正確理解和應用兒童肺功能檢測(全文)

1、正確理解和應用兒童肺功能檢測（全文）摘要隨著兒童肺功能檢測技術的廣泛開展，如何正確使用這一工具，更好地服 務于臨床，已成為兒科專業(yè)人員面臨的問題。近年相關學會和機構在培訓 方面做了大量工作，但由于兒童肺功能檢測技術方法與成人有所不同，兒 童肺功能檢測在臨床應用中仍存在很多誤區(qū)和爭議，突出表現(xiàn)在項目的選 擇、檢測的質控和報告的解讀等方面。應進一步提高肺功能檢測和報告解 讀的水平。近年，隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，對診斷技術的需求顯著增加，我國很多兒童 ?？茩C構和綜合醫(yī)院兒科開展了肺功能檢測技術。肺功能檢測專業(yè)性強， 兒童肺功能檢測項目多，一些技術和檢測內容為兒科特有，與成人肺功能 檢測有所不同，但兒科醫(yī)

2、生、肺功能檢測人員的呼吸生理與呼吸力學領域 相關知識普遍不足，技術操作人員培訓不夠，強制性專業(yè)資質考核缺少， 技術人員常由護理專業(yè)轉行而來。以上因素常造成臨床上檢測項目選擇不 當，檢測過程質控不佳，結果描述不準確，結論不恰當甚至錯誤。近年中 華醫(yī)學會呼吸病學分會肺功能學組、全國肺功能聯(lián)盟、中華醫(yī)學會兒科學 分會呼吸學組肺功能協(xié)作組及相關醫(yī)療機構舉辦了大量培訓班，并有現(xiàn)場 示教和考核 1-2 ，取得了很好的效果。但對肺功能測定技術的掌握和 對呼吸生理、病理生理知識的理解是一個長期過程，仍需繼續(xù)努力，進 步提高肺功能檢測和結果報告的水平。1正確理解和選用恰當的檢測方法很多肺功能技術檢測過程要求患兒

3、配合，要針對不同年齡兒童理解配合能力的差別選擇適合的檢測技術和項目。對于6歲以上的學齡兒童，因其理解能力和配合能力已達到用力呼氣肺功能 (maximal expiratory flow volume， MEFV)檢測的要求，故可以選擇這一常規(guī)流量-容積曲線項目: 3-4 。若在此基礎上進行氣道激發(fā)試驗，患兒需首先完成基礎肺功能檢測， 激發(fā)時要求患兒有足夠的用力肺活量(forced vital capacity ， FVC )，能深慢吸入激發(fā)藥物(乙酰甲膽堿或組胺)，每次吸入后均進行MEFV測定，通常6歲以上兒童方可完成整個過程。對因存在呼吸道 癥狀、疑診間質性肺疾病的患兒進行彌散功能(DLCO

4、 )測定時，單次呼吸法要求患兒具備一定肺活量，無明顯氣短、咳嗽或氣流阻塞，能屏氣8 s， 67歲或以上的兒童才能完成。35歲的學齡前兒童中，部 分患兒能完成用力吸氣和呼氣動作，獲得很好的流量-容積曲線，美國胸科學會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS )肺功能指南甚至將這一技術應用擴展到2歲兒童5，在臨床實踐中確有可以完成該項檢測的幼兒患者，但僅為 極少數。一些學齡前兒童，即使技術操作人員耐心指導，甚至配以輔助完 成相關動作的游戲動畫，患兒呼氣爆發(fā)力不足、呼氣過早結束等仍時常發(fā) 生,在進行技術操作及閱讀報告時應注意識別。脈沖震蕩肺功能(impulseoscillation system ，IOS )

