第十二章我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、莫是廣西恭城瑤族自治縣西嶺鄉(xiāng)的一名農(nóng)民，今年8月，她在醫(yī)院檢查出患了乳腺癌，被桂林市一家醫(yī)院收治住院。在醫(yī)院治療了24天，花掉了2.3萬多元“兩萬多元，對一個(gè)農(nóng)村家庭來說是一筆不小的開支。而且，這應(yīng)該還是第一次治療的費(fèi)用，病人接下來還要繼續(xù)做化療等治療”。腫瘤醫(yī)院乳腺癌科醫(yī)生說:“過去在他們醫(yī)院，很多病人因?yàn)闆]有后續(xù)的費(fèi)用，做完第一次治療，后續(xù)治療籌不到錢,都不能按時(shí)完成，延誤了病情”。而現(xiàn)在，莫住院花的費(fèi)用除去起付線的400元以及自費(fèi)的1135元外，剩下部分已經(jīng)按新農(nóng)合的報(bào)銷比例70%給予了報(bào)銷，報(bào)銷金額為1.5萬余元，病人自己支付的錢不到8000元。這樣，省下的錢又可以支撐她的后續(xù)治療。新

2、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度幫助她解決了看病問題。本章主要內(nèi)容本章主要內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展（二）早期農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)和問題（二）早期農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)和問題n特點(diǎn)：農(nóng)村合作醫(yī)療以預(yù)防為主。醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮重要作用；農(nóng)村合作醫(yī)療以農(nóng)民自主集資為主；農(nóng)村合作醫(yī)療形成了低成本、廣覆蓋的農(nóng)村衛(wèi)生保障體制。n問題 缺乏相關(guān)的法律和組織保障；文革時(shí)期急于求成，阻礙了農(nóng)村醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展；衛(wèi)生人員技術(shù)水平較低，農(nóng)合總體績效降低；籌資水平有限，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。合作醫(yī)療提高了合作醫(yī)療的受益面，但保障水平低。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立（一）新型農(nóng)村合

3、作醫(yī)療制度建立的必要性（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立的必要性 1.財(cái)政投入逐年減少，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重 2.衛(wèi)生服務(wù)需求被壓制，衛(wèi)生服務(wù)可及性下降（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生的制度框架（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生的制度框架n新農(nóng)合制度的建立新農(nóng)合制度的建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新型農(nóng)村合作醫(yī)療（new rural cooperative medical systems）（以下簡稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)的制度。其目的是為了解決農(nóng)民的就醫(yī)問題，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4、的原則（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原則1）以家庭為單位自愿參加的原則。2）以政府財(cái)政籌資為主的原則3）保障范圍采取以大病為主，兼顧門診的原則。4）以縣級單位為統(tǒng)籌層次的原則。5）采取了“衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)辦，各部門協(xié)調(diào)配合”的原則。一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織與管理體系特征一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織與管理體系特征（一）政府主導(dǎo)型管理體制 （二）衛(wèi)生部門“一手托兩家”的管理 （三）公眾參與的監(jiān)管體系 （四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療服務(wù)提供方的運(yùn)行體系（五）各部門各盡其責(zé)，協(xié)調(diào)配合的協(xié)作體系 （一）衛(wèi)生部門主管模式（二）社會(huì)保障部門主管模式（三）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理模式三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償模式三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償

5、模式（一）新農(nóng)合試點(diǎn)階段補(bǔ)償模式（一）新農(nóng)合試點(diǎn)階段補(bǔ)償模式 1.單純大病住院補(bǔ)償： 2.住院與門診大病補(bǔ)償： 3.住院和門診統(tǒng)籌模式： 4.住院統(tǒng)籌和門診家庭賬戶：四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)管理方式四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費(fèi)管理方式n門診支付方式改革 1.門診總額預(yù)付 2.門診總額預(yù)算+彈性結(jié)算+超支結(jié)余共擔(dān) 3.門診總額限制 n住院支付方式改革 1.按單病種付費(fèi)：單病種定額付費(fèi)、單病種限額付費(fèi)、單病種定額補(bǔ)償?shù)取?2.按床日付費(fèi) 第三節(jié)第三節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成績、問題與挑戰(zhàn)成績、問題與挑戰(zhàn)一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成績一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成績（一）建立了農(nóng)村醫(yī)療保障制度，推

