冠狀動(dòng)脈夾層-護(hù)理查房

1、冠狀動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 正常的人體動(dòng)脈血管由內(nèi)膜、中膜和外膜3層結(jié)構(gòu)組成。 主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈肌壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁的分層 原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層 繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈夾層夾層指冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜未指冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜未經(jīng)人為干預(yù)，自發(fā)地經(jīng)人為干預(yù)，自發(fā)地發(fā)生撕裂，或內(nèi)膜下發(fā)生撕裂，或內(nèi)膜下血腫形成，又稱原發(fā)血腫形成，又稱原發(fā)性冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂性冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂罕見，但病死率高罕見，但病死率高發(fā)病機(jī)制尚未完全發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，與多種因素相明了，與多種因素相關(guān)關(guān)原發(fā)性原發(fā)性指經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介指經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療入治

2、療( PCI) 過程中過程中明顯的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷明顯的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂并可伴有局部血栓裂并可伴有局部血栓形成形成占大多數(shù)占大多數(shù)與冠狀動(dòng)脈解剖特與冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)和介入操作密切相點(diǎn)和介入操作密切相關(guān)關(guān)繼發(fā)性繼發(fā)性 有文獻(xiàn)報(bào)道1，269% 的原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層病例見于尸檢，冠狀動(dòng)脈造影對其檢出率僅為01% 患者年齡在35 40 歲，且 70%的患者為女性妊娠、圍妊娠、圍生期婦女生期婦女Diagram 2Diagram 2其它其它冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化器械因素器械因素冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈解剖因素解剖因素繼發(fā)性繼發(fā)性冠脈夾層冠脈夾層操作因素操作因素臨床因素臨床因

3、素 可繼發(fā)于心導(dǎo)管術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中、術(shù)后、心外科手術(shù)以及胸部創(chuàng)傷 多見于年齡較大者, 且以男性多見臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 假腔形成 ,繼而壓迫真腔 ,造成管腔狹窄 ,產(chǎn)生不同程度的心肌缺血 依據(jù)累及冠脈的數(shù)量及夾層嚴(yán)重程度不同 ,臨床表現(xiàn)多樣冠狀動(dòng)脈造影 腔內(nèi)可見因內(nèi)膜分離而形成的薄而透亮的線狀影 造影劑充盈假腔，真腔因受壓而變窄，假腔內(nèi)對比劑排空延遲或滯 管腔內(nèi)可見隨血流擺動(dòng)的血管內(nèi)膜撕裂片; 冠狀動(dòng)脈管腔不規(guī)則伴節(jié)段性增寬血管內(nèi)超聲( IVUS) IVUS 可見新月型的組織斑塊及其后的環(huán)形無回聲區(qū)，可明確夾層存在 能夠判斷夾層沿血管縱向和橫向撕裂的范圍、程度以及有無血栓介入

4、治療介入治療藥物治療藥物治療CABG 25床 女 75歲 入院時(shí)間 2015-8-30 主訴：間斷胸痛1月，加重伴背部痛2天 診斷：胸痛原因待查 HBP 患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，伴大汗，與活動(dòng)相關(guān)，自訴每次含服救心丸后可緩解，近2日患者自覺癥狀較前加重，伴后背部，雙肩部疼痛，持續(xù)時(shí)間延長，含服救心丸不能緩解，為求進(jìn)一步診療，遂來我院，門診以ACS收入我科 有高血壓病5年，最高達(dá)19090mmHg,平時(shí)控制在15070mmHg，有血脂異常病史，否認(rèn)糖尿病史，有闌尾切除史，聲帶息肉手術(shù)史，無肝炎結(jié)核等傳染病史，有青霉素過敏史 查T:36.3oC ,P:62次/分,R:16次/分, BP:18

5、0/90mmhg 神志清楚.頸軟.全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)、黃染.全身淺表淋巴結(jié)為及腫大.頸靜脈無怒張.雙肺呼吸音清.未聞及干濕羅音.心率62bpm.律齊.未聞及雜音.腹平軟.未及壓痛及反跳痛.肝脾肋下未及.雙腎區(qū)無扣擊痛.雙下肢不腫 心電圖示竇性心律 超敏肌鈣蛋白 1.231 ng/ml 術(shù)前病原 梅毒陽性 波立維基因提示正常 患者于2015-9-2行SCA 術(shù) 提示LAD近段輕中度狹窄，LCX口部重度狹窄，RCA近段全閉 患者于2015-9-8行PTCA術(shù) 與右冠脈口行球囊擴(kuò)張術(shù)，后見右冠中段及遠(yuǎn)端有夾層后終止手術(shù) 拜阿司匹林 0.1g QD 倍他樂克緩釋片 23.75g QD 洛汀新 10

6、mg QD 依姆多60mg QD 萬爽力 20mg TID 立普妥40mg QDN 合心爽 30mg TID 施慧達(dá)2.5mg QD 海斯威250ml+谷紅20ml 海斯威250ml+貝科能2只+力素2只 護(hù)理問題：疼痛 時(shí)間：2015-9-11 護(hù)理措施： 1. 1.絕對臥床休息,采取舒適的體位，避免劇烈翻身，避免情緒激動(dòng) 2.止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物 3.控制血壓 4.給予低鹽低脂飲食，多食富含纖維素的食物，少量多餐 護(hù)理評價(jià)：2015-9-13疼痛次數(shù)減少，疼痛有所緩解 護(hù)理問題：恐懼、焦慮 時(shí)間：2015-8-30 護(hù)理措施： 1.心理護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 2.向病人解釋，不良情緒會(huì)增加機(jī)體耗氧量，影響血壓、心率變化，不利疾病的控制 3.家屬陪同 護(hù)理評價(jià)：2015-9-14患者恐懼、焦慮心理有所減輕 護(hù)理問題：舒適的改變 時(shí)間：2015-9-2 護(hù)理措施： 1.囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適的體位 2.保持病室的安靜，保持床單位的清潔、整齊 3.做好心理護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān) 護(hù)理評價(jià)：2015-9-14患者生理、心理需求得到基本滿足 護(hù)理問題：猝死 時(shí)間:2015-9-5 護(hù)理措施： 1密切監(jiān)測生命體征，觀察病情變化 2準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及搶救藥品 3重視病人的主訴，做