5、是21世紀初才發(fā)展起來的新技術，對患兒的配合要求相對低，不需要用力呼吸，僅要求患兒含口器持續(xù)1 min，大部分學齡前兒童（3.5歲以上）能夠完成6 ,對學齡前兒童可以選擇此項技術， 或同時進行MEFV和IOS兩項檢查， 相互補充， 為臨床醫(yī) 生提供更多參考。一些醫(yī)院對嬰幼兒幵展了潮氣呼吸肺功能（tidalbreathing flow volume，TBFV）檢測技術甚至嬰幼兒體描儀檢測。TBFV檢測屬于嬰幼兒肺功能技術范疇7-8 ，不應該用于學齡前兒童。一方 面有更適合學齡前兒童的肺功能技術，如前文所述IOS和MEFV ;另一方面也缺少TBFV在學齡前兒童的正常參考值。因此，臨床醫(yī)師必須了解不

6、 同肺功能檢測技術操作的具體要求和適用人群，準確判斷具體每一患兒的 理解和配合能力，為其選擇恰當的肺功能檢測項目。在肺功能技術操作和 質量控制方面，兒童常用的3項檢測技術中，以常規(guī)肺功能檢測發(fā)生問題頻率最高，這固然與此技術本身對受試者要求高有關（年幼兒童不易 理解和達到其要求），但問題也常來自技術人員對檢測過程的質量控制不夠熟悉， 導致吸氣不足、 用力呼氣延遲、 爆發(fā)力不足、 呼氣過早結 束等2-4 o IOS技術雖然不要求患兒用力呼吸，但要求患兒含口器，不漏氣， 堅持60 s平靜呼吸，獲得至少30 s穩(wěn)定呼吸波信號。測定時需托住下頜及按壓面頰部，以減少口腔空間對脈沖信號的緩沖影響6 o此外，

7、部分患兒不習慣脈沖信號壓力波的沖擊，會反應性地用力呼吸，從而造成信號的波動和偏移。IOS技術檢測的敏感性很高，但特異度相對 不足，尤其是在一些輕度阻塞患兒。TBFV測定要求患兒鎮(zhèn)靜后睡眠狀態(tài) 下呼吸平穩(wěn)，不漏氣，但睡眠狀態(tài)的深與淺可能影響測定結果7 o2正確解讀肺功能檢查報告 臨床醫(yī)生閱讀肺功能報告時應首先判斷肺功能檢測的質控是否達標，然后 才能對肺功能結果進行解析。 對 MEFV 需要判斷是否存在通氣功能障礙以 及障礙的類型和程度。 嚴格意義上講， 流量 -容積曲線上的幾個重要參數中 任何 1 個低于預計值， 如 FVC、 峰流量（ peak expiratory flow ，PEF）、 第

8、 1 秒用力呼氣容積（也稱 1 秒量， FEV1 ）、 1 秒率（ FEV1/FVC ）、呼 出50%肺活量（VC）容積氣體時的流量（FEF50% ）、最大呼氣中段流量（MMEF，亦稱FEF25%75% ），均應考慮可能存在肺通氣功能障礙或 小氣道功能障礙 3， 9，需進一步明確原因。患兒可表現(xiàn)為所有參數降 低或某一個參數或某幾個參數降低 4。其中 PEF 變異較大，但較為敏 感，一直被推薦作為哮喘病情監(jiān)測的工具10 。FEF75% （呼出75%VC 容積氣體時的流量）變異很大，雖然國內指南將其作為判斷小氣道功能障 礙參數之一，但若僅有 FEF75%降低，通常沒有太多臨床意義。關于通氣 功能障

9、礙類型的判斷方面，相當一部分兒童肺功能檢測報告對結果的表述 存在誤區(qū)，例如將單純支氣管哮喘發(fā)作患兒的肺功能檢測結果表述為“混合 型通氣功能障礙”，或“中度阻塞伴輕度限制性通氣功能障礙”等。 根據定義， 阻塞性通氣功能障礙是指由氣道阻塞或狹窄造成的氣體流量下降，即FEV1 下降， FVC 正?；蜉p度降低，如降低，則 FVC 降低程度通常小于 FEV1，故而FEV1/FVC下降；限制性通氣功能障礙是指由肺容積受損引 起的肺容量減少，表現(xiàn)為容量參數的下降，即總肺活量（ TLC）、 VC 或 FVC下降，F(xiàn)EV1正常或輕度下降，F(xiàn)EV1/FVC正常或輕度升高11-12 。 由以上可以看出，阻塞性通氣障

