陽性檢出率低 標本量不足標本量不足 藥物對培養(yǎng)的影響藥物對培養(yǎng)的影響痰標本采集的一般原則痰標本采集的一般原則盡量做到在使用抗菌藥物前收集標本盡量做到在使用抗菌藥物前收集標本專用的無菌痰培養(yǎng)杯，避免污染專用的無菌痰培養(yǎng)杯，避免污染痰標本應足量痰標本應足量 1ml收集真正病灶部位的標本，避免周圍

5、共生微生物的污染收集真正病灶部位的標本，避免周圍共生微生物的污染采集過程應有醫(yī)生或護士指導采集過程應有醫(yī)生或護士指導 常規(guī)痰液采集應該以常規(guī)痰液采集應該以清晨清晨為佳，清晨痰量多，同時為佳，清晨痰量多，同時含菌量較大；含菌量較大； 囑患者用清水囑患者用清水漱口漱口3 3次，以清除口腔淺表固有的定植次，以清除口腔淺表固有的定植菌；菌； 指導患者深咳以采集氣管指導患者深咳以采集氣管深部的咳痰深部的咳痰，而不是唾液，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；及鼻咽部的分泌物； 標本置于專用痰培養(yǎng)杯送檢。標本置于專用痰培養(yǎng)杯送檢。痰標本的正確采集（自然咳痰）痰標本的正確采集（自然咳痰） 如患者昏迷或無力咳嗽，先協助

6、患者取合適體位，如患者昏迷或無力咳嗽，先協助患者取合適體位，叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器吸叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培養(yǎng)杯管中段收入痰培養(yǎng)杯 人工氣道人工氣道 保護性毛刷采樣保護性毛刷采樣 支氣管肺泡灌洗液支氣管肺泡灌洗液 胃內采痰法胃內采痰法痰標本的正確采集（特殊取痰）痰標本的正確采集（特殊取痰） 延遲送檢的標本置于延遲送檢的標本置于4保存，保存標本保存，保存標本應該在應該在24小時小時內送檢。內送檢。 采集后的痰標本應該在采集后的痰標本應該在0.5h內送檢，一內送檢，一般不超過般不超過2小時小時；痰標本的送檢時間痰標本的送檢時間如何判斷痰標本是否

7、合格？如何判斷痰標本是否合格？痰涂片的判定痰涂片的判定鱗狀上皮細胞鱗狀上皮細胞白細胞白細胞分類分類2525625510-25254252532510-252251010個個/ /低倍鏡，亦應重新留取低倍鏡，亦應重新留取單位：個單位：個/低倍鏡低倍鏡染色鏡檢：協助確定主要病原菌染色鏡檢：協助確定主要病原菌選擇標本中選擇標本中白白細胞大量聚集之地，觀察多個視野細胞大量聚集之地，觀察多個視野。出現與出現與白白細胞相對應的菌種，或已被細胞相對應的菌種，或已被白白細胞吞噬的細菌，細胞吞噬的細菌，極可能是主要病原菌，細菌種類常只有極可能是主要病原菌，細菌種類常只有1-2種。種。據此線索觀察分離平板相應菌落

8、和觀察相應細菌藥敏試據此線索觀察分離平板相應菌落和觀察相應細菌藥敏試驗結果，以此來代表病原菌資料驗結果，以此來代表病原菌資料鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 抗酸桿菌呈紅色抗酸桿菌呈紅色，常堆積成團，排列無序；，常堆積成團，排列無序；背景及非抗酸性細菌呈蘭色背景及非抗酸性細菌呈蘭色。痰涂片的抗酸染色痰涂片的抗酸染色涂片抗酸染色涂片抗酸染色未查見：未查見：300個不同個不同視野視野未發(fā)現未發(fā)現菌數：菌數：1-8條抗酸桿菌條抗酸桿菌/300個視野個視野+：3-9條抗酸桿菌條抗酸桿菌/100個視野（至少觀察個視野（至少觀察300個視野）個視野）+：1-9條抗酸桿菌條抗酸桿菌/10個視野（至少觀察個視野（至少

9、觀察100個視野）個視野）+：1-9條抗酸桿菌條抗酸桿菌/視野（至少觀察視野（至少觀察50個視野）個視野）+：10條抗酸桿菌條抗酸桿菌/視野（至少觀察視野（至少觀察50個視野）個視野）痰培養(yǎng)結果的解讀痰培養(yǎng)結果的解讀p 判斷有無臨床意義判斷有無臨床意義p 判斷是否為耐藥菌判斷是否為耐藥菌p 治療藥物選擇治療藥物選擇有臨床意義的結果有臨床意義的結果合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長；合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長；合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致，如肺炎合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；3天內多次培養(yǎng)出

10、相同細菌；天內多次培養(yǎng)出相同細菌；如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見典型肺炎鏈球菌、如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，同樣有意義。流感嗜血桿菌等，同樣有意義。無臨床意義的結果無臨床意義的結果痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群；痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長；不符合上述可確診或有意義檢驗結果中的任何一項不符合上述可確診或有意義檢驗結果中的任何一項對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌陽性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌 上呼