6、進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療救助制度的發(fā)展（一）建立了農(nóng)村醫(yī)療保障制度，推進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療救助制度的發(fā)展1.新農(nóng)合的實(shí)施建立了一種農(nóng)民醫(yī)療保障制度2.新農(nóng)合制度的建立推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)救助制度的發(fā)展（二）新農(nóng)合制度所取得的成績（二）新農(nóng)合制度所取得的成績 1.參合率穩(wěn)步提高，新農(nóng)合已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋2.中央和地方財(cái)政支持加大，籌資水平和力度不斷增加3.參合農(nóng)民的受益面和受益程度不斷增加4.農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用率提高，有效地緩解了因病致貧問題5.開展門診統(tǒng)籌，促進(jìn)健康水平提高（三）新農(nóng)合帶動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系得到發(fā)展（三）新農(nóng)合帶動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系得到發(fā)展二、新型農(nóng)村合作

7、醫(yī)療存在的問題二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題（一）新農(nóng)合制度的完善還缺乏有效的法律保障（二）新農(nóng)合制度還沒有建立起長效的籌資機(jī)制（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力將成為制約新農(nóng)合發(fā)展的瓶頸（四）新農(nóng)合基金使用率快速提高，新農(nóng)合基金面臨著超支風(fēng)險(xiǎn)（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長過快是新農(nóng)合目前面臨的重要問題（六）隨著新農(nóng)合的發(fā)展，特殊人口的醫(yī)療問題有待于進(jìn)一步完善三、新農(nóng)合的發(fā)展趨勢和走向三、新農(nóng)合的發(fā)展趨勢和走向（一）適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，同步推進(jìn)新農(nóng)合的發(fā)展（二）開展醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲是新農(nóng)合的主要任務(wù)（三）發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司優(yōu)勢，開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)（四）新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次將進(jìn)一步得到提

8、高（五）新農(nóng)合與社會(huì)醫(yī)療保障的接軌問題四、新農(nóng)合制度的運(yùn)行對醫(yī)療保障制度的借鑒四、新農(nóng)合制度的運(yùn)行對醫(yī)療保障制度的借鑒1. 基本醫(yī)療保障制度與貧困救助制度的同步實(shí)施，有利于形成全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制。2. 參保人群、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以及政府四方各行其責(zé)，相互監(jiān)督，相互協(xié)調(diào)，有利于建立完善的現(xiàn)代化的醫(yī)療保障運(yùn)行體系。3. 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)是新農(nóng)合制度得以速度發(fā)展并發(fā)揮作用的重要條件和保證。4. 采取各種方式開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制，保證基金安全是制度得以可持續(xù)發(fā)展的基本條件。5. 新農(nóng)合制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，滿足不同層次的醫(yī)療保障需求，有利于醫(yī)療保障制度的良性發(fā)展。本章小結(jié)本章小

9、結(jié)早期的農(nóng)村醫(yī)療保障制度起源于解放前的農(nóng)村保健藥社和衛(wèi)生合作社，經(jīng)過了60年代的曲折，1978年以后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包制的實(shí)施開始解體。早期的合作醫(yī)療被譽(yù)為“中國模式”。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立，新農(nóng)合以政府財(cái)政籌資為主，以家庭為單位自愿參加，以保障大病為主。大部分縣市由衛(wèi)生部門主管，部分市縣由社會(huì)保障部門主管或商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理。補(bǔ)償方式包括以單純大病住院補(bǔ)償、住院與門診大病補(bǔ)償、住院和門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌和門診家庭賬戶等模式。1.1.我國新農(nóng)合的發(fā)展對農(nóng)民醫(yī)療保障制度建立的意我國新農(nóng)合的發(fā)展對農(nóng)民醫(yī)療保障制度建立的意義和作用。義和作用。2.2.與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新農(nóng)合制度的

10、特點(diǎn)是什么？與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新農(nóng)合制度的特點(diǎn)是什么？21章前案例分析及講解章前案例分析及講解補(bǔ)充補(bǔ)充學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握掌握中國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)中國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)熟悉熟悉中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展與改革歷程中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展與改革歷程了解了解經(jīng)濟(jì)體制改革與醫(yī)療保障制度的關(guān)系經(jīng)濟(jì)體制改革與醫(yī)療保障制度的關(guān)系章前案例章前案例 目目 錄錄一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度的建立一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度的建立n計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度的建立計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度的建立n計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展 1. 勞保醫(yī)療制度的發(fā)展 2. 公費(fèi)醫(yī)療制