10、礙不是不可以有容量指標的下降；限制性 通氣功能障礙也可能存在流量指標如 FEV1 的下降，尤其是在兒童。兒童 進行 MEFV 測定，對呼氣時間要求低，其 FEV1 與 FVC 較接近，存在限制性通氣功能障礙時，F(xiàn)EV1可下降較多， 下降程度甚至接近 FVC,但其峰流量PEF下降較少。在兒童很少測定TLC，只能依據MEFV結果，再 根據FVC下降情況，結合PEF的改變能更容易判斷是否存在限制。因此， 無論技術檢測人員還是臨床醫(yī)生，對肺通氣功能障礙類型的理解及對結果 的判斷不能僅局限于檢測數據，應具體問題具體分析，并結合臨床。在如 何根據 MEFV 參數變化判斷通氣功能障礙這一問題上， 通常以 F

11、EV1/FVC 下降作為判斷阻塞性通氣功能障礙的標準 3， 11 ，有指南強調 FEV1 的重要性 10， 12，有提議以 FEV1/FVC 判斷是否存在阻塞性通氣障 礙，以 FEV1 判斷阻塞的程度，但這并不適用于所有情況。解讀時如何把 控，要求臨床醫(yī)師必須了解這兩個參數所反映的問題及其局限性。在一些 輕度氣道阻塞患兒， FEV1 降低較少， FVC 或 VC 完全不受影響，故 FEV1/FVC 降低，提示后者在反映單純氣道阻塞時較敏感。在有些哮喘患 兒哮喘發(fā)作時， FEV1 下降， FVC 亦下降，且下降程度接近， FEV1/FVC 可表現(xiàn)正常。在年幼兒童，呼氣時間短， FEV1 常接近

12、FVC， FEV1/FVC 偏高，輕度阻塞時，其水平仍可能在正常范圍。既往選擇 FEV1/FVC 判斷 是否存在氣道阻塞時，通常采用FEV1/FVC實測值（0.80 ），這是多年來兒科醫(yī)師使用的已經比較保守的標準。全球哮喘防治創(chuàng)議（ GINA ） 認為， 正常成人FEV1/FVC >0.750.80， 兒童可達0.850.90 : 10， 13-14 。近年國內成人相關指南推薦以FEV1/FVC%pred >92%為正常3。兒童相關指南也采用了同樣標準。但這一界值作為標準用于兒童 似乎偏低， 在臨床實踐中常發(fā)現(xiàn)有些患兒 FEV1/FVC%pred >92%（正 常）， 但 F

13、EV1/FVC V0.80 （異常）， 占比達 12.6%， 且 FEV1/FVC 實測值為0.80時，對應的FEV1/FVC%pred 為94.3% : 15。如此，在 判斷阻塞性通氣功能障礙時， 采用FEV1/FVC實測值0.80作為參考標準 可能更為恰當和準確。3 關注小氣道功能障礙小氣道功能障礙也是臨床醫(yī)生比較關注的問題16 。依據目前指南，此概念的使用僅限于 FVC、 FEV1、 PEF、 FEV1/FVC 在正常范圍前提下， 出現(xiàn)MMEF、 FEF50%、 FEF75%的下降， 此3項指標中有2項低于LLN（V 65%預計值），方判斷為小氣道功能障礙 3 。若FVC、FEV1、 P