11、吸道正常菌群上呼吸道正常菌群Title in here鼻咽部鼻咽部 白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類白喉桿菌等；乳酸桿菌、類白喉桿菌等；口腔口腔 鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。等。 下呼吸道下呼吸道 在機體免疫功能的作用下自始至終在機體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。保持基本無菌狀態(tài)。是感染還是定植？是感染還是定植？ 對于痰培養(yǎng)分離到的細菌是否為可能的感

12、染菌，最簡單和對于痰培養(yǎng)分離到的細菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據就是最直接的證據就是痰涂片痰涂片。 感染菌會導致白細胞大量增加，由于感染早期（細菌感染菌會導致白細胞大量增加，由于感染早期（細菌/真菌）真菌）啟動非特異性免疫因子中，中性粒細胞是最主要的免疫細胞，啟動非特異性免疫因子中，中性粒細胞是最主要的免疫細胞，吞噬和包裹現象是反映細菌與機體免疫系統(tǒng)的相關性的最重要吞噬和包裹現象是反映細菌與機體免疫系統(tǒng)的相關性的最重要的信號，觀察這一現象有助于區(qū)別是感染還是定植。的信號，觀察這一現象有助于區(qū)別是感染還是定植。 痰涂片鏡檢見到大量白細胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌痰涂片鏡檢見到大量白細

13、胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群群; 痰涂片見到的細菌，培養(yǎng)大量生長痰涂片見到的細菌，培養(yǎng)大量生長是感染還是定植？是感染還是定植？ 臨床表現臨床表現判斷是定植菌還是致病菌。判斷是定植菌還是致病菌。 患者的血象，患者的血象，C-反應蛋白，體溫，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染反應蛋白，體溫，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染癥狀。癥狀。 診斷性治療診斷性治療 針對性抗菌藥物之后，臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部針對性抗菌藥物之后，臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標性細菌數減少則為病原菌。位目標性細菌數減少則為病原菌。 僅有數量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。僅有數量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定

14、植菌。藥物敏感試驗藥物敏感試驗p 測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用的方法測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用的方法p 目的目的 p 幫助臨床選擇最合適的抗菌藥物幫助臨床選擇最合適的抗菌藥物p 進行細菌耐藥監(jiān)測：進行細菌耐藥監(jiān)測：細菌耐藥監(jiān)測預警機制細菌耐藥監(jiān)測預警機制p對主要目標細菌耐藥率超過對主要目標細菌耐藥率超過30%30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員p對主要目標細菌耐藥率超過對主要目標細菌耐藥率超過40%40%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員慎重經驗用藥的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員慎重經驗用藥p對主要目標細菌

15、耐藥率超過對主要目標細菌耐藥率超過50%50%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結果選用的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結果選用p對主要目標細菌耐藥率超過對主要目標細菌耐藥率超過75%75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤 細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用MIC50 MIC90以抑制細菌生長為評定結果的標準以抑制細菌生長為評定結果的標準病原菌對同一種藥物的病原菌對同一種藥物的MIC值越小，效果越好；值越小，效果越好；MIC 解讀解讀 最低抑菌濃度（最低抑菌濃

16、度（ minimal inhibitory concentration，MIC）不同種抗菌素之間的不同種抗菌素之間的MIC是沒有可比性的。是沒有可比性的。藥物敏感試驗判斷標準藥物敏感試驗判斷標準p 常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過對常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過對細菌細菌MIC的的5倍倍以上以上p 當某種細菌引起的感染，用某種藥物常用量治療有效當某種細菌引起的感染，用某種藥物常用量治療有效敏感敏感（susceptible，S）藥物敏感試驗判斷標準藥物敏感試驗判斷標準p 藥物對某一細菌的藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血液或體液內可能達到的濃度高于藥物在血液或體液內可能達到的濃度p 該藥無療效

17、該藥無療效耐藥耐藥（resistance，R）藥物敏感試驗判斷標準藥物敏感試驗判斷標準p 常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度一般相當于或略高于對細菌常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度一般相當于或略高于對細菌MICp 當細菌引起的感染僅在應用高劑量抗菌藥物時才有效當細菌引起的感染僅在應用高劑量抗菌藥物時才有效p 細菌處于體內抗菌藥物濃縮部位或體液中時才被抑制細菌處于體內抗菌藥物濃縮部位或體液中時才被抑制p 緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結果的判定錯誤緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結果的判定錯誤中介中介（intermediate，I）細菌耐藥解讀細菌耐藥解讀多重耐藥多重耐藥 3類或以上的抗菌類或以上的

18、抗菌素同時產生耐藥；如素同時產生耐藥；如頭孢菌素、喹諾酮類、頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類等氨基糖苷類等泛耐藥泛耐藥 細菌對本身敏感的細菌對本身敏感的所有抗生素耐藥所有抗生素耐藥 多重耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥鮑曼不動桿菌 指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌廣泛耐藥鮑曼

19、不動桿菌 是指僅對是指僅對12種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素、多黏菌素）敏感的菌株素、多黏菌素）敏感的菌株 全耐藥鮑曼不動桿菌全耐藥鮑曼不動桿菌 是指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包是指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識.中華醫(yī)學雜志 2012,92(2)超廣譜超廣譜-內酰胺酶內酰胺酶（ ESBLs） 是是以滅活窄譜和廣以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗G-陰性桿菌青霉陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的素等抗生素為特征的-內酰胺酶內酰胺酶 對產對產ESBLs細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應視為耐藥，原則上不選用。臨床上也應