11、度的發(fā)展 3. 勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療制度整頓與改革 4. 傳統(tǒng)合作醫(yī)療的興起與發(fā)展二、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保障制度框架和內(nèi)容二、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保障制度框架和內(nèi)容（一）公費(fèi)醫(yī)療制度（一）公費(fèi)醫(yī)療制度公費(fèi)醫(yī)療制度（Government Employee health insurance）是指國家為保障國家工作人員而實(shí)行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)免費(fèi)醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。（二）勞保醫(yī)療制度（二）勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度(Labor Health Insurance)是指為保護(hù)企業(yè)職工的健康，對其因病或非因工負(fù)傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。三、計(jì)劃經(jīng)

12、濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度的作用三、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度的作用勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度從1952-1980年經(jīng)歷了創(chuàng)立、發(fā)展、維持等階段，經(jīng)歷了近三十年的發(fā)展歷程。我國的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度是適應(yīng)建國以后適應(yīng)當(dāng)時(shí)的社會(huì)發(fā)展水平和人民的需要建立起來的，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下對于減輕職工因病傷增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，恢復(fù)和增進(jìn)勞動(dòng)者的身體健康，提高勞動(dòng)者的身體素質(zhì)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用；構(gòu)成了具有中國特色的醫(yī)療福利制度。一、經(jīng)濟(jì)體制改革與醫(yī)療保障制度改革關(guān)系一、經(jīng)濟(jì)體制改革與醫(yī)療保障制度改革關(guān)系（一）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度存在的問題（一）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度存在的問題（二）經(jīng)濟(jì)體制改革對

13、醫(yī)療保障制度的要求（二）經(jīng)濟(jì)體制改革對醫(yī)療保障制度的要求（三）醫(yī)療保障制度對社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和市場經(jīng)濟(jì)體制改革（三）醫(yī)療保障制度對社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和市場經(jīng)濟(jì)體制改革的作用的作用 表表21-1 中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率19931998變化（變化（%）城市（城市（%）53.7342.09-22%農(nóng)村（農(nóng)村（%）12.839.58-25%知識拓展知識拓展1998年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者阿馬蒂亞森（Amartya Sen）提出，發(fā)展是人類在自然歷史演進(jìn)中不斷追求自由而全面發(fā)展的過程，發(fā)展是涉及經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)、價(jià)值觀念等眾多方面的一個(gè)綜合過程，它意味著消除貧困、人身束縛、各種歧視壓迫

14、、缺乏法制權(quán)力和社會(huì)保障的狀況，從而提高人們按照自己的意愿來生活的能力。對于政府和市場的作用，森強(qiáng)調(diào)要以公共行動(dòng)來創(chuàng)造條件，使市場得以良好地發(fā)揮作用：“市場機(jī)制在一定條件下取得了巨大的成功，為了使這種情況發(fā)生，需要有適當(dāng)?shù)墓舱撸ㄉ婕皩W(xué)校教育、醫(yī)療保健等），來提供基本教育、普及初級醫(yī)療設(shè)施?！倍?、我國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)和主要任務(wù)二、我國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)和主要任務(wù)（一）我國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)（一）我國醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)（二）我國醫(yī)療保障制度改革的任務(wù)（二）我國醫(yī)療保障制度改革的任務(wù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)（20092009年）年）n建立健全

15、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。n到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，使所有的社會(huì)成員都能夠享有醫(yī)療保障。n到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國醫(yī)療保障制度改革的任務(wù)我國醫(yī)療保障制度改革的任務(wù)1. 從制度上實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)從制度上實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)。2. 建立多層次的醫(yī)療保障體系建立多層次的醫(yī)療保障體系。3. 在保障基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，不斷提高保障程度和擴(kuò)寬保在保障基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，不斷提高保障程度和擴(kuò)寬保障范圍。障范圍。三、經(jīng)濟(jì)體制改革時(shí)期我國醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的歷程三、經(jīng)濟(jì)體制改革時(shí)期我國醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的歷程（一）探索階段（一）探索階段（1978年年-1998年）年）（二）制度建立階段（二）制度建立階段（1998年年-2007年）年）（三）制度完善階段（三）制度完善階段（2007年年后）后）一、全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀一、全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀（一）全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展目標(biāo)（一）全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展目標(biāo)（二）中國全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展階段（二）中國全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展階段思考題思考題1.從我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期到經(jīng)濟(jì)體制改革時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展歷程中，我國基本醫(yī)療保障