14、EF、 FEV1/FVC 等參數低于正常， 尤其 FEV1/FVC 在正常水平以下， 即 存在通氣功能障礙時， 不應再討論小氣道功能障礙的問題 9， 小氣 道功能參數降低不等同于小氣道功能障礙。判斷小氣道功能障礙的標準采 用相關參數V 65%預計值為界值，已經較低。從另一角度而言，小氣道功能參數很低的情況下，常同時存在FEV1/FVC或PEF的降低， 此時，肺功能正確診斷應該為通氣功能障礙。鑒于以上兩點，再對小氣道功能障礙進行嚴重度分級，并無太多實際意義，相關指南已不再推薦使用。在對 IOS 報告進行解讀時應注意， 雖然其提供參數很多， 但較有臨床意 義的常用參數主要包括總阻抗 （Zrs八 總

15、氣道阻力（R5八 電抗（X5八 電抗 X 曲線下面積（ AX）、R5-R20 以及共振頻率（ Fres）o Zrs、 R5、X5 三個主要參數中， 相關文獻對 X5 參照值的推薦有兩種：一是以實測 值占預計值的百分比表示（在兒童冬120% ）; 一是以實測值表示，即預 計值-0.2 kPa/ （sL） 6 。在患者電抗值很高的情況下， 這兩種方法用實計算所得結論一致， 否則可能出現(xiàn)用百分比方法判斷為阻力升高，測值計算方法判斷則為正常的不同結論。在兒科臨床，對此參數推薦采用實測值占預計值百分比的方法可能更為合理。此外，在 IOS 測定技術中， 所測定的內容是各種阻力， 包括外周氣道阻力和中心氣道

16、阻力， 前 者與“小氣道功能障礙”是不同的概念。4 兒童肺功能檢測應用的其他注意事項 對潮氣呼吸肺功能報告的解讀， 首先供臨床醫(yī)生作為參考的正常值仍然 欠缺。 TBFV 報告的參數亦很多， 其主要參數如達峰時間比、 達峰容積 比不易理解， TBFV 報告亦未提供流量或容積 -時間變化信息 7。 PEF 在用力呼氣肺功能技術中，既可用于判斷質控， 又可作為阻塞指標， 在 TBFV 中則不被重視， 主要在于患兒在呼吸病理生理狀態(tài)下， 測定結果 反映的是代償后的水平，PEF可能降低， 也可能增高。在判斷是否存在小氣道功能障礙上， TBFV 給出了與 MEFV 上 FEF50% 、 FEF25% 75

17、% 對應的參數如 TEF50%、 TEF25%75%， 而且一些患兒的 TBFV曲線 呼氣降段存在明顯的凹陷， 提示小氣道功能受損， 但從具體參數的改變 上， 尚未見有關其界值的研究報道。有文獻認為達峰時間比、達峰容積比可作為小氣道受損的判斷指標， 是否準確尚待探討。有研究提示， 達 峰時間比與通過快速胸腹擠壓法肺功能技術（ rapid thoracoabdominal compression ，RTC）測定獲得的反映外周氣道阻力的參數顯著相關 17。有關兒童支氣管舒張試驗的問題主要集中在以下兩個方面：如何 給予支氣管舒張劑（尤其在年幼兒童）；潮氣呼吸肺功能支氣管舒張試驗 陽性的判斷標準。成人

18、相關指南明確推薦， 選擇定量氣霧劑（加儲霧罐）給予短效支氣管舒張劑，即沙丁胺醇200400 g （每噴100 Mg），或相應劑量特布他林，或異丙托溴銨氣霧劑80160 g （每噴40 g ）3。這一方法適用于年長兒童。國內兒科領域更習慣于采用霧化給藥 的方法， 針對不同年齡兒童， 推薦使用的沙丁胺醇霧化溶液的劑量有所 不同 18。但依據藥物說明書， 目前常用的單包裝的沙丁胺醇霧化溶 液（0.2%，5 mg/2.5 mL ）對學齡前兒童給予半支劑量可能不足。在嬰幼兒通過 TBFV 進行支氣管舒張試驗時， 研究顯示霧化給藥的支氣管舒張 效果優(yōu)于氣霧劑給藥 19。潮氣呼吸肺功能支氣管舒張試驗陽性界值方 面， 國外相